A MODERN CONCEPT OF CHOOSING FILLING MATERIALS FOR DIRECT RESTORATIONS OF VARIOUS GROUPS OF TEETH

Full Text

Актуальность. Одним из ведущих аспектов современной стоматологии является эстетика. Если ещё 10-15 лет назад главным критерием удовлетворённости пациента была безболезненность лечебного процесса и восстановление функции зуба, то на сегодняшний день эстетика стала одним из важнейших условий реставрации. Эстетическая стоматология получила распространение в начале первой половины XX века, что обусловлено увеличением внимания общества к внешнему облику человека в связи с эволюцией социальной жизни. Одним из опорных факторов создания красивой улыбки является цвет зубов, который для большинства людей играет не менее важную роль, чем анатомические характеристики. Поэтому положительного результата лечения дисколорита зубов можно добиться только в случае, если он будет соответствовать эстетическим ожиданиям пациента. Точное воссоздание цвета зуба может позволить улучшить внешний вид человека, восстановить психоэмоциональное состояние и, следовательно, стабилизировать общее соматическое здоровье пациента [1]. 

Современный уровень развития стоматологической отрасли позволяет консервативным методом эффективно восстанавливать форму и функции зуба, а также биомеханические характеристики. Поиском пломбировочного материала, отвечающего представлением стоматолога терапевта с идеальными клиническими результатами, отнимает много времени и становится иногда трудноразрешимой задачей. Ориентироваться в многообразии реставрационных материалов, которое существуют на сегодняшний день, достаточно сложно тем более, что фирмы производители ежегодно представляют на стоматологическом рынке новые разработки. Многие практикующие специалисты ищут универсальные композиты и такой подход к проблеме является обоснованным [2]. 

Российские стоматологи хорошо знают и широко используют в своей практике такие композиты, как Esthet- X, TPH Spectrum (Dentsply), Filtek Z-250, Filtek P-60, Филтек Ультимэйт (3M ESPE), Brilliant New Line (Coltene/Waledent), Herculate XRV,

Prodigy (Kerr), Харизма (Heraeus Kulzer), система EcuSphere (DMG) и др. Нередко встает проблема выбора: какому же материалу отдать предпочтение, какому производителю довериться? 

Этические аспекты цвета зубов трудно выразить количественно, и индивидуальными вариациями. Разногласия между стоматологами при определении оттенка одного и того же зуба описал А.В. Акулович (2020). По его мнению, сочетание визуальных и инструментальных методов определения цвета зубов приводит к предсказуемым эстетическим результатам [3]. На практике же качество выполненных реставрации не всегда отвечает требованиям пациентов, вызывая их разочарование. Существующий критерий его оценки редко базируется на принципах доказательной медицины и носит субъективный характер. Сегодня большой популярностью пользуются реставрационные системы с «эффектом хамелеона». Такие материалы способны изменять свой цвет и оттенок в зависимости от освещения и окружающей среды, что позволяет добиться более естественного и гармоничного эффекта при реставрации зубов. Однако, следует понимать, что выбор пломбировочного материала должен основываться на научных данных, а также учитывать индивидуальные особенности пациента. В настоящее время отсутствует единый методологический подход к алгоритму выполнения данного вида стоматологической услуги, все методики, существующие в наше время, являются авторскими, что служит поводом для разработки новых исследований в этой области [4]. 

Целью нашего исследования является изучение современной концепции выбора реставрационных материалов с «эффектом хамелеона» для оптимизации качества стоматологического лечения. 

Материал и методы исследования. В рамках исследования нами был проведен опрос среди квалифицированных врачей стоматологов терапевтов и стоматологов общей практики (25 человек в возрасте от 24 до 55 лет с опытом работы от 1 года до 33 лет) клиник г. Воронежа с целью выявления самых популярных реставрационных материалов. Каждому из них было предложено ответить на следующие вопросы: какой пломбировочный материал по Вашему мнению является лучшим для прямой реставрации различных групп зубов; каковы основные критерии, на которые Вы опираетесь при выборе пломбировочного материала; обладаете ли Вы информацией о новейших современных реставрационных системах с эффектом «хамелеона»; хотели бы применять их в своей практике и почему? 

Клинические  исследования  пломбировочных  материалов  с  эффектом 

«хамелеон» проводились на базе стоматологической клиники ФГБОУ ВО ВГМУ имени Н.Н. Бурденко и отделения платных услуг АУЗ ВО ВОКСП г. Воронежа. Для оценки качества и клинических возможностей реставрационной системы в 2022 году и первом полугодии 2023 года нами было выполнено более 120 пломб с использованием нанонаполненного универсального композитного материала Омнихрома и Омнихрома Blocker при лечении кариеса различных групп зубов. 

Омнихрома – это универсальный композит одного оттенка. Использование технологии Smart Chromatic и сферические наполнители supra-nano позволили ОМНИХРОМА стать одним из первых композитных материалом, оттенок которого соответствует любому цвету зубов: от A1 до D4. В наших клинических случаях были использованы два материала: Омнихрома и Омнихрома Blocker. В качестве основного дентина использовался Омнихрома Blocker при необходимости придания материалу опаковости, а для восстановления режущих поверхностей и тела эмали применялся материал Омнихрома. Показания для его применения: универсальное использование для всех классов, прямые реставрации фронтальной и жевательной групп зубов, закрытие диастемы [5]. 

Все лечебно-диагностические процедуры выполняли с соблюдением соответствующих санитарно-эпидемиологических правил и норм. Пациенты принимали участие в исследовании на добровольной основе, информированное добровольное согласие на участие в исследовании заполнялось по форме, одобренной этическим комитетом ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России, протокол № 8 от 17 ноября 2021 г. 

Полученные результаты и их обсуждение. После систематизации данных индивидуального анкетирования врачей-стоматологов нами было выявлено, что список самых популярных материалов возглавляют 4 пломбировочные системы. Более половины опрошенных работают Омнихрома (Tokuyama Dental, Япония), следом за ним – Филтек Ультимэйт (3M ESPE, CША), Estet -X HD (Dentsplay, США) - выбрала одна третья часть опрошенных специалистов, ненамного меньше отстает по своей популярности Харизма (Heraeus Kulzer, Германия). Остальные стоматологи также отметили, что в своей практике используют такие композиционные материалы, как Estelite Asteria (Tokuyama Dental), SDR (Dentsplay, США), Filtek Z-250 (3M ESPE, CША). В проведенном опросе также было предложено указать критерии, которыми стоматологи руководствовались при выборе тех или иных материалов: практичность; стоимость; качество реставрации (долговечность); эстетичность; другое (указать свой вариант ответа). 

В процентном соотношении основными критериями выбора реставрационной системы стали качество реставрации- 35%, практичность (удобство в работе) – 31%, эстетичность - 26%. При этом следует отметить, что стоимость материала для специалистов стоит на последнем месте, этот критерий отметили 2% опрошенных, 6% указали такой критерий, как наличие в продаже материала, что указывает на имеющиеся проблемы с поставками импортных стоматологических материалов в связи с современной геополитической обстановкой. 

На вопрос о работе с материалом с «эффектом хамелеона» 75% врачей ответили, что работают или бы хотели работать данным композиционным материалом, 25% обладают недостаточной информацией по данным реставрационным системам. Полученные   результаты   свидетельствуют   об   актуальности   применения

нанокомпозитов с «эффектом хамелеона» в стоматологической практике. При этом специалисты отмечали среди наиболее значимых критериев «хорошую эстетику», 

«практичность в работе», «необходимость осваивания новых технологий». 

Материалы, которые врачи-стоматологи отметили, как лучшие, мы также сравнили по субъективным технологическим и эстетическим характеристикам (табл.): 

«70%-100%» - оценка «отлично» по указанному критерию; 

«60%-70%» - оценка «хорошо» по указанному критерию; 

«40%-60%» - оценка «удовлетворительно» по указанному критерию; 

«0-40%» - оценка «плохо» по указанному критерию. 

Таблица – Сравнительная характеристика реставрационных систем. 

Характеристики материалов	Оптимальное рабочее время	Оптимальное время отвердения	Цвет,  полупрозрачность, цветоустойчивость	Гладкость поверхности	Флюоресценция
Омнихрома	70%	70%	70%	80%	75%
Филтек Ультимэйт	70%	70%	60%	70%	60%
Estet -X HD	70%	70%	55%	60%	70%
Харизма	70%	70%	40%	60%	60%

 

Как бы совершенны ни были новые композиционные материалы, работая с ними в клинике, необходимо придерживаться стандартных требований к пломбированию: очищать поверхность зуба от налета, качественно препарировать кариозную полость, изолировать зуб от слюны, выдерживать режим полимеризации. Для оценки качества и клинических возможностей нанокомпозита Омнихрома приводим примеры проведения реставраций различных групп зубов при лечении кариеса. 

Пациент Ш., 23 года, 4 класс по Блэку. Зубы 1.1,1.2,2.1,2.2. 

Обратилась с жалобами на эстетический дефект. Прибегать к помощи врача стоматолога-ортопеда пациентка отказывалась. В связи с этим, с учётом патологии прикуса и дисколорита зубов, было принято решение использовать для лечения нанокомпозит Омнихрома. Предварительно была проведена профессиональная гигиена полости рта. На рисунке 1 представлены клиническая картина до и после лечения. Под инфильтрационной анестезией проведено препарирование кариозной полости шаровидным алмазным бором с синей маркировкой, создание скоса пиковидным бором с желтой маркировкой. Для восстановления формы зубов использовалась методика силиконового ключа. Режущий край, небные, апроксимальные и вестибулярные поверхности на границе эмали выкладывались универсальным базовым оттенком Омнихрома. Дентинный оттенок – Блокер. Шлифовка, полировка. Оценка цвета через 3 дня, так как за счет естественного пересушивания зуба в ходе лечения и присутствующего дисколорита, оттенок реставрации на этапе окончания работы может немного отличаться от необходимого эталонного цвета. В связи с этим, наилучшая оценка результата производится через несколько дней. 

 

а) б)5866],"469777927":[0],"469777928":[1]}"> 

Рис. 1. Пациент Ш. 

а) до лечения; б) после лечения 

 

Пациент Ч.,42 года, 4 класс по Блэку, диастема. Зубы 1.2,1.1,2.1,2.2. 

Обратилась с жалобами на эстетические проблемы в полости рта. Давно не обращалась к врачу-стоматологу. После рентгенологического исследования и диагностики установлено, что зубы, нуждающиеся в лечении, витальные. Проведено лечение кариеса зубов 1.1,1.2, 2.1, 2.2. Материалом для лечения были выбраны: Омнихрома и Блокер. 

а) б)5696],"469777927":[0],"469777928":[1]}"> 

Рис. 2. Пациент Ч. 

а) до лечения; б) после лечения 

На рисунке 2представлена клиническая картина до лечения и после лечения. Устранена диастема и изменена форма зубов. Были использованы металлические матрицы фирмы ТОР-ВМ, полировочные диски, полировочные головки Enhance, полировочные щётки Occlubruch. 

Пациент П., 56 лет, 5 класс по Блэку. Зубы 4.3,4.4,4.5. 

Обратился с жалобами на чувствительность зубов нижней челюсти и реакцией на холодное при приёме пищи. После обследования был поставлен диагноз средний кариес зубов 4.3, 4.5 и глубокий кариес зуба 4.4 (К02.1). Фото до и после лечения представлено на рисунке 3. В ходе работы были пролечены три зуба. Использовались материалы поочередно: Блокер на дно полости и Омнихрома, перекрывающий всю оставшуюся поверхность с растяжкой на свои ткани зуба. Использовали кисть Токуяма Дентел и моделировочную смолу. Шлифовка, полировка. 

Рис. 3. Пациент П. 

а) до лечения; б) после лечения 

 

Пациент К.,24 года, 4 класс по Блэку. Зуб 1.2. 

Обратился с жалобами на скол зуба во время соревнований. На момент приема прошло 2 дня с даты травмы и скол был на 1,5 мм от уровня десны. После проведения диагностики и холодовой пробы, решено оставить зуб витальным. Под инфильтрационной анестезией проведено препарирование, лечение с использованием металлической матрицы и нанокомпозитного материала. Стенки зуба были восстановлены базовым оттенком Омнихрома, а также вся реставрация перекрыта на финишном этапе, основа коронковой части – Блокер (рис. 4). Применены алмазные боры шаровидный и пиковидный формы с синей и желтой маркировкой. Шлифование, полирование дисками, штрипсами, полировочной головкой Enhance, полировочной щёткой Occlubruch, дисками Azdent. 

 

Рис.4. Пациент К. после лечения 

 

Следует отметить, что выбор тона эмали и дентина часто является проблематичным для практикующих стоматологов и одним из сложнейших этапов реставрации. Данная проблема решена в материалах фирмы Tokuyama Dental, в частности материале Омнихрома. Благодаря уникальной интеллектуальной хроматической технологии «структурного цвета» (Smart Chromatic) материал визуально полностью интегрируется в окружающие его ткани зуба. 

Инновационная технология использует структурный цвет, соответствующий каждому оттенку зубов. Он возникает, когда различные длины волн света усиливаются или ослабляются структурой самого материала, выражая цвета, отличные от того, каким материал может быть на самом деле. Однородные сферические филлеры с длиной волны 260 нм имеют точную форму и размер, необходимые для создания структурного цвета от красного до желтого при прохождении окружающего света через композит. Это та же цветовая гамма, которая охватывает все зубы человека. Этот красно-желтый цвет сочетается с отраженным цветом окружающих зубных рядов пациента, в результате чего получается точное совпадение без добавления красителей или пигментов. 

В приводимых клинических случаях не использовался коффердам, учитывая тот момент, что он не используется широким кругом стоматологов, а наша работа рассчитана на большое количество читателей, и мы ставили перед собой задачу доказать возможность проведения качественной реставрации без дополнительных

затрат. Для изоляции операционного поля мы использовали ватные роллеры и ретракционную нить. 

Проведя на сегодняшний день более 120 реставраций различных групп зубов материалом Омнихрома и Блокер, мы можем утверждать, что материал является универсальным для всех групп зубов. 

Нами отмечены такие критерии: легкость формирования анатомической структуры коронковой части зуба, быстрота работы. В большинстве случаев получена хорошая цветопередача и цветовой эффект, что достигается за счет малого размера частиц и расстояния между ними в молекулярной решетке. В нескольких случаях (3%) прозрачность и соответствие натуральному оттенку зуба были недостаточно высокими, в связи, с тем, что цвет эмали имел выраженный дисколорит или объём реставрации был слишком большой по ИРОПЗ. Для достижения наилучшего результата необходимо соблюдать точную пропорцию между толщиной вносимых порций при пломбировании.1725, 2562, 2915, 3820, 4082, 4564, 4626, 5656, 5909, 6293, 6562, 7041, 7787, 8826, 9293],"469777927":[0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0],"469777928":[1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1]}"> 

Выводы. Таким образом, присутствующий «эффект хамелеона» является решающим фактором в эстетике реставрационных восстановлений и заслуживает отдельного внимания. 

Композитные смолы одного оттенка показывают отличные результаты подбора цвета по сравнению со смолами нескольких оттенков как по спектрофотометрическим, так и по визуальным оценкам [10]. Одноцветные композитные смолы упрощают процесс выбора оттенка и являются перспективными материалами для использования в стоматологической практике [7]. Использование одноцветных полимерных композитов может сократить время пребывания в кресле за счет минимизации времени, затрачиваемого на выбор оттенка [8]. 

Прочный, долговечный и универсальный композит упрощает процесс реставрации, экономя время работы врача и затраты на закупку материала. Данная реставрационная система создает новый подход к выбору пломбировочных материалов. Позволяет сочетать при реставрации зубов профессиональный подход практического врача и эстетические запросы самых взыскательных пациентов. 

 

 

 

About the authors

Olga Oleinik

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: dr.olgaoleynik@yandex.ru

д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии

Russian Federation, Студенческая ул., 10, г. Воронеж

Anastasia Yurchenko

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава Росси

Email: anastasiyayurchenko92@gmail.com

 аспирант кафедры терапевтической стоматологии

Russian Federation, Студенческая ул., 10. г. Воронеж

References