Possibilities of diagnosing osteoporosis in children with severe neuromuscular diseases in palliative status

Full Text

Введение. Паллиативная помощь детям (ППД) представляет собой службу, направленную на улучшение качества жизни ребенка с тяжелыми хроническими заболеваниями, при которых снижен или отсутствует реабилитационный потенциал. Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой симптомокомплекс ненаследственных двигательных нарушений, развившихся в результате повреждения центральной нервной системы в перинатальном периоде, часто сочетающийся с умственной недостаточностью, нарушением слуха, зрения, речи, а также судорогами. Ключевыми признаками принадлежности заболевания к группе ДЦП являются нарушение произвольных движений и невозможность поддерживать нормальный постуральный баланс тела, прогрессирующий характер нарушений и повреждение глобальных моторных функций в период их становления [2].

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема, нарушением структурных и прочностных характеристик костной ткани и, как следствие, увеличением риска развития переломов [6]. Данное состояние особо часто и в тяжелой степени наблюдается у детей с неврологическими заболеваниями такими как ДЦП, эпилепсия, мышечная атрофия Дюшена и другими [4], что ассоциировано с высоким риском патологических переломов, и обращает на себя внимание тот факт, что этот риск увеличивается с возрастанием уровня GMFCS. Переломы у неамбулаторных детей часто случаются без или с минимальной травмой, несмотря на их сниженную физическую активность [5]. По данным ряда исследований, распространённость переломов у детей с ДЦП хоть и весьма варьируется, но является значительной: исследование Bischof и соавт. (2002) – 23%, Leet и соав. (2006) - 12% [8], Presedo и соавт. (2007) – 6% [7], Maruyama и соавт. (2010) – 9,7% [9], Patel и соавт. (2015) – 12,5%.

Цель работы Цель нашей работы - анализ существующих возможностей и формирование оптимальной стратегии   диагностики остеопороза у детей с тяжелыми нейромышечными заболеваниями в паллиативном статусе.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов современных доказательных отечественных и зарубежных научных исследований по проблеме остеопороза у детей с тяжелыми нейромышечными заболеваниями.  На его основании предложен комплексный метод диагностики остеопороза у детей, находящихся на лечении в отделении паллиативной помощи Воронежской детской клинической больницы №2, с учетом реальной практики и возможностей регионального медицинского подразделения.

Результаты исследования. Данные о структуре паллиативной патологии по Воронежской области показывают, что лидирующие места занимают детский церебральный паралич (ДЦП) и поражения головного мозга вследствие перенесенных травм, инсультов, менингоэнцефалитов – 65,2% от общего числа всех паллиативных больных. Пороки развития головного мозга (микроцефалия, гемиатрофия, гидроцефалия, кисты, энцефаломаляция и др.), составляют 10,9%, миодистрофия Дюшена и другие миодистрофии неуточненные – 5,3% от общего числа паллиативной патологии [1]. Таким образом, суммарно более 80% паллиативных пациентов имеют ассоциированные нейромышечные поражения, 3 из 4-х из них – это дети с церебральным параличом. Для детальной характеристики нарушений различных функций у ребенка с ДЦП применяются различные классификационные шкалы, среди которых шкала GMFCS (Gross Motor Function Classification System), которая оценивает способность пациента к самостоятельному передвижению. Она включает пять уровней, где уровень I – это отсутствие ограничений, а уровень V – это полная невозможность самостоятельного передвижения [3].

Можно выделить три основных компонента, составляющих патогенез развития остеопороза у детей с церебральным параличом:

1. Неподвижность – одна из классических характеристик детей с ЦП. В большинстве случаев, когда такие дети находятся в стационаре в течение длительного времени, остеопения неизбежна. У нерастущей кости интенсивность процессов костного поглощения и отложения равны, и осуществляются они остеокластами и остеобластами. Баланс сдвигается в направлении увеличения костеобразования в ответ на нагрузку, которую испытывает кость. В результате, тяжело нагруженные кости сильнее минерализируются, получая адекватную возможность переносить нагрузки без риска «хрупкого» перелома Сниженная мышечная нагрузка на кости ведет к снижению их минерализации [4, 7].
2. Недостаточность питательных веществ – кормление таких детей часто затруднено в связи нарушением глотания, дисфункцией губ и языка, разрушением зубов, а также их частой неконтактностью [7]. Недостаточное поступление кальция ведёт к активации паратиреоид-индуцированной костной резорбции. В исследовании Каладзе Н.Н. и Урсиной Е.О. показано снижение уровня сывороточного кальция с 2,52 ммоль/л в группе GMFCS I-II до 2,13 ммоль/л в группе GMFCS IV-V и неорганического фосфора с 1,57 ммоль/л до 1,14 ммоль/л в соответствующих группах [17].
3. Недостаточность витамина D. Из эффектов витамина D необходимо выделить повышение кишечной абсорбции кальция и фосфора, реабсорбции кальция в почках, повышение активности остеобластов и снижение активности остеокластов [4].

Для подтверждения остеопороза применяется двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (рентгеновская денситометрия). В работе Jasmin S Nurković были обследованы 60 детей с церебральным параличом (ЦП). Рассчитанные показатели Z-score (среднее±SD) составили для поясничного отдела позвоночника -2,5±0,22; шейки правой бедренной кости -2,2±0,21; шейки левой бедренной кости -2,25±0,2; бедренная кость суммарно -2,3±0,23 [16]. Данные результаты соответствуют диапазону изменений от остеопении до остеопороза.

Другие методы диагностики, такие как МРТ, КТ, УЗИ, в настоящее время не верифицированы и не рекомендуются для использования в детской популяции [18].

У больных с нейромышечными заболеваниями есть ряд факторов, приводящих к резкому снижению сывороточного уровня витамина D:

- Сниженное потребление витамина D с пищей в связи с общей недостаточностью питания по описанным выше причинам.

- Сниженная физическая активность приводит к меньшему времени нахождения на улице и воздействию солнечного света, который необходим для синтеза витамина D в организме человека.

Среди указанных факторов развития остеопороза, коррекция уровня витамина D представляется самой простой задачей, ведь существуют доступные препараты в различных лекарственных формах, способные полностью устранить недостаток этого витамина. Большинство исследователей, изучающих влияние витамина D на обменные процессы в организмы, едины во мнении, что целевая концентрация его в сыворотке крови независимо от возраста должна соответствовать уровню более 30 нг/мл [10]. Тем не менее, ряд проведённых исследований среди детей с нейромышечными заболеваниями демонстрирует очень широкую распространённость сниженного уровня этого витамина в организме (Таблица 1).

 

Таблица 1 – Распространённость недостаточности и дефицита витамина D по данным различных исследований.

Исследование	Недостаточность*	Дефицит*
Manohar и Gandaran (Индия, 2017) [7]	61%	32%
Seth и соавт. (Индия, 2016) [11]	не указано	60%
Toopchizadeh (Иран, 2018) [12]	не указано	44,6%
Akpinar (Турция, 2018) [13]	33,6%	26,4%
Le Roy и соавт. (Чили, 2021) [14]	47,8%	30,4%
Галашевская А.А., Борисенко Т.Д. (Беларусь, 2022) [15]	25%	38%

* Уровень сывороточного витамина D для данных категорий различается в разных исследованиях.

На основании анализа сведений о причинах развития и возможностях диагностики остеопороза у детей паллиативного статуса с нейромышечными заболеваниями, для своевременного распознавания этого тяжелого осложнения мы предлагаем использовать оптимальный комплексный метод:

1.Анамнез (сведения о переломах и «псевдопереломах» ребер и лопаток, иначе известные как «зоны ослабления»). 

2.Лабораторные исследования: сывороточного кальция, фосфата, креатинина, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона (ПТГ), 1,25-дигидроксивитамина D (25OHD), а также креатинина, кальция и фосфата в моче.

3.Физикальное обследование, включающее оценку антропометрии и непропорциональности тела, а также других характерных признаков, сколиоз, деформация конечностей, аномалии зубов, дисморфизм лица, оценку способности к самостоятельному передвижению по шкале GMFCS.

4.Денситометрическое исследование. Основными локализациями определения минеральной плотности костей у детей являются поясничный отдел позвоночника (L1 –L4) и все тело без включения головы. Получаемые в процессе обследования значения для детей выражаются в виде Z-критерия с учетом возраста и пола. Разработаны методы корректировки данного критерия с поправкой на рост и костный возраст. Стоит отметить, что доза получаемой ребёнком радиации ниже, чем при проведении боковой рентгенографии позвоночника [18].

Заключение. Остеопороз является осложнением тяжелых нейромышечных заболеваний, приводящий к высокой частоте патологических переломов и усугублению состояния больных. Для диагностики остеопороза у детей с паллиативным статусом наиболее целесообразно использовать комплексное обследование с изучением анамнеза, фискального осмотра с применением шкалы способности к самостоятельному передвижению GMFCS, рентген-денситометрии, биохимических маркеров, включая концентрацию 1,25-дигидроксивитамина D, что позволит оптимизировать терапию крайне тяжелого контингента больных.

About the authors

Pavel Borisovich Zarechnyi

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: p.zarechnyi@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-3098-5223
Russian Federation, 10 Studencheskaya Street, Voronezh, 394036, Voronezh Region

Ludmila Vladimirovna Ulyanova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: lusha8722@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7994-7808

Doctor of Medical Sciences

Russian Federation, 10 Studencheskaya Street, Voronezh, 394036, Voronezh Region

Vera Sergeevna Ledneva

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: pedvgmu@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-8819-3382

Doctor of Medical Sciences

Russian Federation, 10 Studencheskaya Street, Voronezh, 394036, Voronezh Region

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.