Peculiarities of pregnancy management in Rh-isoimmunisation, assessment of perinatal outcomes after spontaneous delivery and caesarean section
- Authors: Haprova K.O.1, Dalnikovskaya L.A.1, Kapustina M.V.1
-
Affiliations:
- Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Obstetric Physiology Department
- Issue: Vol 14, No 1 (2025): Материалы Всероссийских форумов с международным участием
- Pages: 41-43
- Section: Акушерство и гинекология
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/10557
Cite item
Full Text
Abstract
The problem of diagnosis and treatment of fetal and neonatal haemolytic disease (FHD) caused by Rhesus-isoimmunisation has not lost its relevance to date, despite a well-organised system of immunoprophylaxis, and remains one of the causes of perinatal mortality and disability. Perinatal mortality due to foetal haemolytic disease (FHD) in our country reaches 15-16 ‰.According to the current clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation ‘Rhesus-isoimmunisation. Haemolytic disease of the fetus’ 2024, after intrauterine transfusion of washed red blood cells to the fetus, abdominal delivery is preferable, which avoids additional traumatisation and distress of the fetus during labour. However, modern studies suggest that the choice of the method of delivery should be based on obstetric indications. Objective. To demonstrate the possibility of choosing the method of delivery based on obstetric indications in pregnant women with GBP after multiple VPKs. Materials and Methods. Two clinical examples of the course of pregnancy complicated by Rh-isoimmunisation are presented. Labour histories, anamnesis data, clinical, laboratory and instrumental investigations were analysed. Results. Two observations of Rh-isoimmunisation complicated by GBP were described in the presented clinical cases, which necessitated fourfold MIC in both pregnant women. The method of delivery did not affect the outcome of labour, both children were born in satisfactory condition. Conclusion. Current management of pregnant women with Rh-isoimmunisation tends to intrauterine EMOLT transfusions at a later date in order to reduce perinatal complications associated with prematurity. In addition, compensation of intrauterine anaemia on the eve of delivery makes it possible to choose the method of delivery based on the obstetric situation.
Full Text
Введение. Проблема диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН), обусловленной резус-изоиммунизацией, не теряет своей актуальности до настоящего времени, несмотря на хорошо организованную систему иммунопрофилактики, и остается одной из причин перинатальной смертности и инвалидизации. Перинатальная смертность по причине гемолитической болезни плода (ГБП) в нашей стране достигает 15-16 ‰ [1].
Согласно действующим клиническим рекомендациям МЗ РФ «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» 2024г, после внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов предпочтительно абдоминальное родоразрешение, что позволяет избежать дополнительной травматизации и дистресса плода во время родов. Однако современные исследования свидетельствуют о том, что выбор метода родоразрешения необходимо осуществлять исходя из акушерских показаний [2].
Цель работы продемонстрировать возможность выбора метода родоразрешения по акушерским показаниям у беременных с ГБП после многократных ВПК.
Материалы и методы исследования. Представлено два клинических примера течения беременности, осложнившейся резус-изоиммунизацией. Проведен анализ историй родов, данных анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального исследований.
Результаты исследования. Клинический случай №1
В научно-консультативном отделении (НКО) «МОНИИАГ им. академика Краснопольского В.И.» наблюдалась беременная 26 лет с диагнозом резус-изоиммунизация. Обследование и наблюдение проводилось согласно действующим клиническим рекомендациям.
Из акушерского анамнеза: первые срочные самопроизвольные роды были в 2019 году (родилась живая резус-положительная девочка); в 2020 и 2021 гг. было два самопроизвольных выкидыша в сроке до 12 недель беременности; в 2023 году были преждевременные оперативные роды в 34 недели 5 дней в связи с прогрессированием гемолитической болезни плода (ГБП). Во время беременности были выявлены антиэритроцитарные антитела к D антигену - 1:4096. В сроке 33 недели 2 дня было произведено внутриутробное переливание крови (ВПК) (уровень гемоглобина пуповинной крови составил 89 г/л). Пациентка была родоразрешена абдоминальным путем в плановом порядке в 35 недель гестации. После родов новорожденному однократно проводилась операция заменного переливания крови (ОЗПК). Ни в одну из беременностей иммуноглобулин человека антирезус RhO (D) введен не был.
Данная беременность – пятая, спонтанная, интергенетический интервал составил 6 месяцев. Проведено неинвазивное определение резус-принадлежности плода - положительный. При скрининге антиэритроцитарных антител гелевым методом выявлен высокий титр по RhD антигену – 1:2048 , С антигену – 1:16. Кроме того, был определен подкласс иммуноглобулинов и выявлена высокая концентрация IgG1 и IgG3, что ассоциировано с высоким риском гемолиза. С 20 недель проводился контроль максимальной систолической скорости кровотока (МССК) в средней мозговой артерии (СМА) у плода каждые 1-2 недели. В сроке 26 недель 4 дня, в связи с УЗ-признаками тяжелой анемии у плода (МССК в СМА - 55 см/с, 1,64 МоМ) был проведен первый кордоцентез в данную беременность и подтверждена тяжелая внутриутробная анемия (уровень гемоглобина пуповинной крови составил 67 г/л) в связи с чем было проведено ВПК. Объем переливаемой крови рассчитывался по формуле Bowman. Учитывая подтвержденную анемическую форму ГБП, беременной еще трижды проводилось внутриутробное переливание эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) в сроках гестации 28 недель, в 31 неделю 2 дня и в 33 недели, при этом уровень гемоглобина пуповинной крови составил 93 г/л, 100 г/л и 78 г/л соответственно. В 34 недели 5 дней пациентка была родоразрешена абдоминальным путем в плановом порядке, основным показанием к выбору метода родоразрешения было наличие рубца на матке. Накануне родоразрешения титр антител к D антигену составил - 1: 8192, С антигену – 1:8. Родилась живая недоношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, на первой и пятой минутах, соответственно. При клинико-лабораторном обследовании у новорожденного была выявлена тяжелая анемия (гемоглобин – 88 г/л), билирубин в пуповиной крови в 1 сутки составлял 85,8 мкмоль/л. Показаний к ОЗПК не было, однако проведена гемотрансфузия отмытых эритроцитов, фототерапия, инфузионная терапия с положительным эффектом.
На 11 сутки пациентка с ребенком были выписаны под амбулаторное наблюдение по месту жительства. При плановом осмотре у педиатра в возрасте 1 месяц уровень гемоглобина составил 121 г/л, в настоящий момент ребенок растет и развивается в соответствии с возрастом.
Клинический случай №2
В научно-консультативном отделении (НКО) «МОНИИАГ им. академика Краснопольского В.И.» наблюдалась беременная 26 лет с диагнозом резус-изоиммунизация.
Обследование и наблюдение проводилось согласно действующим клиническим рекомендациям.
Из акушерского анамнеза: в 2019 году были первые срочные оперативные влагалищные роды (вакуум-экстракция плода) в связи с острой гипоксией плода, родилась живая резус-положительная девочка. В раннем неонатальном периоде выявлена желтуха новорожденных, проводилась фототерапия. Иммуноглобулин человека антирезус RhO (D) введен не был.
Данная беременность вторая, спонтанная, интергенетический интервал составил 5 лет. При скрининге антиэритроцитарных антител гелевым методом выявлен высокий титр к D антигену – 1:4096. Отмечена высокая концентрация подклассов IgG1 и IgG3. С 20 недель проводился контроль МССК в СМА у плода каждые 1-2 недели. В связи с прогрессированием гемолитической болезни плода, пациентка была неоднократно госпитализирована в отделение патологии беременности «МОНИИАГ им. академика Краснопольского В.И.»: в 26 недель, в 28 недель, в 29 недель и 32 недели. При кордоцентезе была подтверждена тяжелая внутриутробная анемия у плода, уровень гемоглобина пуповинной крови составил 63 г/л, 82 г/л, 65 г/л и 78 г/л, соответственно. В данную беременность было проведено 4 внутриутробных переливания ЭМОЛТ. Учитываяя срок гестации и подтвержленную анемическую форму ГБП, было запланировано пятое ВПК, однако в 35 недель 1 день беременность осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) после чего спонтанно развилась родовая деятельность. Принимая во внимание срок гестации, предполагаемые массо-ростовые показатели плода, удовлетворительное состояние плода по данным инструментальных методов исследования, было принято решение о ведении родов через естественные родовые пути. Спустя пять часов родовой деятельности родилась живая недоношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов на первой и пятой минутах, соответственно. При клинико-лабораторном обследовании у новорожденной уровень гемоглобина пуповинной крови составил – 162 г/л, билирубин в пуповиной крови в первые сутки - 160 мкмоль/л. Показаний к ОЗПК/гемотрансфузии не было, проведена фототерапия, инфузионная терапия с положительным эффектом.
На 11 сутки пациентка с ребенком были выписаны под амбулаторное наблюдение по месту жительства. Чере месяц после рождения отмечено снижение уровня гемоглобина до 47 г/л, в связи с чем была произведена гемотрансфузия эритроцитарной взвеси, проведен курс эритропоэтина. В настоящее время продолжается наблюдение у врача-гематолога с положительной динамикой.
Заключение. В представленных клинических примерах описано два наблюдения резус-изоиммунизации, осложнившейся ГБП, что потребовало у обеих беременных проведения ВПК четырехкратно. Способ родоразрешения не повлиял на исход родов, оба ребенка родились в удовлетворительном состоянии.
Современная тактика ведения беременных с резус-изоиммунизацией имеет тенденцию к внутриутробным переливаниям ЭМОЛТ в более поздние сроки, с целью снижения перинатальных осложнений, связанных с недоношенностью. Кроме того, компенсация внутриутробной анемии накануне родов, позволяет выбрать способ родоразрешения исходя из акушерской ситуации.
About the authors
Kristina Olegovna Haprova
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Obstetric Physiology Department
Email: KristinaHaprova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1267-3598
SPIN-code: 9979-7085
Clinical Resident
Russian Federation, 22a Pokrovka St., Moscow, 101000Luiza Arturovna Dalnikovskaya
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Obstetric Physiology Department
Email: liza.dalnikovskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5035-6564
PhD, researcher, Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Obstetric physiological departmens
Russian Federation, 22a Pokrovka St., Moscow, 101000Marina Vyacheslavovna Kapustina
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Obstetric Physiology Department
Author for correspondence.
Email: mvkapustina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6244-2136
PhD, Head of the Obstetric Physiological Department of
the GBUZ MO MONIAG
Russian Federation, Moscow, Pokrovka str., 22a, 101000References
- Гемолитическая болезнь плода и новорождённого: диагностика, лечение, профилактика: учебное пособие / Н.Н. Володин [и др.]. — Москва: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2020. — 92 с.
- Donepudi, R. V. et al. Perinatal survival following intrauterine transfusion for red cell alloimmunized pregnancies: systematic review and meta-regression. Am J Obstet Gynecol 230, e1-e2, doi: 10.1016/j.ajog.2023.10.016 (2024).
- Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» – 2024 (05.09.2024) – Утверждены Минздравом РФ.
- А.А. Смирнова , А.Г. Коноплянников , Е.Я. Караганова Многократные внутриутробные переливания крови при резуссенсибилизации и тяжелых формах гемолитической болезни плода [Текст] / А.А. СМИРНОВА , А.Г. КОНОПЛЯННИКОВ , Е.Я. КАРАГАНОВА // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2021. — № 1. — С. 61-68.
- С.В. Хабаров, О.В. Денисова, В.М. Девиченский Роль молекулярно-генетической неинвазивной лабораторной диагностики в профилактике резус-конфликтной беременности [Текст] / С.В. Хабаров, О.В. Денисова, В.М. Девиченский, // Медицинский алфавит . — 2019. — № 3 - 22. — С. 78-83.
Supplementary files
There are no supplementary files to display.
