Caries and inflammatory periodontal disease: review of the relationship of dental pathology with obesity in pediatric and adolescent patients

Full Text

Кариес зубов, воспалительные заболевания пародонта представляют собой важные медицинские проблемы во всем мире, особенно в тех случаях, когда протекают на фоне ожирения, связаны с большим числом негативных общих и локальных последствий для здоровья [1, 15, 18]. 

Изучение этиологических факторов развития кариеса зубов продолжается с использованием самых современных методов и средств, но к сегодняшнему дню единого мнения ученых по этому поводу не выработано. Риск развития кариеса зубов можно оценить, проанализировав и объединив несколько причинных факторов, таких как микробный налет, диета, активность бактерий и слюнных желез, а также поведение, связанное с социальной сферой и образом жизни [4, 17]. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогрессирование кариеса большое число ученых относят пищевые поведенческие привычки, приводящие не только к стоматологическим проблемам, но и существенному нарушению гомеостаза организма в целом, в том числе к ожирению. 

В последние десятилетия распространенность ожирения резко возросла во всем мире. Ожирение связано не только с пищевым поведением, но и с наличием таких серьезных заболеваний, как рак, астма, сахарным диабет, гипертония и ишемическая болезнь сердца [6, 20]. 

Существует противоречие и рассогласование знаний, результатов исследований, характеризующих влияние ожирения на развитие кариеса, что приводит к недооценке влияния ожирения на уровень стоматологического здоровья детей и подростков. Дети и подростки, страдающие ожирением, представляют собой группу с повышенной нуждаемостью в профилактических стоматологических мероприятиях. Таким образом,

отсутствие специальных научных теорий с одной стороны, и повышенная нуждаемость пациентов в превентивных мероприятиях с другой, обуславливает разрыв между медицинской практикой и ее теоретическим обеспечением и обуславливает отсутствие селективной программы профилактики для детей и подростков с ожирением [9, 10]. 

Ожирение – мультифакториальное заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме человека. 

Как любое заболевание, ожирение является результатом взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов. Среди эндогенных факторов ученые выделяют генотип и состав микробиома желудочно-кишечного тракта. К экзогенным факторам, по современным научным представлениям, относятся особенности питания, уровень физической активности, режим дня, эмоциональные нагрузки, социальные и культурные особенности среды [11]. 

По данным статистики, наиболее встречающийся тип ожирения – конституционально-экзогенное (именно эта форма и будет рассмотрена в данной статье). Доказано, что это заболевание с наследственной предрасположенностью. То есть, ребенок, родившейся в семье, где родители больны ожирением, имеет большую вероятность заболеть этим недугом чисто генетически, нежели ребенок здоровых родителей. Однако, разовьется ли данная предрасположенность в заболевание, или нет, зависит от факторов среды. Самыми важными из которых ученые считают уровень физической активности и характер питания. 

На сегодняшний день, ожирение признано научным сообществом глобальной неинфекционной эпидемией 21 века [2]. 

Особенного внимания заслуживает рост заболеваемости в детском и подростковом возрасте. По данным мировой статистики, за последние 30 лет заболеваемость ожирением среди детей возросла более чем в 2 раза, а среди подростков более чем в 4 раза. В Европе 30 миллионов детей и подростков характеризуются наличием избыточной массы тела и 15 млн. имеют ожирение. Основываясь на данных медицинского прогнозирования, ВОЗ предопределяет, что если эпидемиология детско-подросткового ожирения будет развиваться по той же модели, то к 2025 году детей, возрастом до 5 лет, больных ожирением будет около 70 миллионов человек в Европе [13]. 

В структуре всех эндокринных нарушений, встречающихся в детском и подростковом возрасте, избыточная масса тела и ожирение занимают лидирующие позиции по распространенности. 

Тенденции в развитии кариеса у детей и подростков. Согласно современным представлениям наиболее значимым фактором в этиологии кариеса считается инфекционная патология. То есть, основной причиной и ключевым звеном патогенеза кариеса является состав микрофлоры зубного налета [3, 11]. 

Для развития кариеса необходимо присутствие четырех факторов: наличие кариесогенной микрофлоры, присутствие в пище и ретенция на твердых тканях зуба

быстроферментируемых углеводов, снижение кариесрезистентности твердых тканей зуба [2, 7, 13]. 

Таким образом, кариес развивается при наличии в полости рта кариесогенной флоры, попадании в полость рта с пищей субстрата для метаболизма – легкоусваевыемых углеводов. Все это запускает на твердых тканях зуба в пределах зубной бляшки процесс ферментации углеводов бактериями с образованием органических кислот: молочной, пировиноградной, муравьиной, пропионовой, масляной и др. В результате, в среде, окружающей эмаль, происходит закисление среды и снижение количества минеральных веществ. По градиенту концентрации происходит выход минеральных веществ из твердых тканей зуба в ротовую жидкость, формируется очаг деминерализации. Конечным результатом является формирование порочного круга: растворение кристаллов гидроксиаппатита, образование пор, еще большее повышение проницаемости эмали и прогрессирование кариозного очага от микродефекта эмали до структурного макро-дефекта с образованием клинически определяемой полости различных размеров [2, 9, 14]. 

В норме слюна обладает кариеспротекторным действием, которое реализуется за счет ряда факторов. В первую очередь, при достаточном объеме секреции происходит физико-механическое очищение током слюны всех структур полости рта. Данная биологическая жидкость является важным компонентом пищеварения, участвуя в формировании пищевого комка, благодаря чему также осуществляется механическая очистка зубов от пищевых остатков, прилипающих к поверхностям зуба [4, 19]. 

С биологической и биохимической точек зрения слюна представляет собой биологическую жидкость и коллоидную систему, содержащую в себе биологически активные вещества [2, 16]. Благодаря такой структуре слюна выполняет функции увлажнения слизистой оболочки полости рта, создавая среду для её нормального функционирования и метаболизма. Дополнительным защитным фактором полости рта и организма в целом являются биологически активные вещества с бактерицидным действием, которые представлены муцином, лизоцимом, лактопероксидазой и др. [21, 22]. 

Многими клиническими исследованиями доказано, что отклонение от нормы в качественных и количественных характеристиках слюны отрицательно сказывается на состоянии твёрдых и мягких тканей полости рта [16, 19]. 

Для современных детей и подростков характерны определенные поведенческие привычки, связанные с повышенным потреблением рафинированных углеводов. Установлено, что потребление сахара возросло, особенно среди детей и подростков, до 

20 чайных ложек столового сахара в день. Это чрезмерное употребление сахара приводит к целому ряду негативных последствий для здоровья, в том числе таким как ожирение, кариес и воспалительные заболевания пародонта. Однако, увеличение потребления сахара, вероятно происходит не только по причине вкусовых пристрастий современных детей и подростков, но также в результате увеличения содержания

сахара в различных продуктах питания с поликомпонентным составом. Эта проблема в последние годы приобретает все большую актуальность во многих странах мира. В связи с этим многие ученые предлагают вводить государственный контроль уровня содержания сахара в продуктах питания, особенно для детей [5, 8]. 

Еще одним важным современным фактором является ранняя колонизация ротовой полости детей кариесогенными бактериями. В возрасте примерно до 3 лет иммунная система детей развита недостаточно, что определяет чрезвычайную восприимчивость к бактериальной колонизации. Дети этой возрастной группы часто получают поцелуи от своих родителей, а также делятся с ними посудой во время еды. Из-за такой практики родители передают кариесогенный штамм S. mutans своим детям. Для решения данных проблем ученые предлагают производить замену традиционного сахара сахарозаменителями с меньшим кариесогенным эффектом. Таким веществом с доказанной клинической эффективностью относительно как профилактики кариеса, так и прогрессирования ожирения, является ксилит [5, 16, 21]. 

Взаимосвязь кариеса и ожирения по данным современных научных исследований. 

На сегодняшний день существует значительное количество, анализирующих взаимосвязь кариеса и ожирения, однако, результаты их противоречивы. В одних работах подтверждается положительная корреляция двух патологий, другие авторы эту корреляцию отрицают, третьи описывают отрицательную корреляцию. Будучи патологиями, сосуществующими с течением времени и имеющими общие этиологические факторы, эта связь трудно поддается анализу из-за многофакторной природы обеих патологий. Необходимость дополнительных исследований, как экспериментальных, так и клинических, могла бы помочь объяснить эту связь. Тем не менее, рассмотрим имеющиеся в науке на данный момент данные. 

Многочисленные исследования демонстрируют что, как ожирение, так и кариес имеют общие факторы риска, которые могли бы способствовать положительной ассоциации, такие как отягощенный наследственный анамнез, социальные факторы, патологическое течение беременности, социальные факторы, характер родов, масса тела при рождении, вид вскармливания в период грудного возраста, нарушение гигиены питания, воздействие гаджетов, состав микробиоты кишечника [19, 21, 22]. 

Была зафиксирована положительная корреляция между ожирением детей и подростков и количеством поверхностей, пораженных кариесом, а также показателями зубного налета и гингивита []. Установлено, что в группе детей со средним возрастом 6 лет из малообеспеченных семей более 50% участников имели кариес, а 25% этих детей страдали ожирением. 

При обследовании взрослых пациентов, показало, что распространенность кариеса выше в группе больных диабетом, страдающих ожирением, чем в группе пациентов с диабетом, но без ожирения. Другое исследование [15] предоставляет аналогичные результаты. Кроме того, ВОЗ предоставляет результаты исследований,

где описывает значительное влияние ожирения на распространенность кариеса зубов у младших школьников. 

Согласно результатам исследований особенности питания с повышенным потреблением углеводов, характерные для пациентов с констиуционально-экзогенным ожирением, инициируют избыточное появление в микробиоте полости рта штаммов Lactobacillus sp. и Streptococcus. Предположительно, именно это и является местным пусковым механизмом патогенеза кариеса зубов. Эту зависимость авторы объясняют высокой частоты потребления сахара и частыми перекусами между приемами пищи, что увеличивает количество кариесогенных микроорганизмов. 

Установлены более высокие показатели по интенсивности кариеса зубов, пародонтальным и гигиеническим индексам у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами с нормальным весом. Кроме того, у последних было зарегистрировано значительно большее количество стимулированной и нестимулированной слюны, чем у пациентов с ожирением, и статистически значимое сниженное количество штаммов Streptococcus mutans и Lactobacillus spp. По сравнению с пациентами с ожирением. 

В то же время, ряд исследований демонстрируют отсутствие корреляции между ожирением и кариесом [20]. 

Другие работы, демонстрируют обратную связь между кариесом и ожирением/ избыточным весом, что объясняют взаимосвязью прогрессирования кариозного процесса и деструкция твердых тканей зуба: развивается болевой синдром, который препятствует нормальному функционированию зубов и блокирует жевательную функцию, тем самым уменьшая потребление пищи и снижая массу тела. Кроме того, кариес может косвенно влиять на вес ребенка через иммунные, эндокринные или метаболические реакции, приводящие к недоеданию, задержке роста, или ухудшению усвоения питательных веществ. 

Также исследование [16], проведенное в Саудовской Аравии показало, что распространенность кариеса была значительно ниже среди детей с ожирением (80%), чем у детей без ожирения (87%; р=0,012). 

Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и ожирения по данным современных научных исследований. 

В настоящий момент аккумулировано достаточное количество доказательств, подтверждающих положительную взаимосвязь между ожирением и патологией пародонта [16, 22]. Авторы сообщают, что детское ожирение связано с повышенным воспалением  десен  по  сравнению  с  детьми  с  нормальным  весом  (p 

<0,001).Установлено, что превышение порога индекса массы тела в 30 кг/м2 повышает риск развития пародонтита более, чем в 4 раза [15]. Продемонстрирована положительная корреляцию между обострением симптомов, указывающих на значительное прогрессирование заболевания пародонта, и увеличением массы тела, измеряемой индексом массы тела [18]. 

Исследуя детей с ожирением установили, что кровотечение при зондировании было более активнее выражено у пациентов с ожирением, чем у детей с нормальной

массой тела (р <0,05). Данный параметр, вероятно, указывает на то, что дети с ожирением более предрасположены к заболеваниям пародонта. 

Возможные причины того, как ожирение влияет на ткани пародонта, могут быть связаны с секрецией провоспалительных цитокинов из жировой ткани [12]; кроме того, увеличение количества жировой ткани при увеличении веса будет ограничивать кровеносные сосуды, вызывая миграцию макрофагов к периодонту. Сочетание ранее упомянутых ситуаций может индуцировать генерализованное хроническое воспаление. Ожирение и его важный воспалительный компонент, несомненно, способствуют увеличению тяжести и последствий заболеваний пародонта. Увеличение объема жировой ткани будет ограничивать кровоснабжение тканей пародонта, вызывать миграцию макрофагов к периодонту. Это добавляется к снижению слюнной секреции, которая играет важную антибактериальную и противовоспалительную локальную роль 

[17, 19]. 

Выводы. Высокая распространённость ожирения среди детского населения имеет негативное в влияние на состояние тканей зубов, пародонта, экосистему ротовой полости в целом. Это диктует необходимость разработки стратегий предотвращения, раннего выявления и лечения заболеваний стоматологического профиля в максимально раннем возрасте и на более ранних стадиях. Учитывая растущие последствия сочетания ожирения и стоматологических заболеваний разработка междисциплинарного подхода может служить профилактикой сразу обеих проблем. 

 

 

 

 

 

About the authors

Irina Belenova

ФГБОУ ВО ВГМУ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО МИНЗДРАВА РОССИИ

Author for correspondence.
Email: vrnvgma@mail.ru

д.м.н., профессор заведующая каф. подготовки кадров высшей квалификации в стоматологии

Russian Federation, г Воронеж, ул. Студенческая, д 10

Maria Vasilyeva

ФГБОУ ВО ВГМУ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО МИНЗДРАВА РОССИИ

Email: marija.maximo@yandex.ru

аспирант каф. подготовки кадров высшей квалификации в стоматологии

Russian Federation, г Воронеж, ул. Студенческая, д 10

Diane Kazarian

ФГБОУ ВО ВГМУ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО МИНЗДРАВА РОССИИ

Email: diankadiar@icloud.com

аспирант каф. подготовки кадров высшей квалификации в стоматологии

Russian Federation, г Воронеж, ул. Студенческая, д 10

Olesya Popova

ФГБОУ ВО ВГМУ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО МИНЗДРАВА РОССИИ, ФКУЗ МСЧ МВД России по ВО

Email: atemida601@yandex.ru

к.м.н., доцент каф. подготовки  кадров  высшей  квалификации  в  стоматологии, врач стоматолог-терапевт

Russian Federation, г Воронеж, ул. Студенческая, д 10

Oleg Kudryavtsev

ФГБОУ ВО ВГМУ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО МИНЗДРАВА РОССИИ,

Email: o.kudrjavcev@vsmaburdenko.ru

к.м.н. доцент каф. подготовки кадров высшей квалификации в стоматологии

Russian Federation, г Воронеж, ул. Студенческая, д 10

References