OPTIMIZATION AND EVALUATION THE EFFECTIVENESS OF IMMEDIATE PROSTHETIC APPROACHES FOR PATIENTS AFTER TEETH EXTRACTION AND MAXILLOFACIAL SURGERY

Full Text

Актуальность. Среди этиологии воспалительных процессов в челюстно-лицевой области по частоте встречаемости ведущее место занимают заболевания одонтогенного характера [1], к которым относится хронический пародонтит, являющийся сложно устранимым источником хронического воспаления и инфекционных агентов, занимающий до 80% от числа всех заболеваний челюстно-лицевой области [2], а также не менее распространен хронический периодонтит, чаще всего развивающийся на фоне осложнения кариозных процессов. Среди невоспалительных факторов патологий зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области высока встречаемость осложнений травматических повреждений, онкологических заболеваний и их осложнений [3]. Купирование вышеперечисленных заболеваний зачастую не обходится без хирургического вмешательства [4]. Так, удаление зубов по поводу хронических заболеваний пародонта и периодонта является одной из преобладающих манипуляций среди спектра инвазивных стоматологических лечебных процедур [5]. Другая доля оперативных вмешательств различного объема направлена на лечение онкологических заболеваний челюстно-лицевой области, устранение очагов экссудативного воспаления или коррекцию вторичных деформаций альвеолярных отростков челюстей [6, 7]. Различные по объему хирургические операции единым образом несут в себе повреждение тканей различной морфологии, а нередко и их утрату. Все это ведет к появлению длительно заживающих послеоперационных ран или приобретенных дефектов челюстей, охватывающих мягкие ткани и костные анатомические образования, восстановление которых протекает через фазы воспалительного процесса независимо от объема вмешательств [8]. Одним из вариантов оптимизации процесса заживления на этапе активного течения каскада воспалительных реакций является принято считать метод непосредственного съемного протезирования [9, 10]. Потребность в изготовлении данных ортопедических конструкций возникает в том случае, когда дефекты зубных рядов невозможно заместить несъемными конструкциями. В данном случае пластиночный иммедиат-протез служит важным лечебно-профилактическим и защитным аппаратом, поддерживающим функциональные свойства зубочелюстной системы после различных хирургических вмешательств, нередко приводящих к утрате важных анатомо-морфологических структур полости рта и челюстно-лицевой области. Применение формирующих протезных конструкций в послеоперационном периоде позволяет обеспечить необходимые буферные свойства вновь образовывающейся слизистой оболочке, а также защитить раневые поверхности от раздражителей [11]. Однако иммедиат-протез, как любая съемная конструкция, имеет свои недостатки. Так, например, при воздействии съемного протеза на мягкие ткани протезного ложа подлежащее сосудистое русло активно реагирует на возникающую механическую нагрузку, вследствие этого изменяется объем кровенаполнения, возникает кратковременная ишемия тканей, сменяющаяся кровенаполнением. Это напрямую влияет на структурно-функциональные изменения тканей зоны ранозаживления и динамику неоангиогенеза [12]. Основным повреждающим фактором является механическое давление, которое оказывается в вертикальном и горизонтальном направлении при скользящих движениях базиса протеза при жевательной функции, которое также приходится на поверхностные слои эпителия и собственный слой слизистой оболочки [13]. Указывается что подобное избыточное механическое давление потенцирует хроническое воспаление, при котором ухудшение кровоснабжения мягких тканей пропорционально степени атрофии протезного ложа [14, 15]. В связи с этим при изготовлении непосредственных протезов в первую очередь важен контроль воспалительных и репаративных способностей зоны ранозаживления для недопущения послеоперационных осложнений, что актуально как для отдаленного хирургического лечения с учетом сохранения возможности проведения дентальной имплантации, так и для ортопедического, успешность методов которого также зависит от максимально возможной сохранности нативности морфологии тканей полости рта и челюстно-лицевой области.

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось повышение эффективности и сокращение срока ортопедической реабилитации пациентов после удаления зубов и операций в челюстно-лицевой области с помощью индивидуализации конструкций иммедиат-протезов и усовершенствования методов динамического контроля воспалительных осложнений.

Материал и методы исследования.  Исследование выполнено при поддержке Фонда Содействия Инновациям (соглашение по гранту «УМНИК» № 17140ГУ/2021 от 15.12.2021 г., тема НИР: «Разработка устройства для диагностики воспалительных реакций слизистой оболочки рта и коррекции ортопедических конструкций», исполнитель Олейников А.А.).

На кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России в период с 2021 по 2023 год было проведено ортопедическое лечение 120 пациентов в возрасте от 21 до 89 лет, среди которых 60 мужчин и 60 женщин. Всем пациентам было проведено ортопедическое лечение различными методиками иммедиат-протезирования после удаления зубов и хирургических вмешательств в ЧЛО. Все пациенты были разделены на исследуемую (I) и контрольную (II) группы по 60 человек в зависимости от метода иммедиат-протезирования и особенностей клинического контроля послеоперационных воспалительных явлений на этапах ортопедического лечения.

Критериями включения пациентов в исследование являлось удаление зубов и их корней на верхней и/или нижней челюсти в количестве от 1 до 28 вследствие хронического пародонтита, периодонтита, травматических повреждений, а также хирургические вмешательства в ЧЛО и ЗЧС, затронувшие целостность зубных рядов.

Критериями невключения являлись хронические специфические и неспецифические инфекционные, а также трофические заболевания слизистой оболочки рта, общесоматические патологии в состоянии декомпенсации, связанные с риском осложнений на этапах хирургического и ортопедического лечения, отказ от соблюдений указаний лечащего врача, курение в период исследования, беременность.

При обращении в амбулаторное лечебно-профилактическое стоматологическое учреждение 100 пациентам было проведено общеклиническое стоматологическое обследование с установлением диагнозов по МКБ-10: К05.2 Хронический пародонтит, К04.5 Хронический апикальный периодонтит. Данные клинические случаи составляли категорию пациентов после удаления зубов.

Отдельно были выделены 20 клинических случаев, на долю которых приходились различные операции по поводу онкологических заболеваний ЧЛО, воспалительных и некротических изменений костных тканей челюстей, травматических ситуаций с формированием приобретенных дефектов челюстей. Распределение данной категории пациентов проводилось по классификации Галонского [16] на: верхнечелюстные дефекты с наличием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения, нижнечелюстные реконструированные дефекты тела и ветви челюсти.

При соответствии с критериями включения пациенты были информированы о предстоящем исследовании включены в исследуемую и контрольную группы. Наблюдения проводились в течение 30 суток на основании добровольного информированного согласия на участие в исследовании, входящего в рамки диссертационной работы Олейникова А.А., одобренного локальным этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета Министерства Здравоохранения Российской Федерации (протокол комиссии №3 от 11.10.2021).

В предоперационном периоде составлялся план лечения, в который входила хирургическая и ортопедическая помощь. Особенности ортопедического протокола в группах заключались в следующем.

В I группе пациентов для ортопедического лечения использовался индивидуализированный подход к изготовлению иммедиат-протезов, зависящий от диагностируемого типа слизистой оболочки протезного ложа:

- I, III-IV классы по Суппли, выявленные у 44 пациентов в группе – иммедиат-протезы, изготовленные с применением аддитивных технологий;

- II класс по Суппли, выявленный у 16 пациентов – иммедиат-протезы с эластичной подкладкой.

Во II группе всем пациентам изготавливались стандартные акриловые иммедиат-протезы.

Особенности клинической диагностики послеоперационных осложнений на этапах лечения в группах заключались в следующем.

В I группе был применен диагностический протокол с применением оригинального маркера для динамического макрогистохимического контроля воспаления на этапах ортопедического лечения с выявлением зон избыточного давления базисов иммедиат-протезов на область ранозаживления для своевременной их коррекции (патент РФ 2788901). Маркер предназначался для усовершенствования макрогистохимической пробы Шиллера-Писарева.

Во II группе использовался стандартный визуальный протокол диагностики воспаления и коррекции протезов.

По результатам стоматологического обследования определялись клинические показания и объем ортопедической помощи, всем пациентам было запланировано изготовление иммедиат-протезов до хирургического вмешательства. Клинические этапы протезирования были проведены согласно общепринятой методике, которая включала получение рабочих и вспомогательных оттисков челюстей до оперативного вмешательства, а также регистрацию центрального соотношения любым общепринятым методом. Особенности этапов изготовления иммедиат-протезов в группах состояли в следующем.

В I группе пациентов для изготовления иммедиат-протезов методом аддитивного производства изготавливались гипсовые модели челюстей, которые после подвергались 3D-сканированию в отдельности и положении центрального соотношения в стоматологическом лабораторном сканере «Ceramill Map 300» (Amann Girrbach, Австрия), в программном обеспечении «PlastyCAD» и «Exocad» виртуальные модели челюстей сопоставлялись и обрабатывались по аналогии с реальными гипсовыми моделями, зубы, подлежащие удалению, вырезались с поверхности 3D-модели. После подготовки виртуальных моделей челюстей приступали к моделированию иммедиат-протезов. Полученные 3D-модели иммедиат-протезов подготавливались к 3D-печати на LCD/DLP принтере открытого типа «Carima Dental 3D Printer» (CARIMA Co., Ltd., Корея), имеющем толщину 25 µm и точность слоя печати 30 µm. Для аддитивного изготовления протезов применялась сертифицированная фотополимерная акриловая смола для печати временных съемных протезов «Dental Denture Base», производства компании «HARZ Labs» (г. Москва). Печать искусственных зубных рядов проводилась с помощью PMMA-подобной фотополимерной смолы «Dental Sand» («HARZ Labs», г. Москва). Последующие этапы обработки изделий после 3D-печати проводились согласно инструкциям производителя.

Для изготовления иммедиат-протезов с эластичной подкладкой применялся следующий алгоритм. Подготовка гипсовых моделей челюстей проводилась по традиционной методике: зубы, подлежащие удалению редуцировались до уровня десневого края, после чего поверхность альвеолярного отростка в данной зоне сглаживалась на 1 мм с приданием ей закругленной формы. Подготовленные модели, сопоставленные в положении центрального соотношения челюстей, монтировались в артикулятор, где проводилась постановка искусственных зубов. После чего основная часть базиса протеза изготавливалась из жесткой акриловой пластмассы «Villacryl H Plus» (Zhermack, Италия), а в проекции послеоперационных ран, зон истонченной слизистой оболочки или значительной атрофии альвеолярного гребня на внутренней поверхности базиса формировалась эластичная подкладка на основе акриловых («Coe-Soft», GC Corp., Япония) или силиконовых («Ufi Gel SC», VOCO, Германия) материалов по общепринятой технологии [17].

Во II группе пациентов изготовление стандартных иммедиат-протезов проводилось из акриловой пластмассы «Villacryl H Plus» по общепринятой методике.

Пациентам обеих групп после оперативного вмешательства преимущественно в течение 30 минут после удаления зубов предварительно продезинфицированные иммедиат-протезы накладывались на операционное поле. Пациентам, которым были проведены операции в челюстно-лицевой области, ортопедическое лечение проводилось после направления врачом-хирургом, но не позднее 3 суток после операции. Всем пациентам были даны рекомендации по пользованию и уходу за протезами, обозначен режим ношения конструкций. Временное снятие протезов было разрешено проводить для гигиенических процедур и при появлении болевых ощущений в области протезного ложа с дальнейшей незамедлительной явкой для коррекций.

Для регистрации исходов лечения и проведения сравнительного анализа эффективности ортопедической реабилитации, включающего оценку воспалительных осложнений и нормализации микроциркуляторных показателей в зоне ранозаживления на 3, 5-7, 10, 20, 30 сутки был проведен комплекс диагностических исследований. Для репрезентативности результатов исследования все пациенты были распределены исходя из объема оперативного вмешательства, составление групп пациентов было проведено таким образом, чтобы в каждой формировалось одинаковое количество удаляемых и замещаемых иммедиат-протезами зубов.

Для объективного наблюдения применялся метод фотопланиметрического контроля с комплексной оценкой раневой области по системе MEASURE, а также метод макрогистохимического контроля маркированных зон ранозаживления. Последний реализовывался следующим образом: послеоперационные очаги воспаления перед началом исследования маркировались с помощью оригинальной модификации пробы Шиллера-Писарева (патент РФ 2764365). Для макрогистохимического окрашивания применялся йодсодержащий диагностический раствор «Колор-тест №1» (АО ОЭЗ «ВладМиВа», Россия), состоящий из йода кристаллического 1,0; йодида калия 2,06; воды дистиллированной 40,0. Данная методика проводилась у всех пациентов на 3 сутки после начала ортопедического лечения, были маркированы зоны операционных ран для дальнейшего динамического объективного наблюдения за областями ранозаживления. В дальнейшие сроки наблюдений для макрогистохимического контроля воспаления применялся оригинальный маркер для диагностики.

Особенность объективного наблюдения за раневой областью по системе MEASURE заключалась в том, что данный протокол диагностики используется для ведения медицинской документации пациентов с хроническими раневыми дефектами. Данная система была выбрана исходя из возможности комплексной оценки заживления ран с помощью следующих критериев:

- М (Measure) – измерение раны (длина, ширина, глубина, и площадь);

- Е (Exudate) – экссудат (количество и качество);

- А (Appearance) – внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество);

- S (Suffering) – болевой синдром (характер и интенсивность боли);

- U (Undermining) – деструкция (наличие или отсутствие);

- R (Reevaluate) – наблюдение (регулярный контроль всех параметров);

- Е (Edge) – край (состояние краев раны).

Числовая регистрация результатов фотопланиметрического и макрогистохимического исследований реализовывалась с помощью фотографирования при стандартном увеличении одной зоны наблюдений у каждого пациента, например, одного из удаляемых зубов при множественной экстракции, где отмечалась наиболее выраженная клиническая послеоперационная картина. После чего полученная фотография переносилась в графический редактор «Adobe Photoshop», в котором с использованием инструмента «лассо» выделялись края одной операционной раны и зона макрогистохимического окрашивания с бурым цветовым показателем пробы Шиллера-Писарева в ее области, измеряемая площадь рассчитывалась программой автоматически в мм² с применением функции «гистограмма». Полученные данные наблюдений в группе суммировались.

Визуальная регистрация результатов макрогистохимического исследования проводилась по стандартной трехцветной шкале [18], где:

- соломенно-желтый цвет является отрицательным показателем;

- слабо-коричневый – слабоположительным;

- темно-бурый – положительным.

Для инструментальной диагностики проводился метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и витальной капилляроскопии с применением оригинального способа оценки параметров микроциркуляции в области воспаления слизистой оболочки полости рта (патент РФ 2780527). Особенность данного способа заключалась в том, что на гипсовой модели челюсти пациента, изготавливался прозрачный термопластический шаблон, который имел отверстие в проекции ранее маркированного участка зоны ранозаживления, соответствовавшее размеру рабочей части лазерного анализатора микроциркуляции и полю зрения объектива капилляроскопа (рис. 1). Данный метод позволил объективизировать динамическое наблюдение с сокращением разброса исследовательских данных.

Рис. 1. Методика капилляроскопического и допплерографического наблюдения

 

Методика ЛДФ проводилась следующим образом: через отверстие в шаблоне к исследуемой области подводился световодный зонд лазерного анализатора микроциркуляции «ЛАКК-ОП» (ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва). Запись ЛДФ-граммы длилась от 30 до 60 секунд, при которой оценивался параметр микроциркуляции (ПМ), являющийся функцией от концентрации (числа) эритроцитов (Nэр) и их усредненной скорости движения (Vэр). Формирование итоговых показателей регистрации параметра микроциркуляции в единицу времени проводилось автоматизировано в программном обеспечении анализатора на персональном компьютере.

Методика витальной капилляроскопии также заключалась в наведении объектива капилляроскопа М-70А с осветителем (производство СССР) через отверстие в шаблоне на исследуемую область с регистрацией капилляроскопической картины при увеличении 70-100 крат. При исследовании проводилось фотографирование исследуемой зоны путем прикрепления объектива цифровой камеры к окуляру капилляроскопа через специализированный переходник. На полученных микрофотографиях подсчитывалась плотность капиллярной сети (n-капилляров/мм²), выражаемая в количестве капилляров на единицу площади исследуемой области (плотность = количество капилляров в одном поле зрения / капилляроскопическое окно размером 2 мм).

Для статистической обработки результатов исследования использовалась программа StatTech v. 3.1.4 (ООО «Статтех», Россия). Количественные данные, такие как, фотопланиметрические и макрогистохимические показатели площади исследуемых зон, параметр микроциркуляции, капилляроскопическая плотность сосудов, проходили оценку на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. При этом, пороговый уровень статистической значимости р (вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы) соответствовал значению 0,05. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение показателей с нормальным распределением выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Категориальные (качественные) данные, такие как выраженность макрогистохимической пробы, описывалась с указанием абсолютных значений и процентных долей, сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Полученные результаты и их обсуждение.  Основные результаты фотопланиметрического и макрогистохимического исследований у пациентов исследуемой и контрольной групп представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Результаты фотопланиметрического и макрогистохимического контроля в группах пациентов

 

Результаты объективных наблюдений у категории пациентов после удаления зубов складывались следующим образом.

Исходя из полученных результатов было установлено, что на 3 и 5-7 сутки наблюдений площадь раневых поверхностей у пациентов обеих групп после удаления зубов была сравнительна схожей и не имела статистически значимой разницы (p = 0,572, p = 0,286 соответственно). При этом, на 3 сутки суммарная площадь воспаления по данным бурого показателя макрогистохимического окрашивания в I группе составляла 2335 мм², во II группе данный показатель составлял 2786 мм² (p = 0,021). По результатам объективного наблюдения с помощью протокола MEASURE у пациентов обеих групп наблюдались слабоэпителизированные края раневых дефектов, незначительный коллатеральный отек, у 26 пациентов II группы наблюдались компрессионные вдавления от базисов иммедиат-протезов в мягких тканях в области ран, имеющих отечность. По визуальной картине макрогистохимического исследования у 46 пациентов II группы отмечался бурый цветовой показатель пробы, в I группе в 29 случаях (p < 0,001).

В период с 5 по 7 сутки площадь макрогистохимического окрашивания в зоне ранозаживления в I группе составила 1946 мм², у пациентов II группы показатель составил 2509 мм² при достоверной разнице p = 0,001. По результатам объективного наблюдения MEASURE у пациентов обеих групп была отмечена эпителизация альвеол, при этом у 12 пациентов I группы и у 7 пациентов II группы отмечалась незначительная кровоточивость гиперемированных слабоэпителизированных альвеол при удалении фибринового налета с поверхности ран. По результатам методики Шиллера-Писарева в I группе умеренное воспаление, наблюдавшееся при коричневом показателе пробы, встречалось у 32 пациентов, во II группе данный признак регистрировался только у 8 пациентов (p < 0,001).

На 10 сутки отмечалась разница в площади ранозаживления, так и в площади окрашивания между I и II группой, в первом случае показатель составил 1263 мм², площадь окрашивания 1592 мм², площадь ран во втором случае 1532 мм², суммарная площадь окрашивания 2153 мм² (p = 0,025 и p < 0,001 соответственно). Полученная разница показывала более быструю динамику ранозаживления в I группе. По протоколу наблюдений MEASURE было отмечено, что у 26 пациентов II группы отмечались более низкие показатели ранозаживления с предъявлением жалоб на периодическую травматизацию краев раневых дефектов базисами протезов. По результатам макрогистохимического исследования 33 пациента I группы имели умеренные признаки воспаления по данным окрашивания, у пациентов II группы коричневый показатель окрашивания зоны ранозаживления регистрировался у 23 пациентов, бурое окрашивание, свидетельствующее о выраженном воспалении у 26 (p<0,001).

К 20 суткам в I группе суммарная площадь ран составила 890 мм², в контрольной группе 1278 мм², площадь витального окрашивания в I группе составила 1126 мм², в контрольной – 1841 мм² (p<0,001 в обоих случаях). По результатам наблюдений MEASURE во II группе пациентов у 17 человек отмечались незначительные контуры гиперемии в области прилегания базисов иммедиат-протезов к зонам ранозаживления, в I группе в большинстве случаев воспалительных осложнений не наблюдалось. По данным окрашивания у 23 пациентов II группы сохранялся умеренный процесс воспаления, визуализирующийся коричневым цветом, в I группе пациентов признаки бурого окрашивания не регистрировались (p < 0,001).

На 30 сутки суммарные размеры раневых зон в I группе составляли 512 мм², во II группе – 1027 мм² (р < 0,001), площадь окрашивания в I группе достигала 323 мм², во II группе – 1447 мм² (р < 0,001). По результатам протокола MEASURE в I группе у 43 пациентов отмечались равномерные контуры формирования слизистой оболочки протезного ложа без рубцовых деформаций и грануляционных изменений, во II группе у 17 пациентов отмечались грануляционные изменения слизистой оболочки в области операционных ран, сохранялись признаки неравномерного формирования слизистой оболочки протезного ложа. Макрогистохимическое окрашивание во II группе указывало на хронизациию воспаления у 29 пациентов при сохранении коричневого цветового показателя, в I группе умеренный признак воспаления был зарегистрирован только у 1 пациента, в остальных случаях воспаление отсутствовало (p < 0,001 во всех случаях). Полученные результаты указывали на снижение динамики ранозаживления в контрольной группе пациентов, данные макрогистохимического исследования указывали на тенденцию к хроническому воспалению в области операционных ран более, чем в половине наблюдаемых случаев.

Наблюдения у категории пациентов после хирургических вмешательств в ЧЛО показали следующие результаты.

По результатам фотопланиметрического контроля в I группе пациентов суммарные значения площади раневых дефектов на 10 сутки составили 622 мм² против 1435 мм² во II группе (p < 0,001). Макрогистохимические показатели площади воспалительного процесса, выражаемого бурым цветовым показателем, в I группе составили 774 мм², во II группе 1669 мм² (p < 0,001). По результатам протокола MEASURE в I группе отмечалась эпителизация краев операционных ран с незначительной гиперемией и отечностью без явных воспалительных осложнений, во II группе проявлялась отечность области ранозаживления и грануляционные изменения краевых зон дефектов, наблюдался фибриновый налет и экссудация, зоны травматизации базисами протезов. Визуальная оценка макрогистохимической пробы показала выраженное воспаление с бурым цветовым показателем у пациентов I группы в 40% случаев, а умеренное с коричневым показателем в 60%, при том, что во II группе воспаление было выраженным в 100% случаев (p = 0,011).

К 20 суткам разница площадь ранозаживления во II группе составила 1321 мм², в I – 511 мм² (p < 0,001). Проба Шиллера-Писарева во II Группе выявила площадь воспаления 1352 мм², в I – 638 мм² (p < 0,001). Клинические проявления ранозаживления во II группе отмечались в эпителизации краев раневых дефектов с сохранением незначительной гиперемии в зоне прилегания иммедиат-протезов, в I группе осложнений ранозаживления не отмечалось, экссудация ран в обеих группах не наблюдалась. По данным макрогистохимического исследования в I группе в 30% случаев воспаление отсутствовало, цветовой показатель пробы был соломенно-желтым, во II группе возрос показатель умеренного воспаления и составил 60%.

На 30 сутки положительная динамика ранозаживления просматривалась в обеих группах, однако разница в площади ранозаживления сохранялась, в I группе показатель составил 350 мм², во II группе 1126 мм² (p = 0,001). Результаты исследования суммарной площади макрогистохимического окрашивания также подтверждали разницу в динамике, в контрольной группе – 894 мм², в исследуемой – 387 мм² (p < 0,001). Протокол MEASURE на 30 сутки позволил установить благоприятный исход ранозаживления, в обеих группах отмечалась сформированность краев операционных ран, однако во II группе наблюдались явления хронического воспалительного процесса с сохранением грануляционной ткани по краям раневых дефектов. Визуальный результат пробы Шиллера-Писарева подтверждал клиническую картину в группах, динамика воспаления в I группе достоверно снизилась, отсутствие воспаления наблюдалось в 70% случаев, во II группе наибольший процент показателя пробы составил признак умеренного воспаления – 80% (p = 0,021).

Результаты исследований с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и витальной капилляроскопии у категории пациентов после удаления зубов представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Результаты ЛДФ и витальной капилляроскопии у пациентов
после удаления зубов (n=50)

Критерии оценки	Группа	Показатель (n капилляров/мм2, пф.ед.)		p
		Me	Q₁ – Q₃
ЛДФ на 3 сутки	I	22	17 – 27	0,738
	II	24	17 – 27
Капилляроскопия на 3 сутки	I	28	18 – 36	0,997
	II	28	18 – 35
ЛДФ на 5-7 сутки	I	21	18 – 25	0,473
	II	22	17 – 26
Капилляроскопия на 5-7 сутки	I	28	24 – 35	< 0,001*
	II	37	34 – 43
ЛДФ на 10 сутки	I	19	16 – 23	0,015*
	II	23	18 – 25
Капилляроскопия на 10 сутки	I	27	21 – 31	< 0,001*
	II	17	15 – 22
ЛДФ на 20 сутки	I	18	17 – 20	< 0,001*
	II	16	15 – 17
Капилляроскопия на 20 сутки	I	35	28 – 38	< 0,001*
	II	26	16 – 28
ЛДФ на 30 сутки	I	18	18 – 19	< 0,001*
	II	16	15 – 17
Капилляроскопия на 30 сутки	I	28	26 – 33	< 0,001*
	II	20	16 – 27

Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05

Согласно результатам ЛДФ-исследования на 3 сутки не отмечалась существенная разница между показателями параметра микроциркуляции в I и II группах, где результаты составили 21,74±0,46 и 21,94±0,63 пф.ед. соответственно (p = 0,738). В обеих группах отмечалось повышение ПМ, характерное для воспалительного процесса. По результатам витальной капилляроскопии на 3 сутки было установлено, что достоверно значимой разницы между плотностью капиллярной сети на мм², в I и II группах не отмечалось (p = 0,997). В I группе средний показатель плотности капиллярных микрососудов составил 28,34±0,21/мм², 28,62±0,13/мм² во II группе. Данные показатели свидетельствовали об усилении кровенаполнения в зоне ранозаживления с увеличением количества кровеносных сосудов.

При ЛДФ-исследовании в период с 5 по 7 сутки также не наблюдалось достоверной разницы между ПМ в группах, в I группе показатель составил 21,38±0,33 пф.ед., во II группе 21,74±0,47 пф.ед. (p = 0,473). Повышенный показатель тканевой перфузии сохранялся в обеих группах. При капилляроскопическом исследовании в срок с 5 по 7 сутки средний показатель количества капилляров имел достоверную разницу и в I группе составил 28,18±0,17/мм², во II группе 37,56±0,46/мм² (p < 0,001). При этом во II группе отмечалось повышение плотности капилляров, что говорило об активном развитии микрососудистой сети в месте эндотелиальной сосудистой травмы в результате активной фазы воспалительного процесса.

По данным допплеровской флоуметрии на 10 сутки также отмечалась разница между показателями в группах, так в I группе ПМ составил 18,97±0,86 пф.ед., во II группе 21,32±0,53 пф.ед. (р = 0,015). В исследуемой группе пациентов параметр микроциркуляции возвращался к нормальным значениям, что указывало на нормализацию перфузионной активности микрососудов, в группе контроля повышенный показатель сохранялся. По результатам капилляроскопии на 10 сутки в I группе средний показатель плотности сосудистой сети составил 26,34±0,54/мм², в контрольной группе 19,06±0,35/мм² (p < 0,001). Во II группе снижение плотности капилляров имело нелинейный характер, что указывало на обеднение тканей капиллярами при грануляционных процессах зоны ранозаживления.

По состоянию на 20 сутки по результатам лазерной допплеровской флоуметрии в I группе ПМ составил 18,86±0,34 пф.ед., во II группе 16,24±0,57 пф.ед. (p < 0,001). В контрольной группе параметр микроциркуляции показал нелинейную динамику снижения в сравнении с 10 сутками, что могло указывать на явления ишемии тканей зоны ранозаживления и уменьшение микроциркуляторной активности. На 20 сутки в I группе плотность капиллярной сети составляла 34,96±0,68/мм², во II группе 23,76±0,84/мм² (p < 0,001). В исследуемой группе показатель имел нормальные значения, что говорило об успешной репарации операционных ран, в контрольной группе сохранялась картина обеднения тканей капиллярами.

К 30 суткам результаты лазерной допплеровской флоуметрии показали 18,64±1,2 пф.ед. в I группе, во II группе 16,03±0,98 пф.ед. (p < 0,001). В группе исследования ПМ показывал нормальные среднестатистические значения, в контрольной группе сохранялось незначительное снижение показателя, что указывало на стаз в микроциркуляторном русле с возможным развитием дистрофических процессов в мягких тканях при незавершенном или хроническом воспалительном процессе. К 30 суткам плотность сосудистой сети по данным капилляроскопии в I группе составляла 29,5±0,43/мм², во II группе 21,44±0,29/мм² (p < 0,001). В исследуемой группе исследование показывало нормальные значения, в группе контроля сохранялись сниженные показатели плотности микрососудистой сети.

Результаты исследований с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и витальной капилляроскопии у категории пациентов после хирургических вмешательств в ЧЛО представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты ЛДФ и витальной капилляроскопии у пациентов
после хирургических вмешательств в ЧЛО (n=10)

Критерии оценки	Группа	Показатель (n капилляров/мм2)		p
		M ± SD / Me	95% ДИ / Q₁ – Q₃
ЛДФ на 10 сутки	I	23	19 – 26	0,028*
	II	16	16 – 19
Капилляроскопия на 10 сутки	I	40 ± 13	31 – 49	0,007*
	II	26 ± 7	20 – 31
ЛДФ на 20 сутки	I	21	17 – 26	0,023*
	II	16	14 – 17
Капилляроскопия на 20 сутки	I	40	38 – 45	0,005*
	II	27	17 – 28
ЛДФ на 30 сутки	I	20 ± 5	18 – 25	0,192
	II	17 ± 4	16 – 21
Капилляроскопия на 30 сутки	I	35 ± 7	30 – 40	< 0,001*
	II	23 ± 6	19 – 27

Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

 

По результатам лазерной допплеровской флоуметрии на 10 сутки в I группе параметр микроциркуляции составил 22,44±1,21 пф.ед., во II группе 16,63±1,14 пф.ед. (p = 0,028). Снижение показателя в контрольной группе указывало на угнетение микроциркуляции в зоне ранозаживления вследствие гипоксических воспалительных явлений. По данным капилляроскопического наблюдения в I группе пациентов на 10 сутки плотность капилляров составила 39,8±1,41/мм², во II группе 25,7±1,26/мм² (p = 0,007). Характерное увеличение плотности сосудистой сети в I группе обусловлено обширностью хирургической травмы и формированием протяженной раневой поверхности.

По данным ЛДФ-исследования на 20 сутки параметр микроциркуляции в I группе составил 21,47±1,03 пф.ед., во II группе 16,54±1,24 пф.ед. (p = 0,023). Динамика микроциркуляторной активности в обеих группах сохранялась, однако в контрольной группе отсутствие динамики изучаемого показателя указывало на застойные явления в мягких тканях зоны ранозаживления. По результатам капилляроскопии на 20 сутки плотность капилляров в исследуемой области у пациентов I группы была выше и составила 37,7±1,46/мм², у пациентов II группы – 23,1±1,35/мм² (p = 0,005). У пациентов контрольной группы наблюдалось урежение количества капилляров в зоне ранозаживления.

К 30 суткам в I группе исследуемый показатель микроциркуляции по данным ЛДФ составил 20,48±1,45 пф.ед., во II группе 18,68±1,62 пф.ед., что говорило об отсутствии существенной разницы (р = 0,192) между функциональными параметрами микроциркуляторной активности и стабилизации воспалительного процесса с достижением нормальных значений в обеих группах. На 30 сутки плотность капиллярной сети в I группе составила 35,1±1,44/мм², во II группе 29,15±1,25/мм² (p<0,001), что показывало достижение нормальных показателей в обеих группах и согласовывалось с показателями ЛДФ-исследования.

Выводы. По результатам проведенного исследования было установлено, что применение индивидуализированных под клинические условия конструкций иммедиат-протезов с динамическим контролем послеоперационных воспалительных осложнений позволили достичь сокращения сроков и повышения эффективности ортопедической реабилитации в сравнении с традиционным методом. Так, в исследуемой группе пациентов, в которой был применен предложенный протокол лечения и диагностики, уменьшение площади ранозаживления происходило на 50% быстрее, а уменьшение площади воспалительных очагов на 78% в сравнении с методом, применяемым в контрольной группе, к 30 суткам наблюдений. По данным лазерной допплеровской флоуметрии нормализация микроциркуляторной активности в исследуемой группе достигалась к 10 суткам, капилляроскопические параметры капиллярной сети приобретали состояние нормы к 30 суткам, в контрольной группе было отмечено сохранение недостаточной микроциркуляторной активности к 30 суткам наблюдений, что свидетельствовало о тенденции к хронизации послеоперационного воспаления. В данных случаях возможна последующая атрофия альвеолярного гребня челюсти по причине истощения метаболического компенсаторного резерва обедненных сосудами мягких тканей протезного ложа. Кроме этого, постоянное изменение функциональных показателей микроциркуляторного русла вызывает дестабилизацию работы сосудистых сетей, приводит к развитию хронических дистрофических и атрофических процессов в мягких тканях. В связи с этим, этап непосредственного ортопедического лечения требует строгого соблюдения контроля распределения функциональной нагрузки иммедиат-протеза на ткани протезного ложа в зоне ранозаживления и своевременного предупреждения хронических воспалительных процессов.

About the authors

alexander v Guskov

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Author for correspondence.
Email: guskov74@gmail.com

к.м.н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Russian Federation

alexander A Oleynikov

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Email: bandprod@yandex.ru

аспирант кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Russian Federation

dmitriy Gennadievich Zhukovets

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Email: jukovets.dmitry@yandex.ru

ординатор кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Russian Federation

Nikita Evgenievich Levashov

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Email: nik13373228@mail.ru

студент стоматологического факультета ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Russian Federation

Tatyana A Vasilyeva

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Email: tata-v@bk.ru

к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Russian Federation

References