Прикладные информационные аспекты медициныПрикладные информационные аспекты медицины2070-9277Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko - The State Budgetary Institution of Higher Professional Education «Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko» of the Ministry of Public Health of the Russian169310.18499/2070-9277-2014-17-1-120-124Conference ProceedingsLOOK AT THE PROBLEM OF TRAUMATIC BRAIN INJURYMarkinS P-Voronezh N.N. Burdenko State Medical Academy1512201417112012424042020Copyright © 2014, Прикладные информационные аспекты медицины2014The main symptoms of traumatic brain injury, depending on the severity are de-scribed. The treatment of this pathology are discusses.черепно-мозговая травмадепрессиянарушения когни-тивных функцийЧерепно-мозговые травмы (ЧМТ) составляют 30-40% в общей структуре травматизма, при этом среди сочетанных травм на их долю приходится около 80%. В России ежегодно ЧМТ получают 1.200.000 человек. Инвалидизация вследствие ЧМТ составляет 4,7 на 10.000 (среди взрослых) и 6,2 на 10.000 (среди детей). Черепно-мозговая травма может быть результатом: - дорожно-транспортных происшествий (ежегодно в РФ происходит 200.000 ДТП), падений, производственных, спортивных или бытовых повреждений (первичная травма) - неврологического или соматического заболевания (кардиогенного обморока или эпилепсии), вызывающего падение больного (вторичная травма). Повреждение головного мозга может быть первичным (непосредственно связанное с механическим воздействием и наступает в момент травмы): - локальное (в зоне непосредственного приложения механической силы) (контузионный очаг в месте удара или противоудара) - диффузное (смещение и деформация больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола) (диффузное аксональное повреждение). Вторичное повреждение головного мозга в результате осложнений (внутричерепная гематома, отек мозга, инфекция). ЧМТ разделяют на открытые и закрытые. Открытая ЧМТ - повреждения, при которых ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа (дном раны служит твердая мозговая оболочка). В случае ее ранения повреждение называется проникающим. Закрытая ЧМТ - случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза. Закрытая ЧМТ делится на сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб легкой, средней и тяжелой степени, сдавление мозга (на фоне ушиба вследствие внутричерепной гематомы, вдавленного перелома). Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести ЧМТ являются продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания на момент госпитализации и наличие стволовой неврологической симптоматики. Клиническая картина ЧМТ включает расстройство сознания, симптомы поражения черепных нервов, признаки очаговых поражений мозга, стволовые симптомы и оболочечные симптомы. Среди госпитализированных больных с ЧМТ легкая степень травмы составляет 80%, средней степени тяжести - 10%, тяжелой степени тяжести - 10%. Легкая ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени) составляет 131 случай госпитализации на 100.000 населения. При этом от 60 до 82% всех госпитализаций из-за травмы головы. Клиническая картина легкой ЧМТ: - после восстановления сознания обнаруживается ретро-и/или антероградная амнезия (не превышает 1 часа) - головная боль (в первые дни часто сопровождается тошнотой, рвотой и головокружением) - нарушение сна - вегетативные нарушения. В 35-40% случаев после легкой ЧМТ встречается посттравматический син-дром (постконтузионный синдром). Посттравматический синдром - сочетание со-матических, когнитивных и эмоциональных проявлений: головная боль, голово-кружение, бессонница, повышенная раздражительность, снижение способности концентрировать внимание, повышенная чувствительность к шуму и свету, различные страхи, ощущение тревоги, ипохондрия и депрессия. Особенности посттравматического синдрома: - результат сложного взаимодействия органических изменений в головном мозге, обусловленных чаще всего легким диффузным аксональным повреждением, и социально-психологических факторов; - продолжительность симптомов варьирует от нескольких недель до нескольких лет; - чем больше времени прошло с момента травмы, тем «скромнее» роль органических и существеннее роль психогенных факторов; - продолжительный прием бензодиазепинов, анальгетиков, особенно содер-жащих кодеин и барбитураты, способствует хронизации посттравматических расстройств. Достаточно часто после легкой ЧМТ возникает депрессия. Ученые из США провели исследование, в котором приняли участие 559 человек с травмой головного мозга. Оказалось, что у испытуемых в 8 раз чаще возникала депрессия, чем у людей в контрольной группе (53% испытали депрессию в первый год после ЧМТ, 25% - спустя несколько лет). При этом пациенты в большинстве случаев не получали соответствующую терапию. Причинами депрессии являются плохое качество жизни (согласно опросника оценки качества жизни «общее состояние здоровья» пациентов в остром периоде ЧМТ составляет 63,8±13,3 баллов (Ю.В. Караулова с соавт., 2011), низкие способности к функционированию и временная изоляция от обычной жизнедеятельности. Через год после легкой ЧМТ симптоматика (чаще всего головная боль, головокружение, астения) сохраняется у 10-15% больных (хронический посттравматический синдром). Однако она утрачивает связь с тяжестью травмы и обычно наблюдается в контексте выраженных эмоциональных расстройств, прежде всего депрессии, социальной неустроенности или рентных устремлений больного. Прогноз при легкой травме головного мозга: - прогноз при сотрясении и ушибе мозга легкой степени обычно благоприятный (при условии соблюдения пострадавшим рекомендованного режима и лечения); - смертность при сотрясении головного мозга равна нулю, при ушибе головного мозга легкой степени - менее 2%; - развитие каких-либо последствий, в частности судорожного синдрома, для легкой травмы головного мозга нехарактерно. Однако повторные сотрясения головного мозга могут привести к состоянию, часто встречающемуся среди профессиональных боксеров (т.н. энцефалопатия боксеров). Как пишет исследователь Г. Мартленд, «первые симптомы энцефалопатии боксеров обычно связаны с функцией нижних конечностей. Вначале отмечается легкое «пришлепывание» одной из стоп либо отставание одной ноги, заметные лишь время от времени. В других случаях возникают легкое пошатывание и нарушение равновесия... У части больных наблюдаются периоды некоторой психической спутанности или выраженное замедление движений... У многих симптоматика остается легкой... Иногда больной весьма явственно волочит ноги, одновременно с этим возникают общее замедление движений, своеобразное изменение психики с обеднением речи, а также дрожание рук и головы». Легкая травма головного мозга - амбулаторная травма, пациенты с ней госпитализируются (срок госпитализации 48-72 часа), в основном, для пристального наблюдения медицинского персонала, а не для лечения в условиях специализированного (в частности, нейрохирургического стационара). Лечение легкой травмы головного мозга: - покой в течение нескольких дней; - анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства; - транквилизаторы (небензодиазепиновые); - вегетокорректоры (бета-блокаторы); - противорвотные средства; - эффективность ноотропов и препаратов, улучшающих мозговой кровоток, не доказана; - профилактический прием антиконвульсантов показан только пациентам с судорогами в анамнезе и при наличии судорожной готовности на ЭЭГ; - назначение диуретиков, производных ксантина (в частности, эуфиллина), витаминов группы В, сульфата магния можно считать не более чем ана-хронизмом; - в первые 1-2 дня имеет смысл несколько ограничить прием жидкости. В отличие от легкой при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ симптоматика обу-словлена контузионными очагами, диффузным аксональным повреждением, внутричерепной гипертензией, обычно связанной с отеком мозга, первичным или вторичным повреждением ствола, субарахноидальным кровоизлиянием, посттравматический отек мозга продолжает нарастать в течение 24-72 ч после травмы, примерно половина больных погибает, а еще у 20% развивается тяжелый остаточный дефект или хроническое вегетативное состояние, алкогольная интоксикация повышает летальность при тяжелой ЧМТ почти в 2 раза. Периоды травматического повреждения мозга: - острый возможно развитие ранних осложнений (внутричерепные гематомы, менингит, отек мозга с нарушением жизненно важных функций), длительность составляет от 2 до 10 недель с момента травмы); - промежуточный (идет активное восстановление) может занимать от 2 до 6 месяцев; - отдаленный (период поздних осложнений, развивающихся после среднетяжелых и тяжелых ЧМТ) может длиться до 2 лет и более. Осложнения травмы головы: - изменения личности; - нервные расстройства; - нарушения речи; - когнитивные расстройства; - потеря зрения, слуха, осязания, обоняния, вкуса; - судороги; - паралич; - кома. После среднетяжелой и тяжелой ЧМТ при сохранении общемозговых жалоб в сочетании с выявлением нарушений нейропсихологических функций, выявлении на КТ, МРТ остаточных очаговых изменений выставляется диагноз посттравматической энцефалопатии. Посттравматическая энцефалопатия - состояние, вызываемое тяжелой или среднетяжелой ЧМТ и преимущественно проявляющиеся нейропсихологическими и поведенческими расстройствами, нарушающими жизнедеятельность и социальную адаптацию больного. Субстратом посттравматической энцефалопатии могут быть очаговые и диффузные изменения вещества мозга, которые можно выявить при КТ или МРТ. Степень нейропсихологических нарушений в целом соответствует тяжести ЧМТ в остром периоде. Степени тяжести посттравматической энцефалопатии: - I степень в виде рассеянной оpганической недостаточности, легкого снижения памяти и внимания (отсутствие прогрессирующего типа течения болезни); - II степень с наличием парезов, экстрапирамидных и мозжечковых нарушений, эпилептического синдрома с редкими (3 и менее в год) припадками, легких психоорганических нарушений (прогрессирующий тип течения); - III степень в виде грубых органических проявлений, частых эпилептических припадков или психических изменений вне припадка, выраженного психоорганического синдрома (прогрессирующий тип течения или стойкие и выраженные наpушения функций). В 86,3% случаев у больных с ЧМТ выявляются нарушения когнитивных функций различной степени выраженности. Согласно эпидемиологическим исследованиям, с перенесенной ЧМТ связано до 5-10% тяжелых когнитивных нарушений (в связи с чрезвычайно уязвимой структурой гиппокампа). ЧМТ может быть причиной развития деменции альцгеймеровского типа (отложения бета-амилоида наблюдаются в 30% случаев после ЧМТ). Американские ученые провели крупномасштабное исследование (более четверти миллиона человек), которое показало, что даже небольшая ЧМТ может привести к развитию болезни Альцгеймера. И это были не просто пациенты - речь шла о бывших военнослужащих армии США. Всем им было больше 55-ти лет, и у всех у них в анамнезе значилась черепно-мозговая травма. Лечение последствий тяжелой ЧМТ. Одним из главных патогенетических механизмов неврологических проявлений болезни, ее осложнений и последствий наряду с патоморфологическим изменением вещества мозга является феномен разобщения нервных центров реализуемый посредством травматической асинапсии и формирования локальных блоков проводимости. Вследствие этого основным направлением консервативной терапии в настоящее время считается использование препаратов холинергического действия. Так, по данным С.А. Живолупова с соавт. (2009), применение в, частности, нейромидина достоверно увеличивает выживание холинергических нейронов в условиях развития травматической энцефалопатии. Эффективность терапии значительно повышается при одновременном проведении реабилитационных мероприятий.1.Живолупов С.А. Патогенетические механизмы травматической болезни головного мозга и основные направления их коррекции. Журнал неврологии и психиатрии - №10-20092.Маркин С.П. Черепно-мозговая травма в практике врача. Журнал «Consilium medicum» - Москва - №2 - 20133.Маркин С.П. Стресс и сон. Журнал «Лечащий врач» - Москва - 9 20114.Маркин С.П. Реабилитация постинсультных больных с двигательными нарушениями. Журнал неврологии и психиатрии том 113 - №9 - 20135.Маркин С.П. Профилактика и лечение деменции. «Русский медицинский журнал» - том 18 - №8 - 2010