DIFFERENTIATED APPROACH TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CEMENT-OSSEOUS DYSPLASIA

Full Text

Актуальность. Дисплазия костной ткани – идиопатическое поражение опухолеподобного типа, характеризующееся прогрессирующей заменой нормальных костных элементов преимущественно фиброзной тканью [1]. Одной из ее разновидностей является цементно-костная дисплазия (ЦКД) челюстей. При данной патологии нормальная костная ткань замещается тканью, состоящей из фибробластов, коллагена и различного количества костных или цементоподобных кальцификатов. Цементно-костная дисплазия (ЦКД, CОD) – достаточно редкое фиброзно-костное поражение челюстей, имеющее периодонтальное происхождение [5, 6, 7], которое на ранней стадии может имитировать инфекционное периапикальное поражение [8].  Зачастую врачи-стоматологи мало информированы о данной патологии и принимают цементно-костную дисплазию за одну из форм периодонтита, начиная при этом эндодонтическое лечение зубов. По мнению А. П. Аржанцева (2016), дисплазии лицевого скелета характеризуются многообразием рентгенсемиотических проявлений и ошибки в их диагностике происходят в основном из-за недостаточной осведомленности врачей о рентгенологической и клинической симптоматике ЦКД [2].

Поскольку диагностика и вопрос о необходимости лечения цементно-костной дисплазии в практике врача-стоматолога в настоящее время вызывает затруднения, исследования в этом направлении являются актуальными.

Материал и методы исследования. Нами была проанализирована история болезни пациентки П. с цементно-костной дисплазией, находившейся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ОГБУЗ СОКБ, а в последующем изучены доступные публикации в отечественной и зарубежной литературе, посвященные указанной патологии, в которых описаны ее характерные клинические и рентгенологические данные.

Пациентка П. 43 лет обратилась в стоматологическую поликлинику с жалобами на чувство распирания и периодические боли в области резцов нижней челюсти. Начало развития процесса заметила около 5-и месяцев назад.

При осмотре коронки резцов нижней челюсти интактные, перкуссия их безболезненная. С вестибулярной поверхности челюсти имеется деформация: выбухание костной ткани до 2 см в вертикальном и до 4 см в горизонтальном измерении. При пальпации кортикальная пластинка пролабирует.

При проведении КЛКТ в подбородочном отделе нижней челюсти выявлено полостное образование, деформирующее ее, с ровными умеренно склерозированными стенками размером 20х40 мм с выстоящими в полость корнями зубов 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, а также множественными плотными включениями до 5-7 мм, плотно прилежащими друг к другу и к корням зубов. Кортикальная пластинка частично отсутствует (рис.1).

 а)   б)

Рис.1 Компьютерная томограмма больной П.
до операции (а) и спустя 5 месяцев после вмешательства (б).

 

Учитывая наличие жалоб, а также выраженную деформацию нижней челюсти в зоне поражения, пациентке было предложено хирургическое лечение. 09.10.2019 пациентка оперирована. Под двусторонней торусальной анестезией выполнено удаление образования нижней челюсти доступом со стороны преддверия полости рта, полость заполнена гемостатической губкой с антибиотиком. Удаленные ткани отправлены на гистологическое исследование, при котором микроскопически среди полей фибробластических клеток визуализировались многочисленные цементикли (рис.2). Было выдано гистологическое заключение: «Цементирующая фиброма». Однако, после более детального изучения данного клинического случая, оно изменено на «Цементодисплазия».

Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной КЛКТ через 5 месяцев после операции отмечается восстановление большей части послеоперационного дефекта (рис. 1).

 

Рис.2 Цементодисплазия. Окраска гематоксилином и эозином, х200

 

Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной КЛКТ через 5 месяцев после операции отмечается восстановление большей части послеоперационного дефекта (рис. 1).

Полученные результаты и их обсуждение. Во время изучения истории болезни пациентки П. выявлено, что патогистологический диагноз был выставлен не сразу, а после пристального исследования гистологического материала. В связи с имеющимся расхождением клинико-рентгенологической картины и патогистологического заключения данный клинический случай наводит на основательное изучение семиотики цементно-костной дисплазии.

Сведения о цементно-костной дисплазии в литературе разрозненны, немногочисленны и местами противоречивы, несмотря на то, что данная патология встречается все чаще и чаще.

Фиброзно-костные поражения челюстей представляют собой феномен, при котором нормальная костная ткань замещается тканью, состоящей из фибробластов и коллагена, с содержанием различного количества костных или цементоподобных кальцификатов. Фиброостеозные поражения челюстей включают эволюционные поражения, реактивные, диспластические процессы и неоплазмы. Наиболее часто встречаются следующие: фиброзная дисплазия, цементно-костная дисплазия, оссифицирующая фиброма [3].

Цементно-костная дисплазия локализуется в участках челюстей, где находятся зубы, и является наиболее частой формой фиброзно-костных поражений челюстей, встречающейся в клинической практике. Так как эти поражения находятся близко к периодонтальной связке и выявляют похожие гистопатологические структуры, некоторые исследователи считают, что эти поражения происходят из периодонтальной связки [8]. Другие авторы полагают, что цементно-фиброзная дисплазия – это дефект экстралигаментарной кости, ремоделирование которой могут спровоцировать локальные факторы и, возможно, гормональный дисбаланс [5]. Различают три вида цементно-костной дисплазии: фокальная, периапикальная и цветущая, для каждой из которой характерна стадийность развития и патогномоничная рентгенологическая картина.

Фокальная (очаговая) цементно-костная дисплазия наблюдается как одиночное поражение. Концепция этого поражения была неясна до середины 90-х годов ХХ века. До этого времени во многих случаях ставился ошибочный диагноз «оссифицирующая фиброма». Действительно, оссифицирующая фиброма на рентгенограмме выглядит как очаговая цементно-костная дисплазия, однако гистологически относится к истинным опухолям и обладает значительной способностью к прогрессирующему росту. Около 90% всех случаев очаговой цементно-костной дисплазии наблюдается у женщин, средний возраст которых составляет 38 лет, преимущественно в 30-60 лет. Болеют в основном люди европеоидной расы в отличие от периапикальной и цветущей цементно-костной дисплазий [9]. Очаговая цементно-костная дисплазия может встречаться в любом участке челюстей, но чаще поражаются задние отделы нижней челюсти. Возникновение ЦКД может наблюдаться как в зонах с зубами, так и в беззубых участках, часто поражение возникает в участках с удаленными зубами. Поражение имеет тенденцию к отграничению, но границы могут быть неровные. Большинство поражений менее 1,5 см в диаметре. Заболевание обычно протекает бессимптомно и выявляется только на рентгенограмме. Рентгенологически поражение варьирует от полностью рентгенопрозрачного до плотного рентгеноконтрастного с тонким периферическим рентгенопрозрачным ободком (краем). Но наиболее часто выявляется смешение участков затемнения и просветления.

Цветущая цементно-костная дисплазия проявляется множественными очагами в различных отделах нижней и верхней челюстей. Поражения имеют заметную тенденцию к билатеральности и довольно симметричные. Нередко встречаются обширные поражения во всех четырех задних квадратах обеих челюстей. Подобно периапикальной цементно-костной дисплазии, эта форма преимущественно встречается у женщин среднего и пожилого возраста негроидной расы (более 90% случаев) [9]. Заболевание может быть бессимптомным и случайно обнаруживается только на рентгенограмме. В некоторых случаях пациент может жаловаться на тупую боль, возможно наличие свища на альвеолярной кости, обнажение желтой, аваскулярной кости в полости рта.

Периапикальная цементно-костная дисплазия преимущественно поражает передние отделы нижней челюсти. Могут встречаться одиночные поражения, но чаще наблюдаются множественные очаги. Преимущественно этим заболеванием страдают женщины негроидной расы. Первоначально диагноз ставится в возрасте 30-50 лет, почти никогда эта форма дисплазии не встречается до 20 лет. Зубы, ассоциируемые с поражениями, витальны и редко имеют реставрации. Частота поражения, по данным разных авторов от 1 до 5,9% [7, 9]. Периапикальная цементно-костная дисплазия имеет интересную эволюцию. Происходит прогрессирующая резорбция нормальной альвеолярной кости с замещением ее фиброзной тканью, и процесс заканчивается переходом в плотную атипичную реоссификацию. Начальная (остеолитическая) стадия гистологически характеризуется пролиферацией фибробластов и коллагеновых волокон в апикальной области периодонтальной связки. Возникающая в результате этого масса вызывает резорбцию мозгового вещества кости, окружающего апекс, и заканчивается образованием очагов деструкции костной ткани, очень похожих на периапикальный очаг пульпарного происхождения. Ранние поражения - это округлой формы очаги просветления (деструкции) костной ткани, вовлеченные в апикальную зону зубов. В этой стадии поражения рентгенологически проблематично отличить от периапикального воспаления. Проявляется бессимптомно и выявляется на рентгенограмме случайно. Очаги не препятствуют кровообращению и иннервации зуба. Со временем цементобласты дифференцируются в пределах мягких тканей и появляются центральные очаги кальцификации (промежуточная стадия). Это отложение твердой ткани может продолжаться годы, до тех пор, пока почти вся фиброзная ткань не реоссифицируется. Когда это случится, эволюция достигает третьей финальной стадии (зрелой стадии). Со временем на рентгенограмме выявляется «созревание» поражений: смесь очагов просветления и радиоплотности. В конечной зрелой стадии поражение выглядит как ограниченной плотности кальцификация, окруженная узким радиопрозрачным ободком. Однако периодонтальная связка интактна. Отдельные поражения не превышают 1,0 см в диаметре, не распространяются на кортикальную пластинку, прогрессивный рост бывает редко (рис. 3).

Рис.3 Расположение цементно-костной дисплазии

 

Подводя итог выше сказанному, приходим к такому выводу, что цементно-костная дисплазия протекает бессимптомно, поражения имеют ограниченный потенциал роста, за исключением определенных случаев цветистой формы.

«Золотым стандартом» диагностики цементно-костной дисплазии является проведение конусно-лучевой компьютерной томограммы. При рентгенологической визуализации цементно-костной дисплазии можно легко спутать с воспалительными периапикальными процессами. Типичным внешним видом является минерализованная область, видимая внутри рентгенопрозрачного поражения. Поражение обычно проходит процесс созревания, в результате которого увеличивается количество рентгеноконтрастных участков, пока, наконец, не остается рентгеноконтрастный участок дольчатой формы, похожий на корень имбиря. На смешанной и наиболее плотной стадии рентгенопрозрачная граница отделяет ее от окружающей здоровой кости (рис. 4) [10, 11].

а) б) в)

Рис.4 Стадии развития цементно-костной дисплазии (рентгенологическая картина): а) остеолитическая стадия б) цементобластическая стадия (смешанная) в) зрелая (остеогенная) стадия (рисунок «корень имбиря») [цитата по 10,11]

 

Гистологически все формы ЦКД имеют сходный внешний вид; очаг поражения не окружен капсулой, и на ранней, остеолитической стадии он состоит из фиброзной ткани, богатой клетками и сосудами, в которой отсутствуют цементоподобные отложения. По мере прогрессирования созревания со временем появляются цементоподобные образования и неправильные трабекулы. На заключительной стадии остеосклероза эти структуры соединяются друг с другом, и видны лишь немногие клеточные элементы [3, 4, 12, 13].

Следует проводить дифференциальную диагностику между цементно-костной дисплазией и различными формами периодонтита. Проблема возникает еще в начальной стадии периапикальной цементно-костой дисплазии. В этой стадии часто возможны ошибки, поэтому необходимо проводить ЭОД каждого зуба с «периапикальными очагами» [8, 14]. Клинически поражение цементно-костной дисплазией всегда асимптоматично, зубы витальны. На рентгенограмме обычно видна сквозь очаги деструкции костной ткани интактная компактная пластика альвеолы вокруг апексов. В данном случае первичный ложный диагноз апикальной просвечиваемости может привести к ненужному лечению корневого канала, поскольку пульпа была витальна. Поэтому специалистам крайне важно постановить адекватный диагноз, чтобы предотвратить дальнейшее ненужное эндодонтическое лечение зубов. В связи с этим поднимается вопрос о том, сколько апикальных прозрачностей в целом диагностируется ошибочно.

Дифференциальная диагностика с болезнью Педжета может вызвать проблемы на ранней стадии. Микроскопическое изображение болезни Педжета показывает характеристики фиброзно-костной дисплазии [15].

Цементно-костную дисплазию также можно путать с фиброзной дисплазией – различие может основываться на различиях минерализованного матрикса, значительной асимметрии лица и развивающемся неправильном прикусе.

Гистологическое изображение цементно-оссифицирующей фибромы, цементирующей фибромы практически аналогично цементно-костной дисплазии, но очаг поражения инкапсулирован и четко отделен от окружающей здоровой костной ткани.

Согласно зарубежным данным Су Л., Уэзерс Д.Р., Вальдрон С.А., в вопросе дифференциальной диагностике между цементно-костной дисплазией и цеметнооссифицирующей фибромы (СОF) выявлены следующие признаки. Цементно-костная дисплазия наблюдался преимущественно у женщин среднего возраста, африканского или южноазиатского происхождения, в то время как у цеметнооссифицирующей фибромы не было взаимосвязи с женским полом. Цеметнооссифицирующая фиброма возникала у пациентов в среднем на 10 лет моложе, чем у пациентов с цементно-костной дисплазией. Большинство пациентов с цементно-костной дисплазией были бессимптомными (62%), средний размер поражения составил 1,8 см. Более половины пациентов с цеметнооссифицирующей фибромы имели расширение челюсти и значительно больший размер поражения, в среднем 3,8 см. Нижняя челюсть была наиболее частым местом как для цементно-костной дисплазии (86%), так и для цеметнооссифицирующей фибромы (70%). Рентгенологически четко очерченная граница наблюдалась в 53% случаев цементно-костной дисплазии и в 85% случаев цеметнооссифицирующей фибромы. Случаи цементно-костной дисплазии в большинстве случаев демонстрировали нерегулярно смешанную непрозрачность (69%), тогда как 53% цеметнооссифицирующей фибромы были представлены в виде рентгенопрозрачности. У цементно-костной дисплазии была тесная связь с вершинами зубов (70,6%) или с предыдущими участками удаления (21%). Однако, большинство случаев цеметнооссифицирующей фибромы (86%) не показали никакой связи апексами зубов. В 90% позволяет выставить диагноза цементно-костной дисплазии сочетание рентгенографического признака периапикального изменения с патогистологическим материалом в виде множественных кюретированных фрагментов и костных трабекул как «корень имбиря». А также подмечено, что 89% цементно-костной дисплазия регрессирует без вмешательства. [16]

Эти результаты дают руководящие указания не только для клинического разграничения этих двух объектов, но также помогают в постановке точного гистопатологического диагноза.

Выводы. Проведенный нами анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной различным формам дисплазии челюстей, а также личные наблюдения показали, что знание клинических особенностей и характерной рентгенологической картины при конусно-лучевой томографии позволяет поставить правильный диагноз и выбрать тактику в отношении той или иной патологии.

Цементно-костная дисплазия – относительно редкое доброкачественное поражение челюстей, связанное с зубами и, как правило, не требующее вмешательства. Провести дифференциальный диагноз между ранней стадией этого фиброзно-костного поражения и периапикальными очагами воспаления, а также кистами очень важно для того, чтобы избежать ненужного эндодонтического лечения.

В подавляющем большинстве случаев при различных формах цементно-костной дисплазии активное вмешательство со стороны врача не требуется, рекомендовано динамическое наблюдение. Хирургическое лечение возможно при наличии у пациента жалоб, а также при выраженной деформации челюсти. Пациенты, страдающие данной патологией, должны регулярно наблюдаться, быть мотивированы к качественной гигиене полости рта, в том числе и профессиональной, чтобы избежать стоматологических проблем, которые могут привести к инфекционным осложнениям.

About the authors

Vladimir N. Borovoj

Смоленская областная клиническая больница; ФГБО ВО СГМУ Минздрава России

Author for correspondence.
Email: borovoy74@mail.ru

Заведующий отделением ЧЛХ ; доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой 

Russian Federation

Ekaterina S Lis

ФГБО ВО СГМУ Минздрава России

Email: lis.sara1994sara20@yandex.ru

 ассистент ФГБО ВО СГМУ кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Russian Federation

References