OPTIMIZATsIYa KOMPLEKSNOGO LEChENIYa ELEKTROTRAVMY U DETEY
- Authors: Voronova OK1, Koryashkin PV1, Grishin NS1, Zhidkova MY.1, Minakov OA1, Chekmareva DV1, Vecherkin VA1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 1, No 1 (2012)
- Pages: 16-17
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/1005
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность: поражение электрическим током представляет собой актуальную проблему педиатрии и детской хирургии в связи с сохраняющейся летальностью (до 30 %) и значительной инвалидизацией выживших пациентов. У всех детей с электротравмой отмечаются значительные нарушения гемодинамики, которые не всегда диагностируются современными методами. Поэтому на основе концепции движения крови по кровеносным сосудам «в третьем режиме» были разработаны новые неинвазивные способы определения параметров центральной гемодинамики используя аппарат «Кардиокод». Цель исследования: снижение летальности и повышение эффективности лечения детей с электротравмой. Задачи исследования: 1. Изучить частоту развития шока с электротравмой у детей. 2. Изучить насосную функцию сердца при электрической травме и определить её диагностическую значимость. 3. Определить эффективность медикаментозной терапии у детей с электротравмой. 4. Разработать способ санации инфицированных ран, используя электроактивированные растворы. Материал и методы исследования. В клинике детской хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко с 1996 по 2010 года находилось на лечении 107 детей в возрасте от 1 года до 14 лет. У 80 больных с низковольтной электротравмой причиной поражения был контакт с током в розетках, с оголёнными проводами в бытовых условиях. У 27 пострадавших с высоковольтной электротрамой причиной поражения был удар тока в результате контакта с проводами на крышах вагонов поездов, на высоковольтных столбах, трансформаторных будках. Все пострадавшие поступили в стационар через 1,5 часа - 5 суток после поражения током. Дети с низковольтной электротравмой - в среднетяжёлом и удовлетворительном состоянии. Пострадавшие с высоковольтной электротравмой - в очень тяжелом или крайне тяжелом состоянии с нарушением сознания, внешнего дыхания, нестабильной гемодинамикой. Всем больным детям при поступлении, наряду с общеклиническими методами обследования, определяли насосную функцию сердца сертифицированным аппаратом «Кардиокод», который позволял рассчитывать следующие величины центральной гемодинамики: ударный объём сердца (УО), минутный объём кровообращения (МОК), объёмы крови, поступающие в левый желудочек сердца в диастолу (ранняя диастола-Vр.д., систола предсердия -Vс.п., ) и изгоняемые левым желудочком сердца в систолу (быстрое изгнание-Vб.и., медленное изгнание- Vм.и.). Также расчитывали объём крови, перекачиваемый в систолу восходящей аортой(Vд.а.). Полученные результаты: комплексное лечение в первые часы и дни госпитализации проводилось в отделении реанимации или в ПИТ ожогового отделения. При анализе лабораторных исследований были обнаружены у всех тяжёлых детей в первые дни после травмы сходные изменения в анализах крови, мочи, данных ЭКГ. Так, в общих анализах крови отмечались повышенные значения гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз, вариабельные значения СОЭ (от 3 до 56 мм/ч). Биохимические изменения крови также подтверждали стрессовую реакцию детского организма на травму - определялись гипергликемия, значительное повышение натрия, мочевины, АлАТ, АсАТ. Патологическая симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялась болями и неприятными ощущениями в области сердца, нестабильным артериальным давлением, наличием аритмий, изменениями на ЭКГ. При расшифровке ЭКГ у пострадавших были выявлены в начале синусовая брадикардия, а потом тахикардия. Кроме того, отмечались нарушение внутрижелудочковой проводимости, гипоксия миокарда, нарушение процессов реполяризации, укорочение интервала PQ, отклонение электрической оси сердца (у 18 детей). Рассматривая параметры насосной функции сердца, следует отметить, что у детей с электротравмой показатели УО волнообразно снижались от 83 % до 68 % в течение первых девяти дней со дня поступления. В последующие дни УО восстанавливалось и к 36 суткам наблюдения достигало 118 % от нормы. МОК в первые 5 суток лечения также был ниже нормы и регистрировался от 74 % до 97 %, в дальнейшем его показатели снижались до 88 % к 9 суткам, а потом компенсаторно поднимался до 128 % от нормы. Восстановление параметров МОК почти до нормальных значений отмечалось только к 36 суткам лечения. По нашим наблюдениям, у детей с электротравмой определяются значительные нарушения сократительной способности миокарда (параметры быстрого и медленного изгнания снижались до 66 - 68% особенно первые 10 дней лечения), и .лишь к концу лечения эти показатели восстанавливались. Аналогичную динамику имели показатели тонуса восходящей аорты. Диастолические показатели центральной гемодинамики, по нашему мнению, несут наибольшую информативность, так как ранняя диастола (Vр.д.) характеризует присасывающую функцию левого желудочка и венозный возврат из малого круга кровообращения в левое предсердие, а систола предсердия (Vс.п.) характеризует контрактильную способность миокарда левого предсердия. Гиповолемия при электротравме подтверждалась параметрами ранней диастолы (Vр.д.), которая значительно снижалась особенно при поражении током высокого напряжения в день поступления до 56 % от нормы на 5 сутки лечения, а дальнейшем медленно восстанавливалась к 11 дню наблюдения, что свидетельствовало о ликвидации гиповолемии и восполнении ОЦК. Показатели систолы предсердия (Vс.п.) у детей с электротравмой носили компенсаторный характер (для оптимизации УО). Всем пациентам, после диагностических манипуляций и специальных методов исследования, проводили комплексную интенсивную терапию. Инфузионную терапию осуществляли пациентам с тяжелым состоянием под контролем насосной функции сердца до восстановления ОЦК и появления достаточного диуреза. Кроме того, пострадавшим при поступлении проводили футлярные новокаиновые блокады, которые повторяли на этапах лечения, производили фасциотомиии при обширных глубоких ожогах с целью декомпресии, определения глубины поражения, ускорения отторжения некротических тканей. При прогрессировании некроза тканей осуществляли ранние некрэктомии. В трех случаях некротические изменения в конечностях явились показанием к ранней ампутации. В дальнейшем всем выжившим пострадавшим производили аутодермопластику расщепленным аутотрансплантантом. Дефицит донорских ресурсов кожи при наличии глубоких ожогов более 15 % площади поверхности тела и обширных гранулирующих ран явились показанием к применению у 14 пострадавших культивированных аллофибробластов человека. В после выведения из тяжёлого состояния 34 детям комплексная терапия была дополнена сеансами ГБО. Для проведения сеансов гипербаротерапии использовался комплекс БЛК-3 с максимальным давлением до 2 АТА. Сеансы проводились с давлением 1,3 - 1,5 АТА, продолжительностью 40 - 50 минут. Курс ГБО у пострадавших не превышал 3 - 6 сеансов. Положительный эффект применения ГБО в раннем постшоковом периоде проявлялся в улучшении самочувствия, сна, аппетита пострадавших, купировании гипоксии, стабилизации показателей центральной и периферической гемодинамики. Всем пациентам санация гнойных и ожоговых ран с хорошим эффектом осуществлялась электроактивированным физиологическим раствором. Выводы: 1.Течение электротравмы у детей практически всегда сопровождается гемодинамическими нарушениями и её лечение должно осуществляться в специализированном хирургическом стационаре. 2.У детей нарушения насосной функции сердца с электротравмой проявляются снижением как диастолических так и систолтческих параметров, особенно в первые пять дней после травмы и зависят от степени электрошока. 3.Применение ГБО в постшоковом периоде является эффективным методом борьбы с эндотоксикозом, гипоксемией и позволяет в более ранние сроки устранить нарушения гомеостаза, улучшить эпителизацию ран. 4.Использование для санации ран электроактивированного физиологического раствора, ранней некрэктомии приводит к значительному уменьшению токсикоза, препятствует развитию септических осложнений.About the authors
O K Voronova
P V Koryashkin
N S Grishin
M Yu Zhidkova
O A Minakov
D V Chekmareva
V A Vecherkin