Прикладные информационные аспекты медициныПрикладные информационные аспекты медицины2070-9277Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko - The State Budgetary Institution of Higher Professional Education «Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko» of the Ministry of Public Health of the Russian139810.18499/2070-9277-2003-6-2-85-92Original ArticleAge aspectes of diagnosis and treatment of craniofacial injuriesHaritonovD Y-Voronej state medical academy1512200362859223042020Copyright © 2003, Прикладные информационные аспекты медицины2003The authors have improved the quality of diagnosis and treatment of patients with severe and compound facial injuries, widely applying surgical method of reposition and fixation of facial bones and taking into account the features of craniofacial injury in the child age.кранио-фасциальная травмачерепно-лицевые повреждениятравмаАктуальность. Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области и головного мозга продолжает оставаться актуальной проблемой экстренной медицины [1, 2, 6, 7, 9, 10]. За последние десять лет произошел количественный скачок травматизма населения России и стран бывшего СССР. Объясняется это нескольким причинами: а) изменением социальных условий жизни - расслоение доходов населения, увеличение числа безработных, алкоголизация общества; б) продолжающийся рост крупных городов, увеличение количества средств транспорта, возрастающие скорости передвижения в) в погоне за прибылями на частных предприятиях несоблюдение элементарных норм техники безопасности. Все вышеперечисленные факторы показали необходимость выделения отдельной категории больных - с сочетанными кранио-фациальными повреждениями [1, 6, 10]. В связи с вышеизложенным в реботе была поставлена цель - улучшение качества диагностики и лечения больных с тяжелыми сочетанными фациальными повреждениями и их осложнениями. Материал и методы исследования. Нами, в период с 1997 года было проведено обследование и лечение 359 пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями в возрасте от 1 мес. до 83 лет. Распределение исследованных больных по возрасту представлено в табл. 1. Соотношение мужчин и женщин составляло 4,5:1. В структуре черепно-мозговой травмы сочетанные кранио-фациальные повреждения встречаются в среднем в 6,9% случаев. Из поступивших в стационар пациентов в состоянии алкогольного опьянения находилось 24% больных. Наиболее травматично опастным месяцем оказался апрель. Таким образом, пострадавшие с сочетанной черепно-лицевой травмой наиболее часто поступают в стационар в трудоспособном возрасте - от 15 до 50 лет (71,3%). Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам. Возрастная группа Количество пациентов менее 1 мес. нет 1мес-11мес 4 1-2 г. 8 3-6 г. 15 7 9 лет 20 10-14 лет 22 15-19 лет 40 20-29 лет 106 30-39 лет 65 40-49 лет 45 50-59 лет 18 60-69 лет 8 70-79 лет 6 80 лет и более 2 Соотношение больных по полу в структуре сочетанных кранио-фациальных повреждений отличается от такового как в структуре челюстно-лицевой травмы (9:1), так и в структуре черепно-мозговой травмы (2:1), происходит это за счет некоторого роста по сравнению с челюстно-лицевой травмой доли автодорожной и уличной травмы. Процент сочетанных кранио-фациальных повреждений в структуре черепно-мозговой травмы остается достаточно-высоким и имеет тенденцию к росту, с 5,9% в 1997 году и до 7,5% в 2000 г. по данным г. Воронежа и области. Наибольшее количество поступлений в апреле месяце связано массовым выездом автотранспорта (автодорожная травма), увеличением продолжительности светового дня (криминально-бытовая травма). У детей наибольшее количество черепно-лицевых повреждений приходится на период летних каникул. Полученные результаты и их обсуждение. Механизм сочетанных кранио-фациальных повреждений имеет свои особенности, как по обстоятельствам травмы, так и в зависимости от локализации перелома костей лица (табл. 2-4). Таблица 2 Распределение пациентов различных возрастных групп по обстоятельствам травмы Обстоятельства травмы Возраст от 3 мес до 15 лет от 15 и старше Бытовая 12 (13,7%) Криминально-бытовая 6 (7,1%) 147 (53,45%) Уличная 30 (34,4%) 48 (17,45%) Падение с высоты 12 (13,7%) 9 (3,27%) Автодорожная - 26 (9,45%) Сбит транспортным средством 8 (10,3%) 18 (6,54%) Производственная - 11 (4%) Спортивная 6 (7,1%) 4 (1,45%) Обстоятельства не известны - 12 (4,36%) Активные игры 4 (4,6%) - Школьная 6 (7,1%) - Таблица 3 Распределение пациентов различных возрастных групп по тяжести травмы Степень травмы Возраст от 3 мес до 15 лет от 15 и старше Легкая 16 (17,5%) 150 (54,5%) Средней тяжести 60 (72,5%) 118 (42,9%) Тяжелая 8 (10%) 7 (2,6%) Таблица 4 Распределение пациентов различных возрастных групп по локализации перелома лицевого черепа Локализация перелома от 3 мес до 15 лет от 15 и старше Верхняя зона 33 (39,2%) 2 (0,72%) Средняя зона 17 (20,2%) 204 (74,18%) Нижняя зона 34 (40.6%) 59 (21,45%) Множественные -- 13 (4,72%) Из представленных данных следует, что наиболее часто сочетанные кранио-фациальные повреждения возникают в результате криминально-бытовых происшествий у взрослой категории пострадавших и в результате уличной травмы у детей. Наиболее тяжелые повреждения головного мозга, а также и лицевого скелета, встречаются у пострадавших в результате автодорожной травмы при переломах средней и верхней зон лица. Тяжесть черепно-мозговой травмы находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета, т.е. от места приложения повреждающего фактора. Наиболее тяжелые повреждения больные получают при множественных переломах верхней челюсти и верхней зоны лица. Переломы средней зоны лица, исключая кости носа и альвеолярный отросток верхней челюсти, сопровождаются как минимум ушибом головного мозга легкой степени в 80 % случаев сочетанной КФТ. Рассматривая представленный материал в возрастном аспекте можно отметить, что, учитывая меньшую массу детей и меньший рост, сила повреждающего фактора, воздействующая при падении или ударе на ребенка будет всегда меньше таковой у взрослого человека, а амортизационные способности молодого тела выше. Отсюда меньшее количество сочетанных кранио-фациальных повреждений и иная их структура с учетом обстоятельств травмы. Само строение костей лицевого скелета у детей имеет определенные особенности: большее присутствие в костной ткани органических веществ, меньшее количество минеральных солей, выраженная плотная надкостница. Поэтому у детей переломы костей лица часто бывают по типу “зеленой веточки”, кости более эластичны и упруги, выдерживают относительно большие нагрузки. Пропорциональное соотношение костей черепа у детей складывается в пользу мозгового скелета, отсюда и большее количество переломов верхней зоны лица в структуре сочетанных кранио-фациальных повреждений. Социальное поведение детей резко отличается от такового у взрослых: крайне редко сочетанные кранио-фациальные повреждения дети получают в состоянии алкогольного опьянения, большая часть травм приходится на светлое время суток, поэтому в структуре сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей преобладает уличная травма, а не криминально-бытовая как у взрослых. Масса головного мозга, а соответственно и его потребность в кислороде у детей вполне сравнима со взрослым человеком, объем же циркулирующей крови, соответствует массе тела, поэтому при развитии травматической болезни, травматического шока, головной мозг ребенка страдает от гипоксии в большей степени, чем у взрослого. До настоящего времени оставался не решенным вопрос о порядке проведения диагностических мероприятий, обследовании больного с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. Нами составлен алгоритм проведения обследования пострадавших с черепно-лицевой травмой, в основу которого положено общее состояние и уровень сознания (табл. 5). Таблица 5 Объем необходимых диагностических мероприятий при различных состояниях пациентов с черепно-мозговой травмой Состояние Критерии тяжести Объем необходимых диагностических мероприятий Нейрохирургические Челюстно-лицевые Компенсированное 1.Гемодинамика - стабильная (изменения от N не превышают 20%) 2. Шок.индекс - 0,5 - 1,0 3. Температурный градиент - 2 - 4 гр. 4. Сознание - ясное 5. Неврологические симптомы - общемозговые 1.Клиническийосмотр 2.М - эхо 3.R-графия в 2-х (прямой и боковой) проекциях 4. РКТ, ЯМРТ 5.Клинико-лабора-торныеисследования 6. Люмбальная пункция 7. Динамическое наблюдение 1. Клинический осмотр. 2. R-гр. в 3-х проекциях (прямая, боковая, передняя полуаксиальная) 3. R-гр. в спец. укладках, зонография. 4. РКТ (костный режим) 5. Клинико-лабораторные исследования Субком-пенсированное 1. Гемодинамика - стабильная, изменения превышают 20%, чаще гипотония. 2. Шоковый индекс - 1,0 - 2,0 3. Температурный градиент - 2 - 4 гр. 4. Сознание - оглушение поверхностное, оглушение глубокое, сопор. 5. Неврологические симптомы - общемозговые, появляется очаговая симптоматика. 1. Клин. осмотр.2. М-эхо3. R-гр. в 2-х проекциях4. РКТ5. Динамическое наблюдение6. Люмбальная пункция 1. Клинический осмотр2. R-графия в наиболее важной проекции Декомпенсированное 1. Гемодинамика - дестабилизирована, чаще выраженная гиподинамия 2. Шоковый индекс - более 2,0 3. Температурный градиент - 8 -15 гр. 4. Сознание больного - кома поверхностная, глубокая, запредельная 5. Неврологические симптомы - как общемозговые, так и очаговые. 1. Клинический осмотр 2.М-эхо 3. РКТ 4. Диагностическая трефинация Примечание: в пп.2,3,4 - отдается предпочтение РКТ 1.Клинический осмотр Представленный алгоритм позволяет в зависимости от состояния больного в короткие сроки провести обследования, выявив наиболее информативные симптомы, не утяжелив состояние пострадавшего. Разрабатывая представленный алгоритм обследования, как и алгоритм помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями, мы исходили из положения, что два вида травм: черепно-мозговая и челюстно-лицевая оказывают взаимное влияние друг на друга, зачастую утяжеляя состояние пострадавших: В вопросе оказания помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой существует, на настоящее время, несколько точек зрения: 1. Ведущей является черепно-мозговая травма, помощь больным с переломами костей лица оказывается в раннем восстановительном периоде ЧМТ. 2. Помощь больным с переломами костей лица оказывается не взирая на тяжесть повреждения головного мозга, аргументируя это утяжелением ЧМТ челюстно-лицевой травмой. Наша точка зрения на данную проблему следующая: Ведущей травмой всегда является травма головного мозга, вопрос о помощи больным решается в соответствии с разработанным нами алгоритмом оказания помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями (табл. 6). Таблица 6 Вид и характер помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями Вид помощи Характер помощи Экстренная Оказывается в момент поступления:При массивном кровотечении из челюстно-лицевой областиПри травматической асфиксии Срочная Оказывается в первые 24 часа:При легкой черепно-мозговой травмеПри тяжелой черепно-мозговой травме в случае необходимости срочного нейрохирургического вмешательства (из одного наркоза) Срочно-отсроченная Оказывается больным со среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмой при: 1. ясном сознании 2. положительной неврологической динамике Наиболее приемлемым методом репозиции и иммобилизации переломов лицевого скелета является хирургический, позволяющий провести репозицию под визуальным контролем, обеспечить оптимальное стояние фрагментов перелома, даже при многоуровневых переломах средней зоны лица, сохранить функцию челюстно-лицевой области, провести активную профилактику гнойно-воспалительных осложнений, путем ревизии места перелома и анатомических образований. Как уже было определено выше, помощь больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями имеет определенные особенности: на всех этапах лечебно-диагностического процесса, реабилитации, в судьбе пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями принимает участие ряд специалистов различных профилей. Диагностический и лечебный процесс требует значительных затрат и определенного уровня оснащенности лечебного учреждения. Принимая во внимание эти факторы можно сделать первый вывод, что лечение больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями должно осуществляться в многопрофильной больнице (клинике) с высоким уровнем материальной базы. Обычно, в крупном областном центре существует несколько нейрохирургических стационаров: областной, городской (один или несколько) и детский, оказывающих помощь больным с нейротравмой, куда в большинстве случаев и попадают пострадавшие с черепно-лицевыми повреждениями. Основная масса больных концентрируется в городских стационарах по нескольким причинам: частота черепно-мозговой травмы у городского населения выше; нетранспортабельным, тяжелым больным оказывают помощь на месте в районах области (выездные бригады санавиации); легким больным с ЧМТ и ЧЛТ помощь оказывают также в районах области (травматологи и невропатологи). В связи с этим можно сделать второй вывод: целесообразна организация центра по оказанию помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями на базе городского стационара. Обязательным условием для организации такого центра будет: присутствие нейрохирургического отделения, отделения реанимации с хорошей материальной базой, диагностических служб. Желательно наличие компьютерного томографа в клинике, на базе которой планируется размещение центра. В штат нейрохирургического отделения должен быть включен челюстно-лицевой хирург, оториноларинголог, хирург-офтальмолог, невропатолог. Количество коек, которые необходимо выделить для больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями можно рассчитать, зная численность населения, которое предполагается обслуживать, среднегодовое число случаев ЧМТ и от этого числа 6,5-7,2% составит количество больных в год. Определяя среднюю продолжительность лечения больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями (в среднем 14 койко-дней), мы получим необходимое количество коек для таких больных. Так, учитывая выше изложенные факты можно составить таблицу необходимого количества мест в стационарах области для больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в зависимости от численности населения (табл. 7). Таблица 7. Необходимое количество мест в стационарах для пациентов с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в зависимости от численности населения Численность населения (млн) 1 2 3 4 5 Предполагаемое количество поступлений (за 1 год) 280 560 840 1120 1400 Необходимое количество коек 10 20 30 40 50 Как видно из представленной таблицы, необходимость в койках для больных с сочетанными кранио-фациальными повреждениями для средних по численности населения городов России не слишком высокая и не превышает 10 - 20 мест. Поэтому, создавать центры, специализирующиеся на оказании помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями целесообразно лишь в регионах с большой плотностью населения: Москва и Московская область, с-т. Петербург и Ленинградская область, Ростовская область, Краснодарский край, Екатеринбург и Свердловская область, а в городах, где численность населения не превышает 2 млн. жителей, центр кранио-фациальной травмы не будет нагружен в полной мере и как самостоятельная единица не оправдает себя. Следовательно, основным местом оказания помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями становится нейрохирургическое отделение многопрофильной больницы, работающей в режиме скорой медицинской (в том числе травматологической) помощи. Особенности сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей, предполагают несколько иную модель организации помощи детскому населению с черепно-лицевыми повреждениями. Количественно детское население в России в среднем меньше взрослого в пять раз, а сочетанные травмы, в силу анатомо-физиологических особенностей возраста, дети получают реже в 3,5 раза. Поэтому организация центра оказания помощи детям с сочетанными кранио-фациальными повреждениями не оправдана из-за отсутствия достаточного количествам больных. Помощь таким детям необходимо оказывать в условиях специализированных клиник Москвы и С-Петербурга, в других регионах на базе многопрофильного хирургического детского стационара, в отделении нейрохирургии или челюстно-лицевой хирургии. В данном случае экономически не выгодно вводить в штат отделения челюстно-лицевого хирурга, а обязательным условием качественной помощи будет присутствие в стационаре отделения челюстно-лицевой хирургии. Качество помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями находится в прямой зависимости не только от грамотно проведенного лечебно-диагностического процесса, но и от правильной организации самой помощи, учитывающей прогнозируемые поступления и необходимые для ее оказания как материальные, так и кадровые ресурсы. Выводы. Таким образом, сочетанные кранио-фациальные повреждения, являясь самостоятельной нозологической единицей имеют ряд определенных особенностей, как в своей структуре, так и в плане обследования пострадавших и оказания помощи больным с сочетанной черепно-лицевой травмой. Следуя представленным алгоритмам обследования и лечения пострадавших, широко внедряя хирургический метод репозиции и фиксации переломов костей лица, учитывая особенности кранио-фациальной травмы в детском возрасте мы смогли добиться поставленной перед нами цели, а именно: улучшили качество диагностики и лечения больных с тяжелыми и сочетанными фациальными повреждениями.1.Лимберг А.А., Титова А.Т., Гальцева И.В. Специализированная помощь пострадавшим при сочетанной и множественной травме челюстно-лицевой области. Материалы международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - Спб., 1994. - С. 58.2.Лукьяненко А.В. Сочетанные и множественные повреждения челюстно-лицевой области, особенности их клинического течения, лечения и реабилитации: Метод. Рек. - Москва,1997.-40с.3.Науменко В.Г., И. Е. Панов. Базальные субарахноидальные кровоизлияния. М.: «Медицина»,1990.-125с.4.Фаизов Т.Т. Сочетанная челюстно-мозговая травма. - Автореф. дис… док. мед. наук. - М., 1998.-42с.5.Цыбуляк Г.Н. «Лечение тяжелых и сочетанных повреждений». Спб. «Гиппократ»., 1995г. 432с.6.Шаргородский А.Г., Юдельсон Я.Б., Родионов Н.Т. и др. Диагностика и лечение одновременных повреждений лица и головного мозга: Метод. Рек. - Смоленск, 1980.-21с.7.Шершень Г.А. Травмы головы и шеи - Минск: «Беларусь»,1999.-295с.8.Alpert, B., "Complications in Mandibular Fracture Treatment," Problems in Plastic Reconstruc Surg , Vol. 1, No. 2, July-September 1991, pp. 253-289.9.Kroon, F., "The Use of Miniplates in Mandibular Fractures," Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery , Vol. 19, No. 6, August 1991, pp.235-282.10.Manson, P., "Facial Trauma: Immediate and Delayed Fracture Repair,"Contemporary Surgery , Vol. 40, March 1992, pp. 33-67.