SOVREMENNYE OSOBENNOSTI OSTROGO GEMATOGENNOGO OSTEOMIELITA U DETEY, VOZMOZhNOSTI RANNEY DIAGNOSTIKI I IKh EFFEKTIVNOGO LEChENIYa
- Authors: Baranov DA1, Shestakov AA1, Drozdov SI1, Mikhaleva MN1, Sklyarova EA1, Rudnev VI1, Gurov AA1, Gisak SN1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 1, No 1 (2012)
- Pages: 12-13
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/1001
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность: повышение качества диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей и эффективности лечения больных детей является актуальной проблемой детской хирургии и практического здравоохранения в целом. Это обусловлено значительной частотой и тяжестью течения данного заболевания в детском возрасте , трудностями его диагностики и традиционного лечения с частым исходом в костный сепсис, с летальностью, хронизацией воспаления и инвалидизацией больных. Целью исследований явилась необходимость оптимизации диагностики заболевания и эффективности лечения больных путем изучения современных этиопатогенетических особенностей острого гематогенного остеомиелита у детей и разработки алгоритма этиопатогенетических дополнений в комплексное этиопатогенетическое лечение, которое может обеспечить на фоне применения современных новых медицинских технологий его эффективность, со снижением частоты исхода болезни в сепсис, с уменьшением частоты летальных исходов, хронизации воспаления и инвалидизации больных детей. Материал и методы исследований: анализируя клиническое течение диагностированного в течение 2008-2010 годов острого гематогенного остеомиелита у 106 детей различного возраста при поступлении в хирургический стационар из районов области, у 7(6,6%) из них уже был обнаружен костный сепсис врачами районного стационара. Септическое течение острого гематогенного остеомиелита включало так же множественное одномоментное или множественное последовательное поражение костей скелета острым гематогенным остеомиелитом. Сочетанная локализация этих множественных поражений костей скелета острым гематогенным остеомиелитом включала: шейку бедренной кости, вместе с седалищной и лобковой - у 2% больных, дистального эпиметафиза бедренной кости в сочетании с дистальным эпиметафизом малоберцовой кости - у 2% других больных,У этих детей острый гематогенный остеомиелит бедренной кости, с вовлечением в гнойно- воспалительный процесс крупных суставов ( тазобедренного или коленного) сочетался с септическими метаболическими нарушениями во внутренних органах жизнеобеспечения. Остеомиелитическое поражение дистального метафиза большеберцовой кости происходило в сочетании с проксимальным метафизом плечевой кости у 2% других детей. Дистальный метафиз обеих костей голени, при их одномоментном поражении острым гематогенным остеомиелитом, имелся у 2% больных детей. Однако и другие 19(17,9%) детей различного возраста и пола, с развившимся острым гематогенным остеомиелитом костей нижних конечностей, в силу тяжести развившегося гнойно-септического процесса при поступлении в детский хирургический стационар уже имели отчетливые проявления септического процесса, не отмеченного в переводном эпикризе. Эти больные дети были безотлагательно госпитализированы в реанимационное отделение, для проведения им периоперационной интенсивной терапии, а в первую очередь- эффективной предоперационной подготовки. Первые часы после поступления в детский хирургический стационар, после проведения кратковременной предоперационной подготовки, было оперировано 52(49,5%) ребенка, с уже четко установленной локализацией очага острого гематогенного остеомиелита. Эти больные дети уже были доставлены в детский хирургический стационар без выраженных септических проявлений гнойной инфекции. Остальные 54(50,5%) из больных детей, поступивших в экстренном порядке в детский хирургический стационар с подозрением на острый гематогенный остеомиелит костей скелета, оперированы в первый- второй день, после конкретизации им диагноза остро развивающегося заболевания воспаления костно-суставного аппарата ребенка, вначале - неясного генеза. Они проходили полный комплекс стандартного клинико-лабораторного и аппаратного обследования, для установления или подтверждения предполагаемого клинического диагноза острого гематогенного остеомиелита, параллельно с проводимой интенсивной противовоспа- лительной терапией. Все они были подвергнуты оперативному лечению при достоверном установленном диагнозе острого гематогенного остеомиелита, неотложно подтвержденного интраоперационно, с четко установленной локализацией гнойного патологического процесса кости. Это были 2- 3 сутки (до 72 часов) от начала заболевания ребенка острым гематогенным остеомиелитом, в стадии развившегося внутрикостного гнойного процесса. Результаты исследований: неотложная операция больному - декомпрессивная остеоперфорация по очагу поражения, проводилась в эти сроки развивающегося заболевания уже на фоне эффективно начавшегося предшествующего антибактериального и другого интенсивного комплексного лечения, с устранением опасности развития в дальнейшем септических осложнений.Дети в возрастной группе до 3 лет, больные эпифизарным остеомиелитом, ранее (прошлые десятилетия) лечились применением артротомии для опорожнения гнойной полости сустава, что в последующем приводило к его анкилозу и инвалидизации. Рациональное применение нами чрескожного дренирования полости сустава силиконовым катетером-дренажом у анализируемых в работе 16(14,4%) детей возраста 1-3 года, способствовало повышению эффективности местного лечения гнойного процесса в суставе ребенка и отказом от калечащего вмешательства- артротомии, сегодня ушедшей в прошлую практику при данном заболевании у детей раннего возраста Сегодня в нашей клинике способ «щадящей» декомпрессивной остеоперфорации кости при остром гематогенном остеомиелите у больных детей. широко внедрен в практику и получил положительную оценку его эффективности при таком развитии гнойного процесса в очаге воспаления. Следует отметить, что из гноя, взятого в костном очаге острого гематогенного остеомиелита оперированных детей- больных 2008-2010 годов, в бактериологических посевах гноя выполненных у анализируемых больных обнаруживался рост Staphylococcus aureus - у 50% пациентов. У остальных- других 50% больных острым гематогенным остеомиелитом, возбудителями заболевания согласно данным бактериологического посева гноя обнаруживались: Staphylococcus epidermidis - у 20% детей, у других пациентов: Staphylococcus haemoliticus- у 2%, Enterococcus faecium -у 4% больных. Наиболее частые ассоциации возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей в анализируемой группе в последние годы обнаруживается Staphylococcus aureus с Pseudomonas aeruginosae-3% или другими патогенами: Candida albicans-5%, Klebsiellae pneumoniae-7%, Streptococcus sp.viridans-2,3%, Stenotrophomonas maltophylia-2,3%, Enterobacter spp.-2,3%,Echerichia colli у 8% детей, анаэробы- у 6% пациентов. Не выделены патогенные микроорганизмы из гноя очага воспаления кости у 10% больных детей с подтвержденным клинико- лабораторно и интраоперационно острым гематогенным остеомиелитом. Это не исключает анаэробный характер гнойно-септического процесса у этих больных острым гематогенным остеомиелитом. Такое изменение бактериального возбудителя гнойного воспаления кости наблюдается в последнем десятилетии, что нами обнаружено уже с 2007 года. .Сегодня, в пору совершенствования и технического обеспечения диагностического процесса в практическом педиатрическом здравоохранении новыми медицинскими технологиями, включая компьютерную бактериологическую диагностику и рентгенокомпьютерное исследование костного скелета. компьютерную биохимическую диагностику, наши исследования показали современные возможности установления раннего клинического диагноза острого гематогенного остеомиелита больному ребенку. в хирургическом стационаре. В этих условиях развития технического прогресса в медицине - ранний клинический диагноз острого гематогенного остеомиелита больному ребенку возможен не позднее 2-3 суток с момента возникновения острого гнойно-септического заболевания. В последние годы мы стали использовать для ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей рентгенокомпьютерную томографию. Применение нами рентгенокомпьютерной томографии кости у 25 детей различного возраста( дошкольного и школьного) с трудностями диагностики острого гематогенного остеомиелита, позволило дать полную оценку изменений зоны воспаления кости и дифференцировать характер воспалительных повреждений костных структур при подозрении на остеомиелит. Мы убедились в том, что первые признаки поражения костной ткани при остром гематогенном остеомиелите могут быть обнаружены уже на 1 - 2 сутки болезни с помощью РКТ, особенно в трудных для диагностики клинических случаях заболевания. РКТ позволяет врачу провести интерпретацию имеющихся в костных структурах склеротических и деструктивных процессов, определить трудно диагностируемый рентгенологическим путем патологический перелом , исключить наличие ложного сустава, обнаружить секвестры в секвестральной коробке. Особенно информативно применение РКТ у больных детей с развивающимся острым гематогенным остеомиелитом плоских костей скелета. Правильность формулировки полного клинического диагноза острого гематогенного остеомиелита у больного каждого ребенка в дооперационном и послеоперационном периоде,с учетом полиморфизма возбудителей гнойного процесса, определяло дифференцированный подход к проведению эффективного комплексного этиопатогенетического лечения у больных детей с различными клиническими формами острого гематогенного остеомиелита. Особо следует признать опасным у детей при остром гематогенном остеомиелите развитие у больного ребенка полимикробного остеогенного сепсиса, с септикопиемией. Такую опасность несут дети больные острым гематогенным остеомиелитом имеющих полимикробную ассоциацию гноеродных возбудителей, состоящих из грамм-положительных и грамм -отрицательных патогенов, грибов рода Кандида, что в последние годы, наблюдается у 50% больных острым гематогенным остеомиелитом. Остеогенный сеписис вызванный полимикробными ассоциациями гноеродной флоры у больных острым гематогенным остеомиелитом, его особую тяжесть течения подтверждает ряд клинических наблюдений( до 6% общего числа). В их числе следует привести в пример синегнойно-кандидозный остеогенный сепсис у ребенка 14 лет Владимира К.больного септикопиемической формой острого гематогенного остеомиелита. (История болезни № 09 И 3247 хирургического стационара ОДКБ№ 2 2010 года). Объем рационального неотложного оперативного вмешательства, выполнявшегося нами у анализируемых детей больных острым гематогенным остеомиелитом по очагу поражения, как наиболее рациональный включал: 1)доступ к кости путем рассечения мягких тканей до надкостницы; б) наложение остеоперфорационных отверстий через “окошки” в надкостнице, в шахматном порядке; в) параоссальный дренаж ; г) послойные швы на рану; д) проточный лаваж гнойной полости раствором антисептика и антибиотика. Современная антибактериальная терапия таким детям, больным острым гематогенным остеомиелитом, вызванного у 50% больных детей патогенным золотистым стафилококком, включала ее алгоритм, отработанный в нашей специализированной детской хирургической клинике. Однако, другие 50% детей больных острым гематогенным остеомиелитом в числе гноеродных патогенов бактериологического материала-гноя, полученного во время остеоперфорации кости по очагу поражения, в последние годы часто стали обнаруживать гамм-положительную и грамм-отрицательную гноероднаую микст- инфекцию,. оппортунистическую - (грибковую) и неферментирующую- (синегнойную) и другую патогенную флору. Это обнаруживалось у детей тяжелым течением заболевания и исходом в костный сепсис полимикробной этиологии ( больной Владимир К. 14 лет). Эти дети больные острым гематогенным остеомиелитом полимикробной этиологии получали в комплексном лечении противогрибковую, противосинегнойную, противоанаэробную и другую антимикробную терапию. Она эффективно в сочеталась с современной иммунотерапией,другими препаратами эффективного интенсивного противовоспалительного лечения, парентерального питания и метаболитами. Это в значительной степени увеличивало материальные затраты на интенсивное лечение такого больного ребенка, выходившее за пределы современных стандартов. Однако, постоянный мониторинг гнойной инфекции у таких больных острым гематогенным остеомиелитом ,своевременная диагностика присоединения в воспалительном процессе опасных гноеродных патогенов ,постоянно аргументировали необходимость и потребность коррекции антибактериальной и присоединение противогрибковой и другой противовоспалительной терапии, что обеспечивало эффективность лечения больных с полимикробным костным хирургическим сепсисом , предотвращение инвалидизации и летальности. Выводы: в случаях выявления острого гематогенного остеомиелита у обследуемого ребенка, его антибиотикотерапия должна быть оптимальной для данного заболевания. Схема выбора: стартовая терапия (антибиотиками широкого спектра действия: цефалоспорины 3-4 поколения , карбапинемы, в дальнейшем - переход на препараты по результатам бактериологического исследования пациента. В последний год мы пришли к выводу, с учетом проверенной эффективности, что рациональной стартовой антибактериальной терапией является назначение цефалоспоринов 3 поколения (чаще цефтазидим), или 4 поколения (цефепим), в сочетании с аминогликозидами 3 поколения (амикацин). В условиях ОРИТ, больному острым гематогенным остеомиелитом младшего возраста, при выявлении деструкции легочной ткани и обнаружении грамм положительной кокковой флоры, прогрессирующего сепсиса, назначали ванкомицин. Воздействие на макроорганизм ребенка, особенно- больного тяжелой клинической формой острого гематогенного остеомиелита, часто с проявлениями костного сепсиса, включает применение у больных детей: 1.Дифференцированной дезинтоксикационной терапии, внутривенной - известными сегодня препаратами, а в особо - тяжелых случаях интоксикации - плазмоферез и АУФОК крови 2.Коррекция водно- электролитных нарушений, сегодня достигается достаточно быстро и стабильно удерживается под контролем. 3.Корреция иммунных нарушений - наиболее часто - при стафилококковой инфекции - антифстафилококковые препараты (гипериммунная антистафи- лококковая плазма и антистафилококковы гамма- глобулин), при другой этиологии заболевания - гаммаглобулины( пентоглобин и др.) 4.Коррекция свертывающей и антисвертывающей системы крови больного проводится на основании ее мониторинга , при наличии антикоагулянтов , включая свежезамороженную плазму. 5.Симптоматическое лечение больным детям,- оно сегодня проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии без затруднений, так как имеется достаточное количество медикаментозных препаратов, а так - же опытных врачей и медицинских сестер. Следует отметить, что среди анализируемых 106 детей различного возраста, лечившихся в клинике детской хирургии Воронежа в 2008-2010 годах по поводу острого гематогенного остеомиелита, случаев летальных исходов заболевания нами не выявлено. Хронизация гнойного воспаления составила в анализируемой группе детей больных острым гематогенным остеомиелитом, составила 6% общего числа.About the authors
D A Baranov
A A Shestakov
S I Drozdov
M N Mikhaleva
E A Sklyarova
V I Rudnev
A A Gurov
S N Gisak