Modern views on the etiopathogenesis of endometriosis: clinical demonstration of problematic issues

Full Text

Введение. Эндометриоз представляет собой хроническое воспалительное заболевание, определяемое как наличие ткани, подобной эндометрию, вне матки. Согласно данным ВОЗ, среди проявлений эндометриоза описываются дисменорея, диспареуния, дисхезия и дизурия, связанные с выраженным в той или иной степени болевым синдромом, в целом выражающиеся в синдроме хронической тазовой боли, а также системным проявлениями в виде повышенной утомляемости, повышенной чувствительность к нормальным раздражителям. Отдельно стоит отметить риск развития бесплодия (от 5 до 50% пациентов [9]) и возможность асимптоматических вариантов течения (от 2 до 11% пациентов [9]).

Экстрагенитальный эндометриоз – относительно редкое явление. По статистике, около 8,9% от всех случаев эндометриоза приходится на экстрагенитальную локализацию. Среди атипичной локализации экстрагенитальных эндометриальных очагов на желудочно-кишечный тракт приходится 32,3%, мочевыводящий тракт вовлечен в процесс в 5,9% случаев, и, таким образом, на остальные локализации приходится 61,8% [3].

 

История изучения и теории этиопатогенеза эндометриоза

Впервые эндометриоз был описан Daniel Shroen в 1690 году [1], в то время как первые попытки описания патогенеза заболевания были предприняты в середине XIX века Karl von Rokitansky, который предложил концепцию развития клеток эндометрия вне полости матки [10]. До настоящего времени было описано множество теорий этиопатогенеза эндометриоза, что связано как с углублением клинических исследований, так и с возникновением новых методов для проведения фундаментальных научных работ в этой области.

Наибольшее распространение получила теория ретроградных менструаций, описанная J.A. Sampson в 1927 году [7]. Однако со временем она дополнялась новыми данными и концепциями. Так, по современным данным ретроградная менструация считается обычным явлением [4], таким образом, более вероятно, что помимо транспорта эндометриальных клеток за пределы полости матки при ретроградной менструации, необходимы подходящие условия для адгезии, инвазии, пролиферации и трансформации эндометриальных клеток в очаги эндометриоза [5]. Некоторые авторы полагают, что в менструальных выделениях, которые транспортировались в брюшную полость, содержатся зародышевые клетки, которые и обеспечивают процесс имплантации [8]. Многие авторы критиковали теорию Sampson по причине того, что она не объясняет возникновение пред- и перименархеального эндометриоза, хотя такие случаи описаны [6], однако на текущий момент это явление объясняется посредством неонатального маточного кровотечения, что не противоречит исходным положениям имплантационной теории [2].

Тем не менее, предложенное выше объединение нескольких теорий условно. До сих пор различные этиопатогенетические теории существуют раздельно. Для удобства возможно деление этиопатогенетических концепций на группы по общности идей (табл. 1). Так, согласно предложенному делению теории этиопатогенеза можно разделить на несколько групп: концепция, объединяющая имплантационную теорию и теорию ятрогенного переноса; группа теорий врожденного эндометриоза; группа теория, связанных с метаплазией и дизонтогенезом тканей; группа комбинированных теорий. В отдельную группу теорий этиопатогенеза можно выделить две противостоящие друг другу концепции: концепция эндометриоза как результата заболевания эндометрия и концепция эндометриоза как эктопии нормальной эндометриальной ткани. К первой группе можно отнести, например, имплантационную теорию, связанную с ретроградными менструациями, в то время как ко второй примыкают теории, связанные с иммунопатологией и аберрантным гистогенезом эндометрий-подобной ткани.

Таблица 1. Сводная таблица основных этиопатогенетических теорий эндометриоза.

Группировка отдельных теорий по ключевой концепции	Краткое описание теорий этиопатогенеза
Имплантационная теория	Эндометриоз может развиваться в связи с механическим перемещением жизнеспособных эндометриальных клеток: имплантационная теория; теория прямого механического переноса; теория лимфо-, гемато- и лимфогематогенной диссеминации; теория неонатальных маточных кровотечений (Sampson, Greenhill, Halban, Brosens and Benagiano).
Метаплазия и дизонтогенез тканей	Эндометриальный эктопический очаг может формироваться в связи с видоизменением или рекрутированием регионарной ткани: теория целомической метаплазии; метаплазия тазового эндометрия; метаплазия под действием гормонов (Ivanoff, Mayer, Novak).
Теория врожденного эндометриоза	Развитие очагов эндометриоза на местах эмбриональных остатков: развитие эндометриоза из ткани остатков Мюллерова либо Вольфова протоков (Cullen, Russel).
Комбинированные теории	Включают в себя различные комбинации ранее сформулированных теорий, например, то, что отдельные виды эндометриоза связаны с различными этиопатогенетическими предпосылками (Similarly, Nisolle and Donnez), или то, что отдельные стволовые клетки могут механически распространяться различными путями, что также сопоставляется с серозной метаплазией и реорганизацией остатков Мюллерова протока (Maruyama, Yoshimura).
Теория заболевания эндометрия*	Группа теорий признает, что формирование эндометриоза возможно из атипичных эндометрий-подобных клеток или в условиях специфического микроокружения формирующегося очага: иммунопатологическая теория, теория рекрутирования стволовых клеток.

Примечание: * – теория заболевания эндометрия в той или иной степени может быть описана в рамках любой теории, так как она обеспечивает инициальные условия патогенеза эндометриоза.
Таким образом, явление эндометриоза достаточно трудно объяснить в рамках одной теории, учитывая различные конституциональные условия их формирования, локализацию потенциального эктопического очага и гистогенетические особенности.

Целью работы является освещение проблем этиопатогенеза эндометриоза в контексте представленного случая экстрагенитального эндометриоза маммарной локализации.

Материалы и методы. Больная 33 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из соска правой молочной железы, усиливающиеся во время менструации. Вышеуказанные симптомы появились через год после родов и наблюдаются в течение 1,5 лет. Выполнена секторальная резекция правой молочной железы. При гистологическом исследовании определяются фрагменты ткани МЖ с полями фиброзной ткани с жировыми включениями, толстостенными сосудами, с наличием желез с выстилкой из однорядного цилиндрического эпителия эндометриоидного типа с прилежащей узкой прослойкой цитогенной стромы, с полями кровоизлияний и отложениями гемосидерина. При ИГХ исследовании, в очаге эндометриоза определяется мембранно-цитоплазматическая реакция экспрессия СK7, р16; ядерная реакция р53 в 90%. В строме экспрессируется виментин. Индекс пролиферации Ki67 – 5%. Реакции с GATA3, GCDFP15, маммоглобином, Сdx2, в очаге эндометриоза отрицательные, при положительном внутреннем контроле ткани неизменной МЖ.

Результаты мсследования. Таким образом, этиопатогенез эндометриоза молочной железы может быть рассмотрен с разных позиций. Так, теория имплантации, теория врожденного эндометриоза и теория серозной метаплазии несостоятельны при объяснения настоящего клинического случая ввиду отсутствия субстрата для реализации этих механизмов. В данном случае, по всей вероятности, встает вопрос васкулярной диссеминации клеток-предшественников потенциального эктопированного эндометриального очага. При этом формирование этого очага возможно в условиях специфического микроокружения, обеспечившего выживание и пролиферацию эндометрий-подобных клеток

Заключение. Дальнейшее изучение механизмов клоногенеза эндометрий-подобных клеток, молекулярно-генетических взаимодействий, связанных с диссеминацией, адгезией, инвазией, выживанием и пролиферацией эктопический очагов обеспечит лучшее понимание фундаментальных основ этиопатогенеза эндометриоза и, в перспективе, позволит расширить клинический инструментарий для оптимизации терапевтической тактики в каждом отдельном случае.

About the authors

Elina Takhirovna Beshirova

Petrovsky Medical University "Petrovsky National Research Center of Surgery"

Email: remol_dobronog@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1102-1133

student

Russian Federation, 119991, Russia, Moscow, l. Abrikosovsky d.2

Maria Alekseyevna Konak

Petrovsky Medical University "Petrovsky National Research Center of Surgery"

Author for correspondence.
Email: remol_dobronog@mail.ru

student

Russian Federation, 119991, Russia, Moscow, l. Abrikosovsky d.2

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.