Прикладные информационные аспекты медицины

2070-9277

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko - The State Budgetary Institution of Higher Professional Education «Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko» of the Ministry of Public Health of the Russian

10168

10.18499/2070-9277-2024-27-4-36-43

COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF THE CLINICAL EFFICIENCY OF VERTICAL PREPARATION IN REPROSTHETICS: ANALYSIS OF THE PRESERVATION OF DENTAL HARD TISSUES AND FEATURES OF OCCLUSION LOAD DISTRIBUTION

Morgachev

Roman Yurievich

Postgraduate student of the Department of Orthopedic Dentistrymorgachev95@list.ruKunin

Vadim Anatolyevich

MD, Professor, Head of the Department of Orthopedic Dentistrykunin.911@rambler.ruGordeeva

Tatyana Anatolievna

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistrytanya_gordeeva@mail.ruKaverina

Elena Yuryevna

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistrykaverina_doct@mail.ru

Burdenko VSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation

25122024

2743643

26122024

2024

The article considers the urgent problem of improving the methods of re-prosthetics for patients with failed orthopedic structures and periodontal diseases. The fundamental differences between repeated prosthetics and re-prosthetics are determined, and the need to search for optimal methods of tooth restoration taking into account the state of periodontal tissues is substantiated. The key advantages of the vertical preparation technique are revealed, including minimal invasiveness, the possibility of creating an optimal ferrule effect and a more uniform distribution of the occlusal load. The main limitations of the method, such as the risk of overhanging edges and the need for a long period of tissue healing, are determined. The study included a comprehensive assessment of the clinical effectiveness of the vertical preparation technique in re-prosthetics with fixed orthopedic structures. The study involved 32 patients (19 women and 13 men) aged 42 to 58 years, divided into the main (n = 17) and control (n = 15) groups. The observation period was 18 months. The features of the clinical and radiographic examination of patients are considered, the criteria for assessing the effectiveness of treatment are determined. A detailed treatment protocol is presented, including the stages of preparation, temporary prosthetics and the manufacture of permanent structures. Particular attention is paid to the technique of performing vertical preparation and the formation of an optimal eruption profile

vertical preparation, BOPT, re-prosthetics, periodontitis, metal-ceramic crowns, ferrule effect.

вертикальное препарирование, BOPT, перепротезирование, пародонтит, металлокерамические коронки, феррул-эффект.

Актуальность. История протезирования и восстановления утраченных зубов, являясь важной частью развития медицины и эстетической стоматологии, насчитывает тысячи лет [1]. В настоящее время в ортопедической стоматологии особое внимание уделяется созданию максимально комфортных условий для пациентов во время лечения. Ключевым аспектом успешного протезирования является восстановление эстетики улыбки и полноценной жевательной функции. Важным этапом перед установкой постоянных конструкций является использование временных (провизорных) протезов [2]. Эти промежуточные решения помогают пациенту адаптироваться к будущим постоянным протезам, частично восстанавливая эстетический вид и жевательную функцию. Правильное планирование лечения и протезирование имеют важное значение для долгосрочного результата протезирования зубов. Особенно важно учитывать тесную взаимосвязь между протезированием и состоянием тканей пародонта. Здоровый пародонт является фундаментальным условием для длительного функционирования несъемных ортопедических конструкций, в то время как некачественно изготовленные протезы могут стать причиной развития и прогрессирования пародонтальных заболеваний [3]. Значимым фактором успешного протезирования также выступает качество финишной обработки реставраций [4]. Повышенная шероховатость поверхности ортопедических конструкций создает благоприятные условия для формирования микробной биопленки, что может негативно влиять на состояние окружающих тканей и долговечность протезирования. В стоматологической практике постоянно совершенствуются подходы к ортопедическому лечению пациентов, при этом особое внимание уделяется не только первичному протезированию, но и замене существующих конструкций [5]. По мере увеличения срока службы ортопедических конструкций возникает необходимость в их обновлении, что может быть обусловлено различными факторами: от естественного износа материалов до изменения клинической картины в полости рта пациента. Существует четкая дифференциация между двумя ключевыми подходами к замене существующих зубных протезов. "Повторное протезирование" представляет собой процесс создания новой ортопедической конструкции, необходимость в которой возникает вследствие изменившихся клинических условий или появления определенных патологических состояний. В отличие от этого, термин "перепротезирование" применяется в случаях, когда требуется воссоздать точную копию имеющегося протеза или изготовить конструкцию, максимально приближенную к исходной по своим характеристикам [6]. Особую актуальность приобретает проблема перепротезирования пациентов с заболеваниями пародонта, имеющих в анамнезе несостоятельные ортопедические конструкции [7]. Клиническая практика показывает, что у пациентов с ранее установленными металлокерамическими коронками с уступным препарированием, а также штампованными и цельнолитыми коронками с тангенциальным препарированием на уровне десны часто наблюдаются осложнения в виде рецессии десневого края, расцементировки конструкций и прогрессирования пародонтальных проблем. При традиционном перепротезировании с формированием уступа происходит дополнительная потеря твердых тканей зуба, что может негативно влиять на долгосрочный прогноз ортопедического лечения [8]. В свою очередь, методика вертикального препарирования демонстрирует ряд существенных преимуществ: возможность сохранения большего объема твердых тканей зуба, создание оптимального феррул-эффекта за счет удлинения культи зуба под десной, а также увеличение зоны кератинизированной десны в процессе лечения. Вертикальное препарирование, также известное как биологически ориентированная техника препарирования (BOPT), представляет собой современный альтернативный подход к подготовке зубов под ортопедические конструкции. Данный метод характеризуется рядом существенных преимуществ в отношении сохранения структуры зуба и его биомеханических свойств [9]. Говоря о сохранении твердых тканей, следует отметить минимальную инвазивность метода, что позволяет максимально сберечь здоровые ткани зуба и предотвратить эрозивный износ. С точки зрения биомеханики, отсутствие четкой линии препарирования способствует более равномерному распределению окклюзионной нагрузки и снижает концентрацию напряжений. Немаловажным является тот факт, что техника достаточно проста в исполнении и существенно облегчает процедуру получения оттисков. Биологические преимущества метода включают увеличение толщины десны и повышение стабильности десневого края в долгосрочной перспективе. Кроме того, данная методика позволяет проводить коррекцию положения десневого края посредством его ремоделирования. Однако, как и любой метод, вертикальное препарирование имеет определенные ограничения. К ним относятся потенциальная неэстетичность реставрации из-за тонкого слоя керамики в пришеечной области, возможность формирования нависающих краев и риск повреждения эпителиального прикрепления [10]. Важно учитывать необходимость периода заживления тканей, который составляет 4-6 недель. Материалы и методы исследования. В рамках исследования клинической эффективности методики вертикального препарирования при перепротезировании несъемными ортопедическими конструкциями было обследовано 32 пациента (19 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 42 до 58 лет. Пациенты были разделены на две группы: основная (n=17) - с применением методики вертикального препарирования, и контрольная (n=15) - с традиционным методом препарирования. Клиническое обследование пациентов проводилось с применением стандартного набора стоматологического инструментария и пародонтального зонда Goldman-Fox для оценки состояния тканей пародонта. Измерение глубины пародонтальных карманов и степени рецессии десны осуществлялось с помощью градуированного пародонтального зонда. Документирование клинической ситуации выполнялось на интраоральную камеру Canon EOS 250D с макрообъективом. Рентгенологическая диагностика включала компьютерную томографию на аппарате Vatech PAX-i3D для оценки состояния твердых тканей зубов, периапикальных тканей и краевого пародонта. Диагностические модели были получены после снятия оттисков альгинатным материалом Hydrogum (Zhermack). После снятия старых конструкций была проведена профессиональная гигиена с использованием ультразвукового аппарата Woodpecker UDS-J и системы полировочных головок Полирен (ВладМиВа). Восстановление культевой части осуществлялось с использованием адгезивной системы Призмафил (ВладМиВа) и композитного материала Реставрин (ТехноДент) , ими также была проведена пластика уступов. Далее начали препарирование с мезиодистального разделения пламевидным бором FG862/010C, который затем заменили на FG862G/012C. Следующим этапом выполнили окклюзионную редукцию на 2 мм. Вестибулярное и оральное препарирование осуществили под углом 45 бором FG862G/016C. Далее провели супрагингивальное аксиальное сошлифовывание бором FG862G/012C или FG862G/016C. Особое внимание уделили интрасулькулярному препарированию бором FG862C/012C, постепенно меняя положение бора с косого на вертикальное для предотвращения образования борозд. Завершающим этапом стала финишная обработка борами с красным и желтым кольцом с последующей полировкой пришеечной области. Временные коронки были изготовлены из материала AcryTemp (Zhermack) с фиксацией на временный цемент Temp Bond (Kerr). Рабочие оттиски получены с использованием А-силикона Elite HD+ (Zhermack). Постоянные металлокерамические конструкции с гирляндой изготовлены с применением сплава КХС и керамической массы Duceram Kiss (DeguDent). Фиксация постоянных конструкций проведена на стеклоиономерный цемент Fuji 1 (GC). Оценка результатов лечения проводилась в сроки 6, 12 и 18 месяцев после протезирования и включала: измерение толщины твердых тканей до и после препарирования микрометром, определение величины зоны кератинизированной десны, оценку состояния тканей пародонта по индексам PMA и PI, а также анализ стабильности ортопедических конструкций. Контрольное рентгенологическое исследование выполнялось через 6 и 18 месяцев после протезирования. Для статистической обработки полученных данных использовался пакет программ Statistica 10.0 с применением параметрических и непараметрических методов анализа. Различия считались статистически значимыми при p0.05. Полученные результаты и их обсуждение. Было проведено исследование на 32 пациентах (19 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 42 до 58 лет с несостоятельными металлокерамическими конструкциями в боковых отделах челюстей. Критериями включения являлись: наличие расцементировки ортопедических конструкций (2 и более эпизода); рецессия десны 1-2 класса по Миллеру; снижение высоты прикрепленной кератинизированной десны; признаки воспаления тканей пародонта. Все пациенты были разделены на две группы. У пациентов основной группы (n=17) применяли методику вертикального препарирования, у пациентов контрольной (n=15) традиционное препарирование с формированием уступа. Оценка результатов проводилась через 6, 12 и 18 месяцев после протезирования по следующим параметрам: стабильность фиксации конструкций; состояние тканей пародонта (индексы PBI, PI); прирост зоны кератинизированной десны; эстетический результат. Для иллюстрации эффективности методики вертикального препарирования приводим подробное описание клинического случая. Пациентка N., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на эстетический дефект и частую расцементировку металлокерамических коронок в боковых отделах верхней челюсти. Из анамнеза установлено, что протезирование металлокерамическими коронками было проведено 5 лет назад. В течение последнего года пациентка отмечает участившиеся случаи расцементировки коронок на зубах 1.5, 1.6 (три эпизода). Также беспокоит периодически возникающая кровоточивость десен при чистке зубов. При клиническом обследовании выявлены несостоятельные уступы на зубах 1.5, 1.6, сопровождающиеся значительным истончением твердых тканей в пришеечной области. В процессе детального осмотра обнаружены признаки краевого некроза твердых тканей зубов под коронками. Состояние мягких тканей характеризуется наличием рецессии десны 2 класса по классификации Миллера в области зубов 1.5, 1.6 с оголением корней на 2-3 мм. Отмечается существенное снижение высоты прикрепленной кератинизированной десны. Визуализируются признаки хронического воспаления пародонта: отечность, гиперемия маргинальной десны, кровоточивость при зондировании. При пародонтологическом обследовании выявлены пародонтальные карманы глубиной до 4 мм с серозным отделяемым. План лечения был составлен с учетом комплексного подхода к решению выявленных проблем пародонта, несостоятельности уступов и наличия рецессий. Лечение началось с профессиональной гигиены для создания оптимальных условий дальнейшего протезирования. После удаления старых металлокерамических конструкций особое внимание было уделено методике препарирования. В данном случае классическое препарирование с формированием уступа привело бы к дополнительной потере твердых тканей при попытке выровнять существующий несостоятельный уступ. Поэтому было принято решение использовать методику вертикального препарирования, позволяющую не только сохранить имеющиеся твердые ткани, но и усилить культю зуба за счет композитной реставрации в пришеечной области. Значимым преимуществом выбранной методики стала возможность увеличения феррул-эффекта путем удлинения культи зуба под десной с использованием собственных тканей зуба. Это обеспечило более физиологичное распределение жевательной нагрузки по всей поверхности культи, в отличие от традиционного уступного препарирования, где основная нагрузка концентрируется в области уступа. а) б) в) Рис. 1. Третий этап вертикального препарирования при перепротезировании. а) сошлифовывание несостоятельного уступа ; б) деэпителизация ; в) создание финишной зоны без поднутрений. На этапе временного протезирования особое внимание уделялось формированию оптимального профиля прорезывания и стимуляции прироста кератинизированной десны. После стабилизации тканей пародонта и достижения желаемого уровня десневого края были изготовлены постоянные металлокерамические коронки с учетом созданного биологического контура. Результаты лечения, оцененные через 6 месяцев после фиксации постоянных конструкций, продемонстрировали высокую клиническую эффективность выбранного подхода. На контрольном осмотре отмечена стабильная фиксация ортопедических конструкций без признаков расцементировки. Особенно важным результатом стало значительное улучшение состояния тканей пародонта: наблюдается существенный прирост зоны кератинизированной десны (на 1,5-2 мм), что способствует долгосрочной стабильности достигнутого результата. Десневой край сохраняет стабильное положение, признаки воспаления отсутствуют, что подтверждается отрицательными результатами пародонтологических индексов. Достигнутый эстетический результат полностью удовлетворяет пациентку: восстановлен гармоничный десневой контур, устранена рецессия десны, металлокерамические коронки имеют естественный внешний вид и оптимально интегрированы в зубной ряд. Контрольная рентгенография показала отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях и краевом пародонте, что свидетельствует о биологической совместимости примененного метода протезирования. В результате проведенного исследования были выявлены значительные преимущества методики вертикального препарирования по сравнению с традиционным методом. В основной группе пациентов практически отсутствовали случаи расцементировки конструкций, которые наблюдались лишь у 6% обследуемых, тогда как в контрольной группе данное осложнение было выявлено у каждого четвертого пациента. Существенные различия были отмечены в состоянии тканей пародонта: при использовании методики вертикального препарирования наблюдалось значительное увеличение зоны кератинизированной десны (в среднем на 1.80.3 мм), что втрое превышало аналогичный показатель в контрольной группе. Важным критерием эффективности лечения стала положительная динамика индекса кровоточивости: в основной группе отмечено его снижение на 76%, тогда как в контрольной группе улучшение составило менее половины от исходного показателя. При контрольном осмотре через полтора года у подавляющего большинства пациентов основной группы отсутствовали признаки воспаления, в то время как при использовании традиционной методики воспалительные явления сохранялись у каждого третьего пациента. Выводы. Работа демонстрирует высокую клиническую эффективность методики вертикального препарирования при перепротезировании пациентов с несостоятельными ортопедическими конструкциями и заболеваниями пародонта. Полученные результаты свидетельствуют о значительных преимуществах данного метода по сравнению с традиционным подходом, что подтверждается существенным снижением частоты расцементировки конструкций и выраженным улучшением состояния тканей пародонта. Особенно важным достижением стало увеличение зоны кератинизированной десны, что обеспечивает долгосрочную стабильность достигнутых результатов. Положительная динамика индекса кровоточивости и отсутствие воспалительных явлений у большинства пациентов основной группы через полтора года наблюдений подтверждают биологическую совместимость метода и его благоприятное влияние на состояние околозубных тканей. Методика вертикального препарирования может быть рекомендована как предпочтительный подход при перепротезировании пациентов с пародонтальными проблемами, позволяющий достичь предсказуемых функциональных и эстетических результатов в долгосрочной перспективе.

1. Gonzalez J. The evolution of dental materials for hybrid prosthesis // Open Dent J. – 2014. – Vol. 8. – P. 85-94. DOI: 10.2174/1874210601408010085.

2. Николенко Д.А. Обоснование применения временных коронок из полиэфирэфиркетона в комплексном лечении заболеваний пародонта: дис. ... канд. мед. наук. – М., 2020. – 152 с.

3. Fixed Prosthetic Restorations and Periodontal Health: A Narrative Review / V. Srimaneepong [et al.] // J Funct Biomater. – 2022. – Vol. 13, № 1. – P. 15. DOI: 10.3390/jfb13010015.

4. Гусейнов Д.Г. Технология изготовления виниров в области фронтальной группы зубов 1.1-2.1: ВКР. – М.: Сеченовский Университет, 2022. – 59 с.

5. Федорова Н.С. Качество жизни людей пожилого и старческого возраста, как критерий оценки состояния стоматологического здоровья и эффективности стоматологического ортопедического лечения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Казань, 2023. – 48 с.

6. Урецкий П.С., Деев М.С., Кирюшин М.А. Перепротезирование пациентов пожилого и старческого возраста съемными пластиночными протезами с применением компьютерных технологий // Стоматология вчера, сегодня, завтра: сб. тр. конф. – Минск, 2020. – С. 628-631.

7. Characteristics of Periodontal Tissues in Prosthetic Treatment with Fixed Dental Prostheses / A. Avetisyan [et al.] // Molecules. – 2021. – Vol. 26, № 5. – P. 1331. DOI: 10.3390/molecules26051331.

8. Исаков Э.О., Калбаев А.А. Создание уступа при изготовлении металлокерамических конструкций в зависимости от анатомических особенностей строения и пародонтологической специфики опорных зубов // Проблемы науки. – 2016. – № 13(55). – С. 76-81.

9. Kaur H., Singhtomar S., Dhawan P. Vertical Preparation: Biologically Oriented Preparation Technique (BOPT) // Journal of Pierre Fauchard Academy (India Section). – 2022. DOI: 10.18311/jpfa/2022/28626.

10.

10. Basem F. Vertical tooth preparation in crown and bridge: Project. – Baghdad: University of Baghdad, 2022. – 47 p.