Risk factors and frequency of postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting in conditions of artificial circulation

Full Text

Введение. Ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Наряду с медикаментозной терапией широко распространен и активно применяется хирургический метод лечения — аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Оценка его отдаленных результатов является предметом многочисленных исследований [2]. Одним из распространённых и ранних осложнений является послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП). На данный момент единого мнения о механизмах развития ПОФП не существует. Поэтому выявление факторов риска, а также оценка встречаемости данной тахиаритмии, позволит точно определиться с методами её коррекции и профилактики.

Цель работы является выявление факторов риска и частоты развития впервые возникшей послеоперационной фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Материалы и методы исследования. В ходе исследования были проанализированы истории болезни 96 пациентов, проходивших стационарное лечение в кардиохирургическом отделении №2 ВОКБ №1 с июля по декабрь 2024 г. Количество мужчин составило 78 пациентов (81,25%), женщин — 18 пациентов (18,75%). В исследование не включались пациенты, имеющие, до оперативного вмешательства, в анамнезе различные формы фибрилляции предсердий.

Аортокоронарное шунтирование проводилось одномоментно с левосторонней (или правосторонней) флебэктомией голени и бедра с подготовкой аутовенозного трансплантата из vena saphena magna. Оперативное вмешательство выполнялось в условиях искусственного кровообращения. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) проводилось по схеме «Аорта-полые вены» с использованием одной венозной канюли. Для защиты миокарда, в качестве кардиоплегии, использовался раствор «Нормакор» или «Кустодиол», среднее перфузионное артериальное давление составляло 70 мм рт.ст., ЦВД — 3-5 мм рт.ст. В ходе операции была выделена левая грудная артерия (ЛГА). При оперативном вмешательстве накладывались следующие анастомозы между: 1. Дистальным концом аутовены и правой коронарной артерией (ПКА); 2. Дистальным концом аутовены и огибающей артерией (ОА); 3. Дистальным концом аутовены и диагональными ветвями; 4. Левой грудной артерией и передней межжелудочковой артерией. Проксимальные концы аутовены были подшиты к аорте. Восстановление и контроль ритма в послеоперационном периоде проводилось с помощью, подшитых к эпикарду правых отделов сердца электродов для временной ЭКС в режиме DDD.

Результаты исследования. 18 пациентам (18,75%) было выполнено двухсосудистое шунтирование, 78 пациентам (81,25%) — трехсосудистое. Под понятием «послеоперационная фибрилляция предсердий» учитывалась впервые возникшая пароксизмальная тахисистолическая форма, ЧСС в среднем 120 уд/мин, появившаяся на 1-9 сутки после АКШ, в среднем в первые двое суток.

В ходе исследования пациенты были разделены на две группы: в первой группе послеоперационная фибрилляция предсердий развилась у 30 пациентов (31,25%), во второй группе, состоящей из 66 пациентов (68,75%), после операции восстановился синусовый ритм. Причем первая группа состояла только из пациентов мужского пола, во второй же группе мужчин — 48 пациентов (72,7%), женщин — 18 пациентов (27,3%). У пациентов с впервые возникшей ПОФП средний возраст составил 65,8±6,97, у второй — 61,7±7,0.

Таблица 1. Сравнительный анализ анамнеза пациентов

Показатель	1 группа (n=30)	2 группа (n=66)
Возраст	65,8±6,97	61,7±7,0
Пол	Мужчины – 100% (n=30)	Женщины – 27,3% (n=18), Мужчины – 72,7% (n=48)
ИМТ	30±2,4	30,7±3,1
Операции в анамнезе	Операции на органах брюшной полости, не сопровождавшиеся гемотрансфузией (аппендэктомия, холецистэктомия)	Операции после травм ОБП, конечностей, переломы, сопровождавшиеся гемотрансфузией
Сахарный диабет 2 типа	40% (n=12) присутствует, 60% (n=18) не выявлен	27,3% (n=18) присутствует, 72,7% (n=48) не выявлен
Гипертоническая болезнь	III ст. Целевой уровень АД 130/90 мм рт.ст.	III ст. Целевой уровень АД 130/90 мм рт.ст.
ОИМ, ОНМК	ОИМ – 40% (n=12) ОИМ+ОНМК – 20% (n=6) Отсутствует – 40% (n=12)	ОИМ – 54,5% (n=36) ОНМК – 9,2% (n=6) Отсутствует – 27,3% (n=18)
ХБП	60% (n=18)	63,6% (n=42)
Данные КАГ	Гемодинамически значимое многососудистое поражение	Гемодинамически значимое многососудистое поражение

В первой группе фибрилляция предсердий развивается у мужчин, старше 62 лет со средним ИМТ 30 кг/м². Также следует отметить, что пациенты этой группы, в отличие от второй, не подвергались на предыдущих операциях гемотрансфузиям. У них чаще выявляется сахарный диабет 2 типа. И необходимо обратить внимание, что ОИМ у некоторых пациентов сопровождался развитием ОНМК по ишемическому типу. 

Время пережатия аорты в первой группе составило: 44,36±13,14 мин, во второй группе – 39,6±4,27 мин; время ИК в первой группе - 65,3±13,1 мин, во второй – 63,2±5,54 мин. Данные результаты показывают, что у пациентов первой группы с фибрилляцией предсердий наблюдается более короткое время пережатия аорты и ИК.

После оперативного лечения у всех пациентов проводилась оценка результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

Таблица 2. Сравнительный анализ лабораторных исследований

Показатель	1 группа (n=30)	2 группа (n=66)
Гемоглобин, (г/л)	122,8±15,12	106,9±10,7
Общий белок, (г/л)	64,0±3,08	64,5±4,5
Лейкоциты, (х109/л)	12,94±5,23	11,5±4,05
Тромбоциты	186,8±29,6	201,1±52,1
СОЭ, (мм/ч)	28,2±12,21	36,9±13,7
Гематокрит, (л/л)	37,88±5,54	33,5±3,84
Мочевина, (ммоль/л)	6,28±0,86	7,76±2,49
Креатинин, (ммоль/л)	122,0±8,57	132,6±33,9
Амилаза, (мг/сл)	27,8±9,83	29,9±13,38
Глюкоза, (ммоль/л)	13,6±4,76	9,56±3,24
АЛАТ, (ммоль/л)	47,2±18,47	34,09±26,9
АСАТ, (ммоль/л)	44,0±13,94	48,8±16,2
Билирубин, (мкм/л)	19,3±6,51	12,2±3,9
Калий, (ммоль/л)	3,82±4,3	4,15±0,17
Натрий, (ммоль/л)	133,0±4,3	137±4,24
Кальций, (ммоль/л)	1,05±0,05	1,12±0,04
МНО	1,18±0,1	1,09±0,07
АЧТВ	37,32±8,12	50,9±18,68
ПВ	13,58±1,2	12,15±0,6
Фибриноген	2,8±0,37	4,57±0,59

Анализируя данные общего анализа, биохимического анализа крови и коагулограммы, взятых у пациентов двух групп, через сутки после операции, можно выявить: у пациентов первой группы реже встречается анемия, более высокий уровень лейкоцитов, низкий уровень тромбоцитов, мочевины, креатинина, амилазы. У них чаще, чем во второй группе выявляется, гипергликемия, гиперкалиемия, гипербилирубинемия, повышение уровня трансаминаз. В коагулограмме выявляется более низкое АЧТВ и уровень фибриногена.

Эти результаты помогают предположить, что в основе развития фибрилляции предсердий может лежать измененный уровень калия, воспалительные изменения и реактивность лейкоцитов, окислительный стресс. Данные коагулограммы помогают предположить развитие тромбоэмболических осложнений при возникновении ФП.

По данным ЭХО-КГ у пациентов первой группы выявлялась сниженная фракция выброса по Simpson (средняя ФВ - 43% в первой группе, 50% во второй группе), дилатация левого предсердия одновременно с гипертрофией левого желудочка.

Заключение. Частота встречаемости ФП составила в данной выборке 31%. Для профилактики данного осложнения необходимо знать основные факторы риска данного заболевания, а именно: мужской пол, сахарный диабет, ожирение, оперативные вмешательства без переливания крови, ОНМК и ОИМ в анамнезе, гиперкалиемия, сниженный уровень АЧТВ и фибриногена. Эти данные помогут выбрать правильную коррекцию не только самой фибрилляции предсердий, но и возможных тромбоэмболических осложнений.

About the authors

Olga Nikolaevna Petrikhina

Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: petrikhina03@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0745-5492
SPIN-code: 9360-4916

5th year student of the Faculty of Medicine

Russian Federation, Russian Federation, 394036, Voronezh, street Studencheskaya, 10

Natalia Eduardovna Minakova

Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko

Email: minakova.okb@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9157-8225
SPIN-code: 4122-4053

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology

Russian Federation, Russian Federation, 394036, Voronezh, street Studencheskaya, 10

Sergey Alekseevich Kovalev

Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko

Email: sakovalev61@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6342-2209
SPIN-code: 4072-5292

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Cardiac Surgery Center, Head of the Department of Specialized Surgical Disciplines

Russian Federation, Russian Federation, 394036, Voronezh, street Studencheskaya, 10

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.