Прикладные информационные аспекты медициныПрикладные информационные аспекты медицины2070-9277Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko - The State Budgetary Institution of Higher Professional Education «Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko» of the Ministry of Public Health of the Russian191710.18499/2070-9277-2016-19-2-200-205Original ArticleFLUORESCENCE CYSTOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF RECURRENCES OF SUPERFICIAL BLADDER CANCERKuzmenkoV Vkuzmenkoav09@yandex.ruKuzmenkoA Vkuzmenkovv2003@mail.ruGoncharovaJ Mgoncharova.nauka@mail.ruGyaurgievT Atima001100@mail.ruStroevaD Edasha-cowboy@mail.ruVoronezh State Medical University2212201619220020524042020Copyright © 2020, Прикладные информационные аспекты медицины2020This article analyzes the results of examination and treatment of 200 patients with suspected bladder cancer. All patients were divided into 2 groups. 1 group consisted of 113 patients, endoscopic examination (cystoscopy) and treatment (transurethral resection of the prostate) which was carried out without fluorescent control. In group 2 included 87 patients who in the complex of examination and treatment used in photodynamic diagnostics. For morphological evaluation removed (fluorescent) areas of the mucous biopsy was performed using biopsy forceps and TUR biopsy. The results of studies conducted in normal lighting, was recognized as positive in identifying papillary tumors and sites of the mucosa with non-specific inflammation. When performing the PCS results was recognized as positive when the damaged area was fluorescinated, if the papilloma was in the midst of the inflamed mucosa and were present when effluorescence papilloma.Актуальность. В структуре онкологических заболеваний рак мочевого пузыря (РМП) занимает 6-е место и составляет 4,0% всех злокачественных новообразований [7]. Каждый год в России регистрируется около 11000 новых случаев РМП [1]. При первичном обследовании у 75-85% больных диагностируются поверхностные опухоли [2]. После трансуретральной электрорезекции (ТУР) в течение первого года наблюдения рецидивы выявляются у 50-70% больных с поверхностным РМП, причем в 10-20% случаев отмечается появление инвазивного компонента опухоли, и снижается степень ее дифференцировки [1,7,9]. Считается, что возникновение рецидивов обусловлено несколькими причинами: • множеством опухолевых зачатков вследствие диффузного характера неопластических изменений в слизистой мочевого пузыря • наличием невыявленных и не удаленных во время операции очагов дисплазии, рака in situ (CIS) или мелких папиллярных опухолей. • возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции. Известно, что основным методом диагностики РМП является эндоскопический. Однако, традиционная цистоскопия позволяет выявлять в основном папиллярные образования, а «плоские» поражения слизистой (дисплазии высокой степени и CIS) часто остаются незамеченными. Выявление этих образований при помощи «слепой» (рандомной) биопсии сомнительно. Именно плоские поражения являются источником рецидивов у 30 - 75% больных в ближайшие (2-6 недель) сроки после операции [14, 15]. Это доказывает недостаточные точность стандартной цистоскопии (ЦС) и радикальность традиционных операций (ТУР). С середины 90-х годов используется новый метод выявления РМП и его рецидивов - фотодинамическая диагностика (ФДД), основанный на флюоресценции протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в опухолевых клетках после внутрипузырного введения 5- аминолевуленовой кислоты (5-ALA). Установлено, что чувствительность фотодинамической цистоскопии (ФЦC) составляет 96,9% -98,7% и превосходит более чем на 20% чувствительность ЦС (72,7%) [7, 12, 13]. Различий в специфичности методов не отмечено[7, 12]. Материал и методы исследования. Проанализированы результаты обследования и лечения 200 пациентов c подозрением на рак мочевого пузыря. Все больные разделены на 2 группы. 1 группу составили 113 больных, эндоскопическое обследование (ЦС) и лечение (ТУР) которых проводилось без флюоресцентного контроля. Во 2 группу включены 87 пациентов, у которых в комплексе обследования и лечения использована фотодинамическая диагностика. Больные обеих групп сопоставимы по возрасту, числу и стадии опухолей мочевого пузыря и степени их анаплазии. В прошлом различное лечение (ТУР, секторальная резекция мочевого пузыря, внутрипузырная адъювантная иммуно- и химиотерапия) по поводу РМП среди больных 1 группы проводилось у 91 (80,5%) больного и у 73 (83,9%) пациентов 2 группы. В обе группы были включены, также, пациенты, обследованные по поводу РМП впервые: 22 (19,5%) и 14 (16,1%) больных, соответственно. Всем больным 2-ой группы выполнялась ФЦС с использованием 3% раствора 5-ALA и источника света “D-Light”фирмы “Karl Storz” Ксеноновая лампа, применяемая в источнике света, даёт наиболее мощный световой поток в сине-фиолетовой области спектра (385 - 440 нм). Процедуры осуществлялись под внутривенной или спинальной анестезией, поскольку при выявлении флюоресцирующих участков слизистой следовало их удаление. Для морфологической оценки удаляемых (флюоресцирующих) участков слизистой проводилась биопсия с помощью биопсийных щипцов и ТУР-биопсия на всю глубину стенки мочевого пузыря. Кроме того, больным, у которых не было флюоресценции или диагностированы папиллярные опухоли, проводилась дополнительно «холодная» биопсия участков не флюоресцирующей слизистой из произвольно выбранных точек (область шейки, боковые стенки, задняя стенка, верхушка и передняя стенка) для выявления ложноотрицательных результатов ФЦС. Результаты исследований, проведенных при обычном освещении, признавались положительными при выявлении папиллярных опухолей и участков слизистой с неспецифическим воспалением и отрицательными для нормального уротелия. При проведении ФЦС результаты признавались: положительными, когда поврежденный участок флюоресцировал (независимо от результатов макроскопических исследований), если папилломы находились среди воспаленной слизистой и когда присутствовали нефлюоресцирующие папилломы. отрицательным, если присутствовала нефлюоресцирующая зона нормальной или неспецифически воспаленной слизистой. Под ложноотрицательным результатом понималось наличие опухоли в участке слизистой без флюоресценции. Это могла быть как папиллярная опухоль, так и CIS, обнаруженная при «слепой» биопсии. Ложноположительным считался результат, при котором морфологическое исследование флюоресцирующего участка слизистой не подтверждало опухолевого поражения. В таких случаях флюоресценция была обусловлена неспецифическим воспалением слизистой мочевого пузыря. ТУР начиналась в белом свете, и вначале удалялись хорошо видимые папиллярные опухоли. В дальнейшем, при сине-фиолетовом освещении, проводилась биопсия и ТУР выявленных флюоресцирующих участков слизистой. Полученные результаты и их обсуждение. У 7 (8,7%) больных 2 группы по данным ЦС, ФЦС и «слепой» биопсии слизистой патологических изменений в мочевом пузыре не обнаружено. Папиллярные образования выявлены у 69 (86,2 %) больных, из них мультифокальный рост отмечен у 26 (37,7 %). Из 69 больных образования от 0,7 до 3,5 см в диаметре на фоне неизменённой слизистой обнаружены при ЦС у 50 (72,4%) пациентов. Дополнительно у 19 (23,7%) больных при ФЦС выявлены небольшие (до 0,5 см) папилломы: в 17 случаях на фоне неизмененной слизистой и в 2 - среди участков слизистой с неспецифическим воспалением. Они обладали более интенсивной флюоресценцией по сравнению с окружающей их неспецифически воспаленной тканью. Только у 2 больных папилломы, выявленные при ЦС, не флюоресцировали при ФЦС (табл. 1). При гистологическом исследовании папиллярных образований у 61 (88,4%) больного диагностирован переходноклеточный рак Та-Т1 различной степени дифференцировки, у 3 больных переходноклеточный инвазивный рак Т2 и у 5 больных - переходноклеточная папиллома (в таблицу). Определение чувствительности (Ч) методов диагностики папиллярных образований (ЦС и ФЦС) проводилось по формуле: Ч = истинно-позитивные результаты число истинно- + число ложно- позитивных негативных Чувствительность ЦС по нашим данным составила 72,4%, при ФЦС - 96,4%. Из 11 больных, без папиллярных образований, у 8 (72,7%) пациентов при стандартной цистоскопии обнаружены участки гиперемии слизистой, расцененные как неспецифическое воспаление. При ФЦС дополнительно у 3 (27,3%) пациентов выявлены участки флюоресцирующей слизистой, которая при ЦС выглядела неизменённой. При гистологическом исследовании у 6 пациентов обнаружено неспецифическое воспаление слизистой (зернистый и гландулярный цистит), у 1 - CIS среди участков с неспецифическим воспалением и у 4 больных - CIS на фоне внешне неизменённой слизистой. Плоские поражения уротелия выявлялись и у больных с папиллярными образованиями. При ФЦС CIS на фоне внешне неизменённой слизистой выявлялся более чем в 3 раза чаще, чем при ЦС и слепой биопсии. Так, у больных 1-ой группы, CIS выявлена у 10 (8,9 %) больных, а у больных 2-ой группы - у 24 (27,5%) пациентов. Наиболее часто сочетание плоских и папиллярных образований наблюдалось у больных с рецидивными опухолями мочевого пузыря. Повторное эндоскопическое исследование (ЦС и ФЦС) через 4-6 недель после ТУР мочевого пузыря выполнено у 65 (57,6 %) пациентов 1 группы и у 45 (51,7 %) пациентов 2 группы для контроля радикальности операции, выявления резидуальных опухолей и исключения процедивов. Следует отметить, что среди обследованных больных 1 группы при ЦС неудалённые опухоли выявлены у 21 (32,3%) пациента, при ФЦС - у 37 (56,9 %). При обследовании больных 2 группы после стандартной цистоскопии резидуальные опухоли обнаружены у 8 (17,8 %) больных, а при ФЦС - у 13 (28,9%) пациентов Выводы. Проводя анализ применения нового лечебно-диагностического метода, необходимо отметить следующие его преимущества: По сравнению с традиционной цистоскопией ФЦС обладает большей чувствительностью (72,4% при ЦС и 96,4% при ФЦС) в выявлении рака. Применение ФЦС позволяет уменьшить количество рецидивов за счет повышения радикальности операции. Удаляется вся измененная слизистая как в области видимых папиллярных образований, так и участков слизистой, не видимых при обычной цистоскопии. Появляется возможность профилактики "ложных" рецидивов (или процедивов). Результаты показывают, что ТУР под фотодинамическим контролем (ТУР-Ф) ведёт к уменьшению частоты рецидивов, в сравнении с результатами стандартной ТУР. При выполнении ТУР рецидивы возникают в течение 1 года в 43,9% случаев, при ТУР-Ф - в 13,1% [13]. "Ложноотрицательные" результаты, в редких случаях описанные в литературе, в наших исследованиях не определяются. Учитывая данный факт, не рекомендуется производить биопсию из не флюоресцирующих участков слизистой мочевого пузыря. "Ложноположительные" результаты снижают процент специфичности метода, что принципиально не сказывается на актуальности ФЦС. Опыт применения ФЦС и проведение успешного лечения группы больных позволяет говорить о ведущем значении данного метода в диагностике и лечении поверхностных форм рака мочевого пузыря и его рецидивов.1.Алексеев, Б. Я Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря: автореферат …к.м.н./ Б.Я. Алексеев - М., 1998 г. - 38 с.2.Горелов, С.И Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия/ С.И. Горелов [и др.] // Материалы 1-ого Российского научного форума с международным участием "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия". - Москва, 2000. - С. 159.3.Каприн, А.Д. Комбинированная интервенционная система улучшения качества диагностики и лечения РМП: автореферат …д.м.н./ А.Д. Каприн. - Москва, 2000 г. - 40 с.4.Колосов, А. Е. Рецидивы злокачественных опухолей/ А.Е. Колосов. - Киров, 1995. - 187 с.5.Мартов А. Г., Сысоев П. А. // Урология, 2000 - № 2. - с. 44-49.6.Матвеев Б. П., Кудашев Б. В., Бухаркин Б. В., Романов В. А. и соавт. // Урология и нефрология, 2000 - №4 - С. 1-3.7.Матвеев Б. П., Шипилов В. И., Гоцадзе Д. Т. и др. // Урол. и нефрол. -1990. - №3. С. 53 - 568.Dougherty T. J. // Crit-Rev-Oncol-Hematol. - 1984. - Vol. 2, №2 - P. 83-116.9.Heney, N. M. Superficiaal bladder cancer/ N.M. Heney [et al.] // J Urol. - 1999. - №3 - С. 1083 - 1086.10.Kato-H, Aizawa-K, Ono-J, Konaka-C et al. // Lasers-Surg-Med. - 2001. - Vol. 4, №1 - Р. 49-5811.Kriegmair M., Baumgartner R., Hofstetter A. et al. // Ibid. - 1999. - Vol. 155. - P. 105-110.12.Kriegmair M., Zaak D., Knuechel R., Baumgartner R. At al. // Semin Laparosc Surg. - 1999. - June - Vol. 6, № 2. - P. 100-103.13.Leyh H., Mazeman E., Hall R, Bennet A. H. // J. Urol. - 1996. - 155 - 492A - Р. 176-18414.Mersdorf, Brauers A., Wolff J. M., Schneider V. et al. // J. Urol - 1998. - 159. - Suppl 5. - P. 32-3515.Sarosdy-MF. // World-J-Urol. - 1997. - Vol. 15, №2. - P103-106 16. Jichlinski P., Forrer M, Mizeret J. Et al. // Lasers Surg. Med. - 1997. - Vol. 20 - №4. - P. 402 - 40816.Step H., Wagner S., Zaak D., Knuchel R. //Fluorescence Diagnosis of Bladder Tumоr by Use of 5-ALA - Fundamentals and Results / Baumgartner et al.© // - 1998. - p. 39- 41