Прикладные информационные аспекты медициныПрикладные информационные аспекты медицины2070-9277Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko - The State Budgetary Institution of Higher Professional Education «Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko» of the Ministry of Public Health of the Russian187210.18499/2070-9277-2016-19-1-99-104Original ArticleTHE RESULTS OF EXECUTING THE PUNCTURE-DILATATION TRACHEOSTOMY IN TERMS OF INTENSIVE CARE UNIT DEPARTMENT OF THE REGIONAL HOSPITALMashkovaT A-ChernykhA Vchernyh@vsmaburdenko.ruNerovnyyA I-MaleevYu V-KuznetsovS V-Voronezh State Medical University151220161919910424042020Copyright © 2016, Прикладные информационные аспекты медицины2016Discusses the features of the techniques to perform puncture-dilatation tracheostomy (PDT) in intensive care unit Department of the regional hospital of the city (Voronezh) and finding patients on a ventilator. A comparative analysis of complications, and the benefits and contraindications of PDT.пункционно-дилатационная трахеостомияискусственная вентиляция легкихнейрореанимационное отделениеАктуальность. Операция трахеотомии известна уже почти три с половиной тысячи лет [1, 2, 3, 6, 8, 10]. Это одна из самых «старых операций», используемых с давних пор для борьбы с острой асфиксией. Ее описывали в своих трудах еще Гиппократ, Гален и Ибн Сина [1, 2, 6, 8, 10]. Трахеотомией (от греческого слова «трахея» - дыхательное горло и «томия» - разрез, рассечение) называют рассечение передней стенки трахеи. Трахеостомия (от греческих слов «трахея» и «стома» - рот, отверстие) - это образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже [6, 7, 8]. В начале XIX в. трахеостомию активно применяли у детей при дифтерийном крупе. Термин «трахеостомия» как хирургическую манипуляцию окончательно ввел Лоренц Хелистер в 1739 г. Позже Френсис Хом описал клинику крупа и рекомендовал трахеостомию как метод лечения данного состояния. Тем не менее, до начала XIX в. в литературе были описаны всего 28 случаев трахеотомии [8]. В дальнейшем ее стали применять значительно чаще. Одним из пропагандистов этой операции был - французский врач, педиатр Арман Труссо, предложивший расширитель трахеи, по сей день являющийся основным инструментом в наборе для трахеотомии. В последние годы оториноларингологи и реаниматологи совершенно обоснованно отдают предпочтение пункционно-дилатационному методу трахеостомии (ПДТ) [4, 9, 11, 12, 14, 15]. Существует несколько методик ПДТ, но во всех используется принцип модифицированного способа катетеризации по Сельдингеру. Он отчасти напоминает методику катетеризации подключичной вены. Материал и методы исследования. Для совершенствования методики ПДТ и адаптации ее к условиям именно нейрохирургической клиники была произведена оценка результатов выполнения 42 ПДТ у больных, находящихся на лечении в нейрореанимации ВОКБ №1 в период с 2010 по 2012 гг. Все пациенты были интубированы до начала операции. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществлялась аппаратом «HAMILTONC2». Все оперативные вмешательства выполнялись под внутривенной анестезией. Показаниями к трахеостомии у всех пациентов являлись: необходимость продлённой ИВЛ, гнойный трахеобронхит, наличие стойких бульбарных и двусторонних выраженных псевдобульбарных нарушений. ПДТ выполнена в условиях палаты отделения реанимации по комбинированной методике Григса [13]. Противопоказаниями к данной методике трахеостомии являлись: вариантная анатомия (короткая толстая шея с выраженной подкожной клетчаткой, значимая гиперплазия щитовидной железы) [1, 2, 3, 5, 8, 10]. Если у пациента имеются показания к проведению длительной ИВЛ, то в этом случае следует стабилизировать гемодинамику и выполнить классическую трахеостомию. На этапе освоения методики выполнения ПДТ операция проводилась под эндоскопическим контролем (первые 2 ПДТ). Затем операция проводилась под контролем положения интубационной трубки. Расположение её выше операционной раны определялось по сопротивлению голосовых связок, умеренно раздутой манжете при подтягивании вверх на 0,5 - 2,0 см (ориентация по шкале на интубационной трубке - показатель 19 - 20 относительно зубов). Техника выполнения ПДТ заключается в следующем. В асептических условиях выполняется поперечный разрез кожи (1,5 - 2,0 см), пунктируется трахея иглой в проекции 3-4-го межкольцевого промежутка. После визуального контроля положения иглы в просвете трахеи, оцениваемого также по появлению пузырьков воздуха в павильоне шприца, через иглу в трахею вводился металлический проводник. Формирование трахеостомической раны производился зажимом Ховарда-Келли. В сформированное отверстие в трахее по проводнику устанавливается трахеотомическая трубка. После подтверждения положения трахеотомической трубки в просвете трахеи, она фиксируется. Затем интубационная трубка удалялась. Проводимая в последующем ИВЛ выполнялась через трахеотомическую трубку. По окончании операции проводилась санация трахеобронхиального дерева. В течение всей операции осуществлялся мониторинг гемодинамики и сатурации. При выполнении ПДТ у пациентов с толстой короткой шеей мы рекомендуем использовать фиброоптический бронхоскоп, что уменьшает риск развития осложнений, связанных с чрескожной трахеостомией. Для уменьшения кровотечения рекомендуем выполнять инфильтрационную анестезию мягких тканей местным анестетиком в выбранном для трахеостомы месте (например, лидокаин 1% с адреналином 1:200000). Полученные результаты и их обсуждение. Нами проведен анализ структуры и частоты осложнений, технических трудностей при проведении ПДТ за периоды 2010 - 2011 г и 2011 - 2012 гг (табл. 1). Следует отметить, что все нижеперечисленные осложнения (табл. 1) были устранены интраоперационно и не повлияли на тяжесть состояния трахеотомируемых пациентов. Таблица 1. Осложнения и технические трудности в ходе выполнения ПДТ в нейрореанимационном отделении (абс/%) Показатель Анализируемый период 2010-2011 г 2011-2012 г Количество выполненных ПДТ 23 19 Осложнения 7/30,4% 3/15,8% Экстубация 2 - Кровотечения (малые) 1 - Сложности пункции трахеи 2 1 Сложности при формировании отверстия в трахее 1 - Паратрахеальная установка канюли - 1 Артериальная гипотензия 1 - Артериальная гипертензия - 1 Нарушение вентиляции легких - - Без осложнений 16/69,6% 16/84,2% После года выполнения 23 ПТД (2010-2011 г) и приобретения клинического опыта в течение второго года (2011-2012 г) не наблюдалось таких осложнений, как экстубация, кровотечение, артериальная гипотензия, нарушение вентиляции легких (табл. 1). Отсутствовали также сложности при формировании отверстия в трахеи при выполнении ПДТ (табл. 1). А такие осложнения, как паратрахеальная установка канюли, артериальная гипертензия и технические сложности при пункции трахеи, встретились лишь по одному клиническому случаю из 19 выполненных ПДТ (табл. 1). Выводы. Собственный опыт выполнения ПДТ в условиях работы нейрореанимационного отделения БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» показывает, что по сравнению с традиционным классическим хирургическим методом выполнения трахеостомии ПДТ имеет следующие неоспоримые преимущества. 1. ПДТ экономически более выгодна, чем традиционная трахеостомия. Процедура выполняется на месте, то есть в условиях палаты реанимационного отделения и не требует решения проблем, связанных с выполнением плановой классической трахеостомии (транспортировкой тяжелобольных в операционную). 2. Количество занятого персонала при ПДТ - не более двух человек, как и при выполнении классической трахеостомии. 3. Быстрота ПДТ. Время выполнения процедуры - до 2-5 минут. 4. Минимальная травматизации трахеи (исключается пересечение хрящевых колец) и меньшая вероятность инфицирования раны по сравнению со стандартной методикой выполнения трахеостомии по причине малоинвазивности выполняемого объема хирургического вмешательства. 5. Меньшая частота развития стеноза трахеи и минимальный косметический дефект. Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии обычно закрывается с образованием менее грубого рубца. Ниже риск возникновения стриктур трахеи (за счет сохранения целостности хрящевых колец, формирование стомы минимально необходимого диаметра для прохождения трубки). 6. Особое внимание следует уделять надежной фиксации трахеостомической трубки. Если она была плохо зафиксирована, то при кашле, санации трахеи или поворачивании больного трубка может выскочить из стомы. Особенно это опасно в первые двое суток после выполнения ПДТ, когда стома еще не сформировалась и повторная установка трубки представляет определенные сложности. При этом нужно быть готовым к экстренной интубации больного. 7. После одного года выполнения ПДТ осложнения и встреченные технические трудности на протяжении второго года снизились в 2 раза.1.Вопросы хирургической анатомии подподъязычной области при выполнении трахеостомии / А.В. Черных [и др.] // Вестник оториноларингологии. - М., 2010. - № 5. - С. 51 - 53.2.Малеев Ю.В. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов: дис.. д-ра мед. наук / Ю.В. Малеев - Воронеж, 2010. - 355 с.3.Малеев Ю.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения. / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. - Т.2, № 4. - С. 316 - 329.4.Опыт 3000 трахеостомий, произведенных в отделениях реанимации больницы им. С.П. Боткина. Осложнения и их профилактика. / В.Н. Фоломеев [и др.] // Мос. мед. журн. - 2000. - №12. - С. 38 - 40.5.Прикладные аспекты типовой анатомии человека по данным кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. / А.В. Черных [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 20, №2. - С. 334 - 338.6.Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение / В.Д. Паршин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -176 с.7.Паршин В.Д. Диагностика, профилактика и лечение рубцовых стенозов трахеи: дис.. д-ра мед. наук / В.Д. Паршин. - Москва, 2011. - 319 с.8.Трахеостомия: учебно-методическое пособие / Воронеж. гос. медиц. универ.; А.В. Черных, Т.А. Машкова, А.И. Неровный, Ю.В. Малеев - Воронеж, 2016. - 107 с.9.Трахеостомия у нейрохирургических больных. Показания к операции, методика трахеостомии, уход: Пособие для врачей / М.С. Фокин [и др.]. - Москва, 2008. - 59 с.10.Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия подподъязычной области в аспекте выполнения трахеостомии / Ю.В. Малеев, А.И. Неровный, Д.Н. Голованов // Актуальные вопросы морфологии: матер. Международной научной конференции посвященной 70-летию ГМУ им. Н. Тистемицану. -Кишинэу, 15-16 октября 2015. - С. 275 - 279.11.Bouderka M., Fakhir B., Bouaggad A. et al. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury. J. Trauma 2004; 57 (2): 251 - 254.12.Delaney A., Bagshaw S. M., Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit. Care 2006; 10 (2): R55.13.Griggs W. M., Worthley L. I. G., Gilligan J. E. et al. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg. Gynecol. Obstet. 1990; 170: 543 - 545.14.Hill BB, Zweng TN, Maley RH, et al. Percutaneous dilatational tracheostomy: report of 356 cases. Journal of Trauma 1996;40:238-24315.Kluge S., Baumann H. J., Maier C. et al. Tracheostomy in the intensive care unit: a national survey. Anesth. Analg. 2008; 107 (5): 1639 - 1643.