Antiplatelet therapy before elective surgery: patient management tactics


Cite item

Full Text

Abstract

Long-term antithrombotic therapy, including the use of antiplatelet agents and anticoagulants, is becoming increasingly common, which requires special attention from doctors of various specialties, as it is key in the treatment of many cardiovascular diseases (acute cerebral circulatory disorders, atrial fibrillation / flutter, unstable angina pectoris, myocardial infarction, angioplasty with stenting, venous thromboembolic complications). Doctors have a dilemma before surgery in patients taking antithrombotic drugs: discontinuation of therapy increases the risk of thrombosis, and its continuation increases the likelihood of hemorrhagic complications, which makes the management of such patients in the perioperative period especially difficult and strategically necessary.

The article provides an overview of published studies, methodological recommendations of the All-Russian Public Organization Federation of Anesthesiologists and Intensive Care Physicians, the Russian Cardiological Community RKO, the classification of modern drugs used for antiplatelet therapy, and the degree of risk of hemorrhagic complications. The article presents modern approaches to the temporary cancellation and resumption of taking anticoagulants and antiplatelet agents. The developed schemes are designed to unify the tactics of patient management before extracardial surgery, reducing the likelihood of hemorrhagic complications while maintaining the desired effect of prescribed antithrombotic therapy.

Full Text

Введение. В нынешних реалиях врачи всех специальностей сталкиваются с ведением пациентов, длительно принимающих антитромбоцитарную терапию и многим из пациентов, принимающих антикоагулянтную / антитромбоцитарную терапию, могут потребоваться хирургических вмешательств. Проблема своевременного выявления больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях остается жизненно значимой, что подчеркивает необходимость разработкиэффективных подходов к диагностике и лечению.

Цель работы. Выявление лучших практик и рекомендаций, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений у пациентов, требующих внесердечного хирургического вмешательства, и принимающих антитромбоцитарную терапию.

Материалы и методы. Анализ отечественных и зарубежных литературных источников из медицинская баз данных PubMed, The Conchrane Library, материалы научных электронных библиотек (Elibrary, Cyberleninka).

Результаты исследования. Рассмотрим основные типы антитромбоцитарных препаратов, которые широко используются в клинической практике для профилактики и лечения тромбообразования. Антикоагулянты – класс фармакологических средств, влияющие на белки, для нарушения процесса преобразования протромбина в тромбин. Делятся на две группы — прямого (ингибируют образование тромбина и фибрина в плазме крови) и непрямого (оказывают действие на синтез протромбина в печени) действия. Антиагреганты — это лекарственные вещества, которые блокируют рецепторы на поверхности тромбоцитов, уменьшая образование тромбоксана и аденозиндифосфата (АДФ).

Все медицинские вмешательства, связанные с рисками кровотечений, можно разделить в зависимости от их шанса на осложнение: высокий риск, средний и низкий [1].

К процедурам низкого риска относятся малоинвазивные вмешательства в дерматовенерологии, стоматологии, офтальмологии и аритмологии (например, установка кардиостимуляторов). В таких случаях отмена антитромбоцитарной терапии не требуется [2]. Процедуры со средним риском включают в себя: лапароскопическая методика, при возникновении осложнений возможен переход к открытому способу (лапаротомии), что повышает шанс кровотечений.  В связи с этим на этапе подготовки необходимо обсуждение рисков с мультидисциплинарной командой[1, 3].

Вмешательства, например операции на органах брюшной или грудной полости, продолжительностью более 45 минут, относятся к категории высокого риска кровотечений. В связи с этим подразумевается необходимость корректировки антитромботической терапии [1, 3].

В таблице 1 представлена классификация инвазивных процедур в зависимости от степени риска геморрагических осложнений (основано на рекомендациях ISTH) [1].                                            

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

Малые стоматологические и дерматологические вмешательства; офтальмологические процедуры;

вскрытие абсцессов и мягких тканей; эндоскопические вмешательства без биопсии

Аблация при суправентрикулярной тахикардии; имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию

Сердечно-сосудистые и торакальные операции; абдоминальная хирургия и хирургия таза; нейрохирургические вмешательства, спинальная/эпидуральная анестезия, люмбальная пункция; биопсия печени/почки; урологические вмешательства, включая дистанционную литотрипсию; обширные хирургические вмешательства (реконструктивная пластическая хирургия, онкологические операции, крупные ортопедические вмешательства), сложные левосторонние аблации (например, изоляция легочных вен); катетеризация полостей сердца через бедренный доступ

Таблица 1. Классификация степени риска при различных хирургических операций (адаптировано из Douketis J.D., 2023)

 

Антитромбоцитарная терапия играет ключевую роль во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями и тех, кто получает двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) включающую в себя комбинацию с ацетилсалицировой кислоты (АСК) и ингибиторов P2Y12-рецепторов [4].

Для пациентов,  проходящих  ДАТ после чрескожного коронарного вмешательства, рекомендовано отсрочить операции до завершения полного курса терапии. Однако, у пациентов с низким / средним риском сокращение продолжительности ДАТ до 1-3 месяцев, после установки современных стентов, не приводит к увеличению частоты тромботических осложнений. Рекомендуется отложить хирургическое вмешательство как минимум на 1 месяц после начала проведения ДАТ [4]. В случаях, если заболевание относится к высокому риску, например, при остром коронарном синдроме, то перед операцией непрерывная ДАТ должна продолжаться не менее 3 месяцев [5].

Для снижения риска кровотечений при приеме клопидогрела, его отмена должна быть осуществлена за 5 дней до хирургического вмешательства, данная схема снижает риск кровотечений на 50 %, при этом шанс тромбоэмболических осложнений не увеличивается [2-3]. После прекращения приема ингибиторов P2Y12-рецепторов, предпочтение отдается монотерапии АСК, хирургическое вмешательство проводится без ее отмены.

У пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений (например, при нейрохирургических вмешательствах / операциях на позвоночнике) рекомендуется прекратить прием АСК за 5 суток до операции. Терапия АСК не влияет на тяжесть течения кровотечений, однако может увеличивать частоту их случаев в послеоперационный период. Низкие дозы АСК (до 100 мг) допустимо сохранять в периоперационном периоде, за исключением нейрохирургических операций и простатэктомии, где требуется полная отмена препарата. К пациентам, которые принимают ДАТ, данная лечебная схема не применима, так как частота кровотечений выше (14,7%), чем у монотерапии АСК (4,1%) [5].

При неотложном хирургическом вмешательстве, возможна деэскалация ДАТ или снижение ее продолжительности [5]. Это осуществимо путем перехода от сильнодействующего ингибитора P2Y12-рецепторов (прасугрел) к менее мощному препарату (например, переход на клопидогрел) [2, 3]. По возможности операцию необходимо проводить без отмены АСК, однако, при высоком риске кровотечения прием может быть прекращен.

Многие годы антагонисты витамина К (АВК) были единственные пероральными антикоагулянтами применяемые в лечебной деятельности. В настоящее время вместо них, во многих случаях, используются новые оральные антикоагулянты (НОАК) прямого действия, несмотря на преимущества препаратов нового поколения, применение АВК остается единственным рекомендованным методом антикоагулянтной терапии для пациентов с механическими клапанами сердца [6, 7]. В Российской Федерации в данной группе препаратов доминирующее положение занимает варфарин. Особое значение при приеме данной терапии имеет строгий мониторинг показателей МНО [7]. При малых хирургических вмешательствах отмена варфарина не требуется [2]. Механические аортальные клапаны современного поколения имеют низкую частоту тромбоэмболических осложнений [5]. При крупных вмешательствах рекомендована отмена АВК за 5 дней, затем возобновление антикоагулянтной терапии в течении 24 часов после вмешательства [6]. При МНО ≤ 1,5 рекомендовано назначение терапии «моста» (нефракционированного гепарина – НФГ) [2]. Помимо НФГ также широко применимо подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в связи с пониженной частотой тромбоцитопенического осложнения [5]. При низком риске кровотечений, может быть выполнено пациентам с ФП хирургическое вмешательство без отмены АВК [3].

Применение мостовой терапии рекомендуется при оперативных вмешательствах у пациентов с высоким тромботическим риском (по шкале CHA2DS2-VASc > 4 баллов, повторные случаи венозной тромбоэмболии менее 3 месяцев, протезированне клапаны сердца). Стандартный протокол предполагает прекращение приема варфарина за 5 суток до процедуры с последующим переходом на низкомолекулярные/нефракционированные гепарины (НМГ/НФГ) за 48 часов до операции. Обязательным условием является контроль международного нормализованного отношения (МНО) в день проведения хирургического вмешательства. [2, 3].

В будущем, НОАК смогут полностью заменить терапию АВК у пациентов с ФП и венозными тромбоэмболиями [3]. Их преимущество обусловлено более надежной фармакокинетикой и фармакодинамикой, отсутствием необходимости в регулярных лабораторных исследованиях. В РФ используется в настоящее время три препарата: дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан (ингибиторы Ха фактора).

Согласно исследованию PAUSE у пациентов, с не нарушенной функцией почек и низким уровнем геморрагических осложнений, прекращение приема НОАК следует проводить за день до планового вмешательства.  При высоком риске кровотечения отмена за 2 дня [8].

Мост-терапия, как правило, не назначается. Однако, при высоком риске тромбоэмболических осложнений (в течении последних 3 месяцев было зафиксировано тромбоэмболическое событие (венозная тромбоэмболия, инсульт, системная эмболия), либо перенесенная тромбоэмболия при прошлом прерывании НОАК) возможно применение мост-терапии [2].

Тромбопрофилактика с использованием НМГ в послеоперационном периоде рекомендована при невозможности быстрого возобновления НОАК у пациентов [5].

Процедуры стоматологического профиля имеют, в большинстве случаев, низкий риск кровотечения в условиях достижения адекватного гемостаза. В связи с этим стоматологические процедуры можно выполнять без отмены НОАК, с применением местного гемостаза.

Сроки возобновления приема НОАК различаются в зависимости от риска геморрагических осложнений [2-6]. При низком риске с достижением адекватного гемостатического эффекта возобновление возможно через 8 часов. При высоком риске (шанс кровотечения превышает возможность венозного тромбоэмболического осложнения), начало приема препаратов следует отложить на 3 суток [2-3]. При этом рекомендуется проводить послеоперационную тромбопрофилактику с гепарином, до начала приема НОАК [8].

Если у пациента на фоне приема антитромбоцитарных препаратов возникло угрожающее жизни состояние в периоперационном периоде, рекомендуется переливание тромбоцитарной массы [7, 8].

Заключение. При выборе различных схем антитромботической терапии  необходимо учитывать как клинические, так и периоперационные факторы. Важную роль в ведении таких пациентов играют междисциплинарные взаимодействия. Индивидуальный подход к выбору оптимальной стратегии периоперационной антитромботической терапии имеет ключевое значение, особенно для коморбидных пациентов с высоким риском ишемических заболеваний и повышенной вероятностью кровотечений, обуславливаемой полипрагмазией и хроническими состояниями, связанными с геморрагическими рисками.

×

About the authors

Nikita Valeryevich Khryakov

Donetsk state medical university named after M. Gorky

Email: nktkhrkv@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-2037-3623

Student

Russian Federation, 283003, Donetsk People's Republic, 283003. Donetsk, Donetsk, Ilyicha ave., 16

Elena Victorovna Shchukina

Donetsk state medical university named after M. Gorky

Author for correspondence.
Email: schukina.elena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9022-6155

Doctor of Medicine, Associate Professor, Head of the Department of Internal Diseases No. 1

Russian Federation, 283003, Donetsk People's Republic, 283003. Donetsk, Donetsk, Ilyicha ave., 16

References

  1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline [published correction appears in Chest. 2023 Jul;164(1):267. doi: 10.1016/j.chest.2023.05.019]. Chest. 2022;162(5):e207-e243.
  2. Джиоева О.Н. Периоперационное ведение пациентов, получающих антитромботическую терапию, в схемах и алгоритмах. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии / Рогожкина Е.А., Драпкина О.М. 2022;18(6):717-726.
  3. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Афончиков В.С. [и др.] // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;3:7-26
  4. Chagas G. Effectiveness and Safety of Single Antiplatelet Therapy with P2Y12 Inhibitor Monotherapy versus Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. // Chagas G, Chagas R, Rangel A. - Inplasy protocol 202270097 [cited 2022 Nov 02].
  5. Рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях 2023 / А. Н. Сумин, Д. В. Дупляков, Ф. И. Белялов [и др.] // Российский кардиологический журнал. – 2023. – Т. 28, № 8. – С. 136-208.
  6. Moster M. Perioperative guidelines on antiplatelet and anticoagulant agents / Moster M., Bolliger D. // 2022 update. Curr Anesthesiol Rep. 2022; 12: 286–96
  7. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in atrial fibrillation patients with bioprosthetic valves. / Andrade JG, Meseguer E, Didier R, Dussault C [et al.] // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018:1-6.
  8. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469-1478.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies