Features of the diagnosis of volumetric formations of the mediastinum on the example of the detection of an asymptomatic cyst of the anterior mediastinum in a 9-year-old child

Full Text

Введение. Объемные образования средостения представляют собой гетерогенную группу новообразований, которые относятся к редко встречающимся заболеваниям. В большинстве случаев они никак клинически не проявляются и вследствие этого выявляются случайным образом при обращении по другим причинам. К представителям этой группы относят кисты и кистоподобные образования средостения, доброкачественные и злокачественные опухоли (тимомы, опухоли нейрогенного происхождения и лимфомы). Также могут встречаться тератомы, липомы, саркомы, а также метастазы злокачественных опухолей. Кроме того, надо дифференцировать объемные образования средостения от увеличенных лимфоузлов, возникающих при таких заболеваниях, как саркоидоз, туберкулез легких.

Как уже было отмечено выше, зачастую эти образования не дают никаких клинических проявлений. Если же у пациента возникают клинические проявления то более чем в половине случаев они бывают обусловлены непосредственно локализацией и размерами новообразования и гораздо меньше зависят от происхождения и гистологического состава. Так, при больших размерах новообразования, как следствие возникает сдавление окружающих тканей с развитием осложнения известного под названием «синдром медиастинальной компрессии», который непосредственно проявляется компрессией дыхательных путей, синдромом верхней полой вены, а также  сдавлением пищевода, возвратного нерва и сердца.

Клинические проявления характеризуются появлением кашля, одышки, сердцебиения, дисфагией, дисфонией, цианозом кожи лица и шеи, расширением и напряжением вен шеи, возможна компрессия и дислокация сердца.  Грозным осложением кист средостения являются прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость [1].

Наиболее часто среди объемных образований средостения встречаются кисты средостения. По происхождению они бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований - целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые) и менингеальные.

Дермоидные кисты встречаются наиболее часто из всей медиастинальной патологии. Частота их встречаемости составляет от 14 до 18,5%. Эти кисты относятся к врожденным и могут содержать все три эмбриональных слоя, так как такие образования возникают в процессе нарушения эмбриогенеза в местах соединения развивающихся участков эмбриона, помимо этого их аномалия вызвана миграцией эктодермального слоя через линии слияния кожи.

Эти кисты в большинстве случаев являются доброкачественными. Однако примерно 1% дермоидных кист подвергаются злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак и базалиому.

Дермоидные кисты наиболее часто встречаются в передне-верхнем отделе средостения. По строению имеют плотную капсулу снаружи, внутри них находится густое кашицеобразное содержимое, в котором можно обнаружить кожные дериваты (волосы, чешуйки эпителия, сальные железы). В размерах такие образования могут достигать 15-25 см. Нередко в стенках кист могут обнаруживаться известковые или хрящевые включения [2].

Спектр методов исследования, используемых для диагностики кист средостения достаточно широк и включает в себя такие методы визуализации, как рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, УЗИ органов средостения или вилочковой железы, компьютерная и магнито-резонансная томография, а также бронхоскопия и брохография. Наиболее точным методом визуализации данной патологии является КТ/МСКТ органов грудной клетки. Данная методика позволяет наиболее точно провести топическую диагностику, оценить состояние соседних органов, наличие или отсутствие их взаимодействия (компрессия, прорастание тканей новообразования) с объемным образованием. Стоит учитывать, что дермоидные кисты могут демонстрировать неспецифические визуализационные признаки, такие как хорошо отграниченная неоднородная масса на компьютерной томографии, что может ввести в заблуждение рентгенологов.

Также некоторые авторы отмечают, что МРТ может являться информативным методом для оценки образований средостения. Так, Jong Hee Kim et al в описании клинического случая отметили, что в ретроспективе МРТ была наиболее предпочтительным визуальным тестом для оценки дермоидной кисты в их случае [3]. Данный метод исследования позволяет дифференцировать кистозные компоненты от солидных поражений, оценивать инвазию соседних структур и характеризовать внутренние компоненты, такие как кровоизлияние или жир [4]. Кроме того, эти кисты могут показывать ограниченную диффузию на диффузионно-взвешенной визуализации.

Однако зачастую первичным методом диагностики выступает обзорная рентгенография грудной клетки или УЗИ органов средостения. Сонография является предпочтительной в случае подозрения на новообразование переднего средостения, в частности опухоли вилочковой железы. Кроме того, эхокардиография позволяет обнаружить кисты перикарда.

Полипозиционная ренгтеноскопия и рентгенография органов грудной клетки позволяет позиционировать обнаруженное новообразование, диагностировать смещение соседних органов. Однако по информативности, конечно, проигрывает компьютерной томографии, которая не имеет «слепых» зон по сравнению с рентгенологическим исследованием. При подозрении на наличие связи между новообразованием и бронхолегочной системой, проводится бронхоскопия и бронхография.

Цель работы. Проанализировать литературные данные об объёмных новообразованиях средостения, изучить современные методы диагностики кист средостения на примере клинического случая выявления данной патологии у ребенка 9 лет.

Материалы и методы. Представлен клинический случай обследования ребенка 9 лет, при помощи методов УЗИ и КТ.

Результаты исследования. В нашей работе мы хотели представить клинический случай случайного обнаружения объемного образования средостения у ребенка 9 лет. Родители первично обратились к хирургу с жалобами на неравномерное увеличение молочных желез. Пациентке было назначено дообследование, в том числе УЗИ вилочковой железы. При сонографическом обследовании на границе нижних отделов шеи и верхних отделов переднего средостения, в проекции яремной вырезки лоцировалось гипоэхогенное округлое образование 23*20,6*12 мм, лежащее на перешейке вилочковой железы, компремируя паренхиму перешейка тимуса, без прорастания в капсулу тимуса, с ровными четкими контурами, с неоднородной солидной структурой, гиперэхогенным включением в центральной части , без акустических теней, аваскулярное при ЦДК. Образование было трактовано как киста переднего средостения. Для уточнения диагноза пациентке была проведена компьютерная томография грудной клетки при которой по передне-верхней поверхности вилочковой железы определялось образование округлой формы, с четкими, ровными контурами, размером 18х15х21мм, плотностью до 20HU, не накапливающее контраста. Внутригрудные и аксиллярные лимфатические узлы не увеличены. Таким образом, КТ подтвердила наличие объемного образования, трактованного, как доброкачественное образование вилочковой железы. Далее пациентка в течение трех лет наблюдалась в РДКБ, повторно проводилась КТ органов грудной клетки и УЗИ средостения. При осмотре в динамике через три года отмечено увеличение образования в размерах до 36,8*17,8*26,2 мм, после чего было принято решение госпитализировать пациентку в отделение торакальной хирургии для оперативного лечения. Гистологически объемное образование представляло из себя дермоидную кисту. На контрольном УЗИ средостения, проведенном через полгода после оперативного лечения, признаков объемного роста выявлено не было.

Заключение. Таким образом, на нашем клиническом примере мы увидели, что кисты средостения небольших размеров могут быть клинически бессимтомными и обнаруживаться случайно при обращении пациента в связи с другими жалобами. Чаще всего для визуализации используются такие методы, как ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Кроме того, перспективным методом диагностики является МРТ. Кисты средостения обычно выглядят как овальная или округлая масса не накапливающая контраст с неоднородной плотностью/интенсивностью сигнала на КТ/МРТ.  Внимательность оператора проводящего первичное исследование такого пациента, а также применение комплексного обследования, помогает точно верифицировать эту патологию и разработать тактику его ведения и лечения.

About the authors

Vitalii Maximovich Ikonnikov

Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko

Email: V.italikikonniko.v@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-6481-4917

Student 

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studencheskaya, 10

Ainur Kylyshbekovna Bulavina

Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko

Email: anya-bulavina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-3213-5653

Student

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studencheskaya, 10

Natalya Vladimirovna Ishchenko

Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko

Email: mini143@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1806-0306

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Instrumental Diagnostics

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studencheskaya, 10

Natalia Konstantinovna Vinogradova

Detsky Doctor LLC, Voronezh, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: nico190207@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-6664-0252

USD doctor

Russian Federation, 394077, Russia, Voronezh, st. Kholzunova, 60b

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.