Transition to the usage of direct oral anticoagulants in modern medical practice


Cite item

Full Text

Abstract

Using of warfarin is an affordable and effective method for the treatment and prevention of thrombotic diseases and conditions. However, due to the fact that warfarin therapy requires additional administration of heparin in the first 4-5 days, careful monitoring of the hemostasis system and the appointment of a special diet, there are certain risks affecting treatment. The new generation of oral anticoagulants avoids the possible complications that arise when choosing warfarin, has a better pharmacological effect, but is a less affordable treatment option. In the course of our study, the advantages and disadvantages of using new oral anticoagulants in thrombotic conditions were studied. Despite the effectiveness and rate of action of new oral anticoagulants, their administration in some conditions has more undesirable effects than warfarin therapy: the appointment of rivaroxaban in antiphospholipid syndrome leads to an increase in the frequency of bleeding, and the use of dabigatran in patients with mechanical heart valves leads to an increase in the frequency of both thromboembolic and hemorrhagic complications. At the same time, dabigatran in isolation showed greater efficacy than warfarin in lower doses. Also, positive effects were observed in people with impaired renal function when using new oral anticoagulants, compared with warfarin therapy. Currently, it is not possible to completely abandon the use of warfarin, but new oral coagulants have significant prospects for widespread use in modern medical practice.

Full Text

Введение. Применение антикоагулянтов, начиная с середины 30-х годов XX века, значительно изменило тактику ведения пациентов, имеющих тромботические состояния. Подходы к антикоагулянтной терапии стремительно развивались, однако, многие годы гепарин и антагонисты витамина K являлись единственными доступными вариантами лечения [1]. Требуемая осторожность в назначении антагонистов витамина К и гепарина обусловлена их действием на несколько звеньев коагуляции. Открытие низкомолекулярных гепаринов и разработка фондапаринукса, который ингибирует только Xa фактор свертывания [2], позволило повысить безопасность и эффективность применения антикоагулянтов [1, 2]. Попытки создать оральные антикоагулянты прямого действия долгое время не были успешны и первым прямым оральным коагулянтом, поступившим в продажу, являлся ксимелагатран. При его использовании более 35 дней наблюдалось повышение АЛТ (у 7,9% пациентов значения в 3 раза превышали верхнюю границу нормы) и общего билирубина (у 0,5% пациентов значения в 2 раза превышали верхнюю границу нормы), а после отмены препарата – сохранялся риск тяжелого поражения печени, имеющий возможный аутоиммунный механизм, что требовало отмены ксимелагатрана [3]. Появление во врачебном арсенале новых оральных антикоагулянтов, таких как дабигатран – ингибирующего тромбин, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан – влияющих на Xa фактор свертывания, позволило избегать нежелательных эффектов варфарина [1]. Однако, новые оральные антикоагулянты оставляют вопросы о выборе конкретного препарата, и имеют большую стоимость, что не позволяет отказаться от использования варфарина в современной практике [4].

Цель работы. Изучить преимущества и недостатки применения новых оральных антикоагулянтов при тромботических заболеваниях и состояниях в современной врачебной практике.

Материалы и методы исследования. Анализ научных литературных источников зарубежных авторов с использованием поисковой системы «PubMed». Применены библиографический, библиосемантический и информационно-аналитический методы.

Результаты исследования. Новые оральные антикоагулянты являются безопасной альтернативой антагонистов витамина K для пациентов с фибрилляцией предсердий и венозной тромбоэмболией [2, 4]. У пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) применение ривароксабана показало большее число осложнений, чем применение варфарина [5]. У больных, имеющих волчаночный антикоагулянт в плазме, антитела к кардиолипину и антитела к b2-гликопротеину в плазме одного изотипа (тройной положительный результат) тромбоэмболические осложнения возникли в 12% случаев, в то время как у пациентов, получающих варфарин, тромбоэмболических осложнений не наблюдалось. Частота кровотечений в группе, получающей ривароксабан, составила 19%, против 3% в группе, получающей варфарин [5].

Другие сравнения использования оральных антикоагулянтов при АФС также показали большую частоту осложнений при применении ривароксабана, однако, увеличение риска повторного тромбоза не оказалось статистически значимым [6]. Предположительные влияния антагонистов витамина K на ускорение кальцификации сосудов и клапанов, оказались сходными в группах, получающих маркумар и в группах, получающих ривароксабан, что исключает их существенное влияние на кальцификацию коронарных артерий и клапанного аппарата [4].

Применение дабигатрана у пациентов с механическими клапанами сердца показало необходимость коррекции дозы или отмену препарата в 32% случаев, в связи с развившимися тромбоэмболическими и геморрагическими осложнениями, что говорит о нежелательном назначение дабигатрана у больных с протезированием механических клапанов [7].

В исследовании RE-DUAL PCI, включившем 2,725 пациентов с фибрилляцией предсердий (993 из них имели сахарный диабет 2 типа), длительность наблюдения за пациентами составила 13 месяцев – двойная терапия дабигатраном (дабигатран 110 мг или 150 мг дважды в день и клопидогрел или тикагрелор) показала большую эффективность после проведения чрескожного коронарного вмешательства в сравнении с тройной терапией варфарином (варфарин, клопидогрел или тикагрелор и аспирин) [8].

Установлено преимущество при использовании новых оральных антикоагулянтов у пациентов с нарушением функции почек, что ранее вызывало опасения, связанные с особенностью их выведения. У пациентов с фибрилляцией предсердий и клиренсом креатинина от 25 до 30 мл/мин апиксабан вызывал меньше кровотечений, чем варфарин [9]. Аналогичные результаты наблюдались и при применении ривароксабана, дабигатрана и эдоксабана при сохранении рекомендованных доз [10].

Заключение. Несмотря на безопасность, эффективность и удобство использования новых оральных антикоагулянтов, на данный момент не является возможным отказаться от применения антагонистов витамина K (варфарина) во врачебной практике. Использование варфарина является более доступным, проверенным и, в некоторых случаях, имеет меньшее число осложнений. Назначение ривароксабана, дабигатрана, апиксабана и эдоксабана проявляет особый потенциал в лечении пациентов с ухудшением функции почек, что, в совокупности с общим эффектом назначения новых оральных антикоагулянтов, является перспективой современной врачебной практики.

×

About the authors

K. S. Polekhina

Donetsk State Medical University named after M. Gorky

Author for correspondence.
Email: Polehina.karina@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-9666-7501
SPIN-code: 0000-0000

Student

Russian Federation, 283003, Doneckaia Narodnaia Respublika, g.o. Doneck, g. Doneck, pr-kt Ilicha, d.16

E. V. Schukina

Donetsk State Medical University named after M. Gorky

Email: schukina.elena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9022-6155

Doctor of Medicine, Head of the Department of internal diseases No. 1

Russian Federation, 283003, Doneckaia Narodnaia Respublika, g.o. Doneck, g. Doneck, pr-kt Ilicha, d.16

References

  1. Fredenburgh JC, Weitz JI. New anticoagulants: Moving beyond the direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost. 2021;19(1):20-29. doi: 10.1111/jth.15126
  2. Heestermans M, Poenou G, Hamzeh-Cognasse H, Cognasse F, Bertoletti L. Anticoagulants: A Short History, Their Mechanism of Action, Pharmacology, and Indications. Cells. 2022;11(20):3214. Published 2022 Oct 13. doi: 10.3390/cells11203214
  3. Keisu M, Andersson TB. Drug-induced liver injury in humans: the case of ximelagatran. Handb Exp Pharmacol. 2010;(196):407-418. doi: 10.1007/978-3-642-00663-0_13
  4. Stöhr R, Reinartz S, Dirrichs T, Witte K, Schuh A, Brandenburg V. Rivaroxaban versus vitamin K antagonist treatment on the progression of coronary calcification: the IRIVASC-trial. Sci Rep. 2024;14(1):17605. Published 2024 Jul 30. doi: 10.1038/s41598-024-67657-8
  5. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018;132(13):1365-1371. doi: 10.1182/blood-2018-04-848333
  6. Ordi-Ros J, Sáez-Comet L, Pérez-Conesa M, et al. Rivaroxaban Versus Vitamin K Antagonist in Antiphospholipid Syndrome: A Randomized Noninferiority Trial. Ann Intern Med. 2019;171(10):685-694. doi: 10.7326/M19-0291
  7. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013;369(13):1206-1214. doi: 10.1056/NEJMoa1300615
  8. Maeng M, Steg PG, Bhatt DL, et al. Dabigatran Dual Therapy Versus Warfarin Triple Therapy Post-PCI in Patients With Atrial Fibrillation and Diabetes. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(23):2346-2355. doi: 10.1016/j.jcin.2019.07.059
  9. Stanifer JW, Pokorney SD, Chertow GM, et al. Apixaban Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney Disease. Circulation. 2020;141(17):1384-1392. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044059
  10. Harrington J, Carnicelli AP, Hua K, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Kidney Function: Patient-Level Network Meta-Analyses From COMBINE AF. Circulation. 2023;147(23):1748-1757. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062752

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies