Severe Foot Injury. Amputation or Reconstruction? Review

Full Text

Введение. Тяжелая травма стопы в настоящее время по данным Американской академии ортопедических хирургов (AAOS) составляют около 3–5% от всех травм, связанных с дорожно-транспортными подразделениями (ДТП). По данным исследования журнала Journal of Trauma and Acute Care Surgery (2020) тяжелые травмы стопы среди пострадавших военнослужащих в зонах конфликтов составляют до 20% всех повреждений конечностей, частота таких травм составляет 50–100 случаев на 10 000. Тяжелая травма стопы характеризуется обширным повреждением мягких тканей и костей, зачастую с их дефектами.  Причиной является высокоэнергетическое повреждение, такое как минно-взрывное, огнестрельное ранение, ДТП, кататравма, рельсовая травма. На сегодняшний день выбор тактики лечения является общей проблемой для военной и гражданской хирургии, так как такая травма часто приводит к инвалидности и сильно влияет на жизнь пациентов, составляет высокую стоимость лечения для системы здравоохранения и влияет на производственную деятельность стран. Не смотря на стремительное развитие и достижения в современной пластической хирургии, ортопедии и микрохирургии - выбор тактики лечения при тяжелой травме стопы между ампутаций и реконструкцией остается актуальной и нерешенной проблемой[1].

Цель работы Оценить современные подходы лечения тяжелых травм стопы и сделать выводы на основе обзора литературы.

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование представляет собой обзор литературы, основанный на анализе научных публикаций, в которых описывался опыт лечения пациентов с травмой заднего, среднего и переднего отделов стопы. Поиск литературы производился в следующих базах данных: PubMed, Web of Science, e-Library, ScienceDirect. Всего было включено 20 подходящих исследований: травма преимущественно переднего(среднего-переднего) отдела, преимущественно заднего (среднего-заднего) отдела стопы, а также 2 темы были определены как сочетанное повреждение всех отделов стопы и голени.

Результаты исследования. Тяжелая травма стопы характеризуется поражением мягких тканей, сосудисто-нервными повреждениями и поражением костей и суставов. В настоящее время нет четких критериев для оценки тяжести повреждения. Различные хирурги используют шкалы оценки тяжести травм конечностей (например, Mangled Extremity Severity Score). Однако по мнению некоторых авторов системы подсчета очков неэффективны для прогнозирования функционального исхода искалеченной нижней конечности и их можно было бы рассматривать только как помощь в принятии решения ампутировать или нет поврежденную нижнюю конечность. Хирурги должны проявлять осторожность при интерпретации баллов тех или иных шкал, их опыт является решающим моментом для принятия окончательного решения [2]. По мнению ряда авторов - принимая решение между ампутацией и спасением, врач должен оценить шесть основных принципов ожидаемых результатов: конечная ожидаемая функция; косметика и хронический отек; боль и отсутствие чувствительности в спасенной конечности; время до завершения лечения; стоимость лечения и эмоциональные факторы [3].

Конечная цель после таких тяжелых травм — попытаться максимально восстановить прежний образ жизни человека с наилучшим возможным исходом, и способность передвигаться настолько независимо, насколько это возможно.

При открытых переломах необходимо выполнить неотложную первичную хирургическую обработку раны и стабилизацию костных отломков в течение 6 часов после травмы. Внешняя фиксация и внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову - хороший альтернативный метод лечения для достижения этой цели [4]

При выборе лечения в пользу ампутации необходимо учитывать существенную предвзятость в этой области. В то время как техника ампутации была выполнена и усовершенствованная за последние 300 лет, реконструктивная хирургия стопы находятся в стадии разработки в течение последних 3 десятилетий.

Абсолютными показаниями для ампутации являются - полный анатомический разрыв заднего большеберцового нерва или размозжение с временем теплой ишемии более 6 часов. Риски ранней ампутации увеличиваются у пациентов у которых были сосудистые заболевания или невропатические проблемы до травмы (например, вследствие диабета). Спасение конечности в первую очередь направлено на то, чтобы пациент мог ходить без боли и носить обувь[2]. Ранняя реконструкция мягких тканей и стабилизация костей необходима для достижения этих целей.  Терапия ран отрицательным давлением (NPWT) снижает частоту осложнений инфекции или остеомиелита при открытых переломах у пациентов с дефектами мягких тканей [5;6;10].  Спасение конечности может быть успешно выполнено даже у пациента с сильно изуродованной ногой. За успешную спасительную операцию с хорошим исходом такие пациенты должны находиться под наблюдением команды опытных ортопедов и пластических хирургов на ранней стадии для достижения наилучшего реконструкции. Авторы Noaman HH, Soroor YO (2019) продемонстрировали эффективность микрохирургических мышечных лоскутов для спасения стопы при обширных дефектах мягких тканей, что представляет собой альтернативу ампутации. Широчайшая мышца спины и лоскут ALT считаются трансплантатом. Выбор лоскута также зависит от случая; Однако, использование лоскута ALT, как правило, является выгодным для закрытия дефекта мягких тканей стопы, так как это обеспечивает тонкое, гибкое покрытие, что является удобным при ношении обуви [7].

В последние годы разработаны много новых техник, методик и средств для реконструкции поврежденных конечностей. Сотрудничество между травматологом-ортопедом, пластическим хирургом и сосудистым хирургом очень важны для достижения хороших результатов в лечении. Однако, чрезмерный энтузиазм в отношении микрососудистой хирургии и др., новые методы могут привести к увеличению смертности и заболеваемости с более длительной госпитализацией и более высокими затратами. Более того, в некоторых случаях спасенная конечность не гарантирует хороший функционал [8]. Ампутация обычно предполагает более короткое пребывание в больнице, меньшее количество хирургических вмешательств, процедур и более быструю общую реабилитацию [5]. Тем не менее, сохранение конечности при его успехе позволяет адекватно восстановить функцию с удовлетворительным косметическим результатом и с гораздо большей удовлетворённостью пациентом результатами лечения.

Заключение. В литературе выбор между ампутацией и реконструкцией при наличии травм стопы зависит от ряда факторов: степени повреждения костей, мягких тканей, сосудов и нервов, а также внешней инфекции. Реконструкция предпочтительна при сохранении целостности тканей и возможности восстановления функции, особенно с использованием современных методов, таких как микрохирургия, 3D-имплантаты и терапия отрицательным давлением [6;9;]. Однако ампутация может быть оправдана в случаях необратимых повреждений или высокого риска хирургического вмешательства, приводя к более быстрому восстановлению и приемлемому качеству жизни с протезированием [5, 10]. Ключевым остается индивидуальный подход, основанный на клинической картине, опыте хирурга и имеющихся ресурсах. Необходимы дальнейшие исследования для разработки более точных систем оценки и оптимизации протоколов лечения [1].

About the authors

Petr Vladimirovich Arbekov

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

Email: virko-viktor@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-1455-1549
SPIN-code: 3695-1613

scientific company operator

Russian Federation, 194044, Saint Petersburg, 6J Akademika Lebedeva Street

Damir Maratovich Мazitov

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

Email: virko-viktor@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-7729-9106
SPIN-code: 7695-7610

scientific company operator

Russian Federation, 194044, Saint Petersburg, 6J Akademika Lebedeva Street

Viktor Andreevich Virko

Военно-медицинская академия

Author for correspondence.
Email: virko-viktor@mail.ru
SPIN-code: 3900-8887

младший научный сотрудник

Russian Federation, г.Санкт-Петербург, 194044, ул. Академика Лебедева д.6

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.