Antenatal prophylaxis of respiratory distress syndrome with glucocorticosteroids in extremely premature newborns: assessment of the effect on clinical and laboratory parameters

Full Text

Введение. Респираторный дистресс-синдром (РДС) является одной из основных причин заболеваемости и смертности среди новорожденных, особенно среди недоношенных детей. Это состояние, характеризующееся недостаточностью сурфактанта в легких, приводит к нарушению газообмена и требует немедленного медицинского вмешательства [1, 2]. Антенатальная профилактика РДС становится важной задачей для акушеров-гинекологов и неонатологов. Глюкокортикостероиды (ГКС) играют ключевую роль в профилактике РДС у недоношенных новорожденных. Их применение способствует ускорению созревания легких и синтезу сурфактанта, что значительно снижает риск развития РДС. Применение ГКС матерям, находящимся в группе риска преждевременных родов, может снизить заболеваемость РДС на 30‒50% [3-5]. Гестационный возраст (ГВ), масса тела при рождении, пол, антенатальное введение стероидов, активная реанимация, возраст матери, гипертензивные расстройства беременности считаются влияющими на исходы недоношенных детей. В перинатальной медицине растет интерес к тому, как данные факторы изолированно и совместно влияют на выживаемость и осложнения у недоношенных детей, особенно у крайне незрелых недоношенных [1, 6-7]. Однако, несмотря на доказанную эффективность, применение ГКС в перинатальной практике по-прежнему вызывает дискуссию и требует дальнейшего изучения. Необходимо учитывать потенциальные побочные эффекты, как для матери, так и для плода, что подчеркивает важность индивидуального подхода к каждому случаю [3, 4].

Цель работы: оценить влияние антенатальной профилактики ГКС на клинико-лабораторные показатели недоношенных новорожденных.

Материалы и методы исследования. Проведены динамическое медицинское наблюдение и обследование, проанализирована медицинская документация данные медицинских карт стационарного пациента 90 глубоко недоношенных новорожденных детей, рожденных в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» и находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации (с палатами для новорожденных детей) с октября 2023 по ноябрь 2024 года. ГВ составил 27 (26 – 28) недель, масса тела при рождении − 935 (782–1070) грамм. Среди пациентов было 57 мальчиков (63,3%) и 33 девочки (36,7%). Продолжительность безводного периода у матерей новорожденных составила 24 (2–93) часа. Критерии исключения: наличие выявленных множественных врожденных пороков развития, генетических синдромов, водянки плода и новорожденого, наследственных метаболических нарушений обмена веществ.

Новорожденные были разделены на две группы: группа 1 (Гр1) – пациенты (n=63), антенатально получившие курс профилактики ГКС (не менее 1 полного курса), группа 2 (Гр2), включающая новорожденных, с неполным антенатальным курсом ГКС или его отсутствием (n=27) (таблица 1). При оценке антропометрического статуса использовали прямые (масса тела, длина тела, окружность головы) и рассчитывали производные (перцентили, Z-score) антропометрические показатели. Физическое развитие недоношенных детей оценивали с учетом ГВ и пола на основании нормативов Intergrowth-21st.

 

Таблица 1 – Клинико-антропометрическая характеристика недоношенных детей, Ме (Q₂₅–Q₇₅)

Показатель	Недоношенные новорожденные			Статистическая значимость различий
	Все пациенты (n=90)	Группа 1 (n=63)	Группа 2 (n=27)
ГВ, недель	27 (26-28)	28 (27-29)	26 (25-27)	U1-2= 363,50; p=0,0010
Масса тела, г	935 (782-1070)	980 (825-1100)	810 (690-985)	U1-2= 557,00; р=0,0097
Перцентили (масса тела)	49,9 (29,9-71,5)	46,0 (28,1-64,3)	64,4 (32,9-78,2)	U1-2= 704,00; р=0,1921
Z-score (масса тела)	-0,01 (-0,53-0,57)	-0,10 (-0,58-0,37)	0,37 (-0,44-0,75)	U1-2= 709,00; р=0,2128
Длина тела, см	36 (33-38)	36 (33-38)	34 (32-37)	U1-2= 629,00; p=0,0501
Перцентили (длина тела)	42,6 (17,4-63,6)	44,9 (18,7-60,5)	34,7 (15,6-78,5)	U1-2= 808,50; p=0,7115
Z-score (длина тела)	-0,18 (-0,94-0,35)	-0,13 (-0,89-0,27)	-0,39 (-1,01-0,79)	U1-2= 809,00; p=0,7148
Окружность головы, см	25 (24-26)	26 (24-27)	24 (23-26)	U1-2= 585,00; p=0,0227
Перцентили (окружность головы)	52,7 (25,9-81,1)	52,8 (24,0-79,8)	52,8 (39,4-82,3)	U1-2= 776,00; p=0,5861
Z-score (окружность головы)	0,07 (-0,64-0,88)	0,06 (-0,71-0,82)	0,07 (-0,27-0,93)	U1-2= 775,00; p=0,5735

 

Тяжесть состояния оценивалась на основе данных клинической картины и физикального осмотра, а также результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики, проводимой терапии и исхода оказываемой медицинской помощи.

Статистическую обработку материала проводили с использованием статистических программ Microsoft Excel, MedCalc. Количественные показатели представлены в виде медианы (Me) и размаха (Q₂₅-Q₇₅). Для сравнения двух независимых выборок использовали непараметрический критерий Манна – Уитни (U), качественных показателей в группах ‒ критерий Хи-квадрат Пирсона (χ²), так как распределение признаков в подгруппах исследования было отличное от нормального. Статистически значимыми принимали различия при p<0,05.

Результаты исследования. При анализе витальных показателей на 1-й и 5-й минутах после рождения использовалась традиционная оценка по шкале Апгар. Данные таблицы 2 свидетельствуют, что на 1-й минуте жизни в Гр1 отмечались более высокие баллы в сравнении с Гр2 (6 (6–8) баллов против 6 (4–6) баллов (U=541,50; p=0,0028), на 5-й минуте значимых отличий не обнаружено ввиду относительной стабилизации пациентов с исходно низкими баллами. При оценке дыхательной функции в Гр2 преобладали пациенты, нуждающиеся в ранней интубации трахеи и переводе на ИВЛ (χ²=6,23; р=0,0261).

 

Таблица 2 – Оценка показателей в родильном зале в первый час после рождения и сравнительная характеристика проведенных манипуляций у недоношенных детей исследуемых групп, Ме (Q₂₅ – Q₇₅) или абс. число (%)

Показатель	Недоношенные новорожденные		Статистическая значимость различий
	Группа 1(n=63)	Группа 2(n=27)
шкала Апгар (при рождении), балл	6 (6 – 8)	6 (4 – 6)	U= 541,50; p=0,0028
шкала Апгар (на 5-й минуте), балл	8 (8 – 8)	8 (7 – 8)	U= 697,50; p=0,1123
количество пациентов, получающих респираторную поддержку в режиме СРАР при рождении, абс.(%)	51 (81,0)	15 (55,5)	χ2 = 6,23; р=0,0262
количество пациентов, требующих ранней интубации трахеи и перевода на ИВЛ, абс.(%)	12 (19,0)	12 (44,5)	χ2 = 6,23; р=0,0261
содержание О2 при ИВЛ с рождения, абс., (%)	30 (30-40)	40 (30-40)	U= 745,00; p=0,3324
количество пациентов, потребовавших более 1 введения сурфактанта	22 (34,9)	15 (55,5)	χ2 = 5,41; р=0,0139

 

Согласно нормативной документации, все пациенты с учетом гестационного возраста получили сурфактант-заместительную терапию препаратом Curosurf при рождении. Значимых различий в процентном содержании кислорода в газовоздушной смеси при проведении ИВЛ в первые часы жизни необходимого для адекватной оксигенации обнаружено не было. Ввиду сохраняющихся признаков дефицита сурфактанта в Гр2 большее количество детей требовало повторного введения препарата (χ²=5,41; р=0,0139). Суммарное количество введенного сурфактанта составило у детей Гр1 – 265 мг/кг, пациентов Гр2 – 293 мг/кг (U=619,00; p=0,0414).

При оценке влияния антенатальной профилактики ГКС на динамику лечения и показатели респираторной поддержки установлено, что в Гр1 длительность проведения ИВЛ (в т.ч. ВЧОВЛ) была меньше: 8 (4-24) дня, в сравнении с Гр2 – 27 (12-41) дней (U=678,50; p=0,0010). Аналогичная картина наблюдалась при суммарной оценке необходимости проведения оксигенотерапии (в т.ч. дотация кислорода в кювез) (30 (15-43) дней в Гр1 против 58 (39-49) дней в Гр2, U=560,50, p=0,0094). При оценке длительности проведения СРАР-терапии статистически значимых различий не обнаружено (Гр1 – 13 (6-20) дней; Гр2 – 13 (10-23) дней, U=816,50; p=0,7644), причиной чего может служить глубокая морфофункциональная незрелость и неспособность глубоко недоношенных новорожденных самостоятельно эффективно регулировать дыхательную функцию, наличие сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний.

При анализе рутинных параметров гемограммы пациентов исследуемых групп статистически значимых различий показателей при рождении не выявлено. При анализе потенциального влияния пренатальной профилактики ГКС на показатели кислотно-основного состояния недоношенных новорожденных (таблица 3), установлено, что у пациентов от матерей с проведенным во время беременности курсом(-ами) стероидами наблюдались более низкие уровни лактата в динамике 1-х и 3-х суток жизни (U=595,50; р=0,0246 и U= 557,00; р=0,0157 соответственно), а также отмечалось более стабильное состояние метаболического компонента в сравнении с группой детей без антенатальной профилактики РДС, что согласуется с результатами проведенного нами ранее исследования у недоношенных с ГВ 25-33 недели [7].

 

Таблица 3 – Статистически значимо отличающиеся показатели кислотно-основного состояния недоношенных новорожденных детей исследуемых групп, Ме (Q₂₅ – Q₇₅)

Показатель	Сутки жизни	Недоношенные новорожденные		Статистическая значимость различий
		Группа 1(n=63)	Группа 2(n=27)
Лактат, ммоль/л	1-е	2,1 (1,5-2,8)	2,6 (2,0-3,4)	U = 595,50; р=0,0246
	3-е	1,4 (1,1-2,1)	2,0 (1,4-2,6)	U= 557,00; р=0,0157
cHCO3-, ммоль/л	1-е	20,3 (19,2-21,3)	19,6 (17,6-20,7)	U= 604,00; р=0,0299
ВЕ (-), ммоль/л	1-е	4,9 (6,3-3,8)	5,7 (9,4-4,6)	U= 624,00; р=0,0461

 

Анализ потенциального отдаленного влияния ГКС на длительность  и объемы оказания медицинской помощи, частоту формирования бронхолегочной дисплазии (БЛД) у крайне незрелых недоношенных детей вследствие необходимости проведения продленной ИВЛ/СРАР/оксигенотерапии выявил снижение частоты формирования БЛД различной степени тяжести в Гр1 в сравнении с Гр2 (76% в Гр1 против 100% в Гр2, χ²=7,71; р=0,0023). Пациенты, матери которых не получили полный курс ГКС, статистически значимо дольше находились на лечении в отделении реанимации (51 (36–64) дня в Гр2 против 35 (20–48) дней в Гр1, U=557,00; p=0,0097).

Заключение. На основании проведенного исследования получены следующие выводы:

1. Антенатальная стероидная профилактика РДС у крайне незрелых недоношенных способствовала оптимизации клинической картины при рождении, течения заболевания и процесса выхаживания в раннем неонатальном периоде. Пациенты, матерям которым завершен полный курс ГКС накануне родов, имели статистически значимо более высокую оценку по шкале Апгар (p=0,0028), требовали менее агрессивных параметров ИВЛ и подходов в терапии, значимо меньшие длительность инвазивной респираторной поддержки (p=0,001).
2. На первые сутки жизни в группе недоношенных с проведенным курсом ГКС более стабильным являлся метаболический компонент кислотно-основного состояния (лактат ‒р=0,0246, BE ‒ р=0,0461, cHCO3- ‒ р=0,0299).
3. Крайне незрелые недоношенные пациенты, матерям которых проведена в полном объеме глюкокортикостероидная профилактика, имели более благоприятный прогноз со значимо меньшей частотой формирования бронхолегочной дисплазии (р=0,0023).
4. Антенатальная профилактика глюкокортикостероидами у недоношенных пациентов ассоциирована со статистически значимыми снижением суммарной дозы полученного экзогенного сурфактанта (p=0,0414), сокращением сроков оказания медицинской помощи в условиях отделения реанимации (p=0,0094), что обеспечивает значимый экономический эффект.

About the authors

Igor Prystrom

Belarusian State Medical University;
Republican Scientific and Practical Center “Mother and Child”

Author for correspondence.
Email: pristromiu@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-2393-019X

researcher; pediatric anesthesiologist-resuscitator,

Belarus, 220083, Republic of Belarus, Minsk, Dzerzhinski Ave., 83; 220053, Republic of Belarus, Minsk, Orlovskaya st., 66

Maksim Boidak

Belarusian State Medical University;
Republican Scientific and Practical Center “Mother and Child”

Email: dokmaxx@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-6692-1147

researcher; pediatric anesthesiologist-resuscitator(head),

Belarus, 220083, Republic of Belarus, Minsk, Dzerzhinski Ave., 83; 220053, Republic of Belarus, Minsk, Orlovskaya st., 66

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.