Clinical substantiation of the platelet-rich plasma effectiveness in complex surgical treatment of gingival recession

Full Text

Актуальность. Распространенность заболеваний пародонта в мире составляет в среднем 70-98%, а в России в среднем 89%. В Центральном ФО РФ здоровый пародонт наблюдается у 15% населения. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) рецессию десны относят к патологическому процессу тканей пародонта. Рецессия десны представляет собой полиэтиологическое невоспалительное патологическое состояние, характеризующееся апикальной миграцией маргинальной десны ниже цементно-эмалевого соединения с потерей пародонтальной соединительной ткани и альвеолярной кости [1-5]. К причинам возникновения рецессии десны относятся: анатомические и физиологические параметры дентоальвеолярного комплекса, мукогингивальные дефекты (тонкий десневой фенотип, маленькое преддверие полости рта, нарушение крепления уздечек и слизисто-мышечных тяжей) и неудовлетворительная гигиена полости рта [7-10].

В соответствии со степенью выраженности рецессии десны выделяют 4 класса по Миллеру: I – рецессия в пределах прикрепленной десны при отсутствии потери десны и кости в проксимальных отделах; II – рецессия свободной десны при отсутствии потери десны и кости в проксимальных отделах; III – рецессия в проксимальных отделах; IV – потеря десны и кости в межзубных отделах циркулярная; 100% закрытие рецессии десны возможно при I и II классе, при III и IV возможно частичное закрытие. Комплексное лечение рецессии десны предусматривает этиопатогенетическую и симптоматическую терапию, восстановление утраченного объема мягких тканей [6-8].

Применение обогащенной тромбоцитами плазмы крови является одной из современных технологий в комплексном лечении заболеваний пародонта. Содержащиеся в ней факторы роста (белки, цитокины и другие биоактивные факторы – фактор роста тромбоцитов и инсулиноподобный фактор роста) оказывают комплексное воздействие, стимулируя ангиогенез, обеспечивая клеточную пролиферацию и дифференциацию, способствуют повышению регенерации мягких тканей и остеогенезу, в результате сокращается период реабилитации [4, 5, 11, 12].

Цель исследования – повышение эффективности комплексного хирургического лечения рецессии десны с применением обогащенной тромбоцитами плазмы.

Материал и методы исследования.  На базе кафедры хирургической стоматологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко обследовали 21 пациента в возрасте от 25 до 45 лет с диагнозом рецессия десны (К06.0) I, II и III класса по Миллеру (1985). Рецессия десны были диагностирована в области 52 зубов нижней и верхней челюсти. Пациенты были разделены на 2 группы. В основной группе дополнительно к традиционной схеме терапии добавляли применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP), в контрольной группе использовали только стандартную схему лечения.

Методика Cortexil PRP включает отбор плазмы с высокой концентрацией тромбоцитов в шприц с антикоагулянтом (цитрат натрия), в результате чего фибрин остается в свободном несвязанном состоянии, далее шприц-пробирку помещают в центрифугу на 12 минут, затем осуществляют забор плазмы и «Buffy-coat» с поверхностной частью эритроцитарного слоя, который наносят на операционное поле (рис. 1).

Рис. 1. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP)

 

В группах исследования для пациентов с рецессией десны перед операцией проводили профессиональную гигиену полости рта. Далее пациентам была проведена лоскутная операция с применением аутотрансплантата твердого неба (16.07.040, приказ МЗРФ № 804н 13.10.2017).

Определены параметры оперативного вмешательства по поводу устранения рецессий десны I, II и III класса по Миллеру (1985): апикально-смещенным лоскутом (АСЛ) с фиксацией свободного десневого трансплантата (СДТ), коронально-смещенным лоскутом (КСЛ) с субэпителиальным соединительно-тканным трансплантатом (ССТ) и туннельным методом (ТМ) с субэпителиальным соединительно-тканным трансплантатом (ССТ). Выбор хирургического метода был обоснован показателями высоты рецессии, ширины прикрепленной кератинизированной десны и распространенностью рецессии: при одиночных глубоких и широких рецессиях, при отсутствии кератинизированной прикрепленной десны апикальнее рецессии, маленьком преддверии и наличии уздечек и тяжей слизистой полости рта применяли метод АСЛ+СДТ. При одиночных рецессиях десны с наличием прикрепленной кератинизированной десны менее 3 мм применяли ТМ+СТТ или КСЛ+СТТ; более 3 мм – КСЛ+СТТ. При множественных рецессиях десны с наличием прикрепленной кератинизированной десны более 2 мм применяли ТМ+СТТ или КСЛ+СТТ. Снятие швов осуществляли на 14 день; постоперационное наблюдение проводили на 1-3-7-14 день – 1 месяц после операции. Далее пациентам проводили 2 процедуры PRP-терапии с перерывом в неделю с последующей клинической оценкой эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы в комплексном лечении рецессии десны.

Послеоперационное обследование включало оценку состояния тканей пародонта: отек, состоятельность швов, фибринозный налет, гиперемию слизистой оболочки, кровоточивость десны, болевой синдром, отмечали жалобы. Клиническое обследование включало: оценку гигиенического статуса с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта (OHI-S, Green J.C.-Vermillion J.R., 1964); индекс кровоточивости (Muhllemann H.R., 1971 в модификации Cowell, 1975); индекс рецессии десны (IR – Stahl S., Morris A., 1955). Эффективность хирургического лечения рецессии десны оценивали с помощью параметров: эстетический результат (% закрытия рецессии десны, разница высоты и ширины рецессии до и после операции, толщина кератинизированной десны через 1 месяц).

Для оценки состояния костной ткани применяли конусно-лучевую компьютерную томографию, учитывая высоту межзубных перегородок и целостность кортикальной пластинки в области рецессии.

Статистическую обработку проводили с помощью программы Статистика 10.0, определяли: средние значения, стандартную ошибку среднего, минимальные и максимальные значения данных, критерий Kruskal-Wallis и медианный тест [2], значимыми считали различия при p<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение.  Исходные клинические данные индексов OHI-S, Muhlеmаnn-Cоwеll до лечения достоверных различий между группами не имели. В результате проведенного лечения у пациентов основной и контрольной группы с рецессией десны динамика изменения индекса уровня гигиены OHI-S составляла 21,8% и 11,2%; Muhlеmаnn-Cоwеll – 79,2% и 68,5% соответственно, что связано с изменением фенотипа и кератинизированной десны после лечения, а также была обусловлена применением обогащенной тромбоцитами плазмы.

Данные первичного обследования и результаты лечения пациентов представлены на рисунках 2-6. Результаты клинического постоперационного наблюдения до и после лечения пациентов в группах наблюдения представлены в таблицах 1 и 2.

  а)   б)

Рис. 2. Результат визуального осмотра пациентки Н., рецессия десны
в области 3.1 зуба (III класс по Миллеру), тонкий фенотип
а)  исходная ситуация б) результат операции АСЛ+СДТ

Рис. 3. Данные КЛКТ состояния костной ткани пациентки Н.,
рецессия десны в области 3.1 зуба (III класс по Миллеру)

 

Рис. 4. Данные КЛКТ состояния костной ткани
в области рецессии десны 1.4, 1.5 и 1.6 зубов (II класс по Миллеру) пациентки К.

 

 а)   б)

Рис. 5. Результат визуального осмотра пациента Ф., множественная рецессия десны в области 3.3, 3.4 и 3.5 зубов (II класс по Миллеру), тонкий фенотип
а)  исходная ситуация б) результат операции АСЛ+СДТ

Рис. 6. Данные КЛКТ состояния костной ткани в области рецессии десны 3.3, 3.4 и 3.5 зубов (II класс по Миллеру) пациента Ф.

 

Таблица 1 – Результаты клинического постоперационного наблюдения до и после лечения пациентов с диагнозом K06.0 Рецессия десны –генерализованная, локальная, постинфекционная, послеоперационная (МКБ10)

Группа	Индекс	До лечения	Через 1 месяц
основная (n=10)	OHI-S	0,86±0,05	0,65±0,07
	Muhlеmаnn-Cоwеll	0,71±0,05	0,15±0,03
контрольная (n=11)	OHI-S	0,89±0,06	0,77±0,06
	Muhlеmаnn-Cоwеll	0,70±0,05	0,23±0,03

 

По данным таблицы 1 можно отметить, что исходный уровень гигиены полости рта OHI-S не превышал средних значений (0,7–1,6) и соответствовал хорошему и удовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта пациентов; индекс кровоточивости Muhllemann-Cowell (1975) соответствовал легкой степени кровоточивости десны в некоторых случаях. Через месяц после хирургического лечения рецессия десны в группе исследования с применением тромбоцитарной аутоплазмы показатели индексов OHI-S и Muhllemann-Cowell имели более выраженную тенденцию снижения в отличие от контрольной группы без применения тромбоцитарной аутоплазмы (p<0,05), что свидетельствует об усилении регионарного кровоснабжения и снижении воспалительного процесса в тканях пародонта.

Индекс рецессии десны (IR, 1955) оценивает повреждение пародонта, значение индекса определяется от 0 до 100% в зависимости от количества зубов с рецессией. По данным индекса у обследуемого контингента пациентов преобладала легкая степень патологии периодонта, соответствующая цифровым показателям до 25%.

Купирование основных проявлений хронического воспаления и послеоперационных изменений в ране на фоне применения обогащенной тромбоцитами плазмы происходило достаточно быстро. Коллатеральный отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта исчезали через 3 суток после операции по устранению рецессии десны. Болезненность при пальпации уменьшалась на 2-3 сутки у пациентов после использования обогащенной тромбоцитами плазмы. В группе сравнения все указанные изменения наблюдались более длительное время и проходили в среднем на 7 сутки. Швы были состоятельны в течение постоперационного наблюдения у 100% исследуемых, отсутствие фибринозного налета зарегистрировано на 14 день. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в комплексном лечении рецессии десны позволило снизить выраженность постоперационных проявлений и продолжительность лечения в среднем на трое суток.

Локализация рецессии десны исследуемых пациентов распределялась следующим образом: у 10 (47,6%) пациентов наблюдалась рецессия на нижней челюсти, у 7 (33,3%) пациентов рецессия отмечалась на верхней челюсти, а у 4 (19,1%) пациентов рецессия десны была на верхней и нижней челюсти. Результаты оперативного лечения рецессии десны представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты исследования параметров рецессии десны до и после лечения

Срок наблюдения	Показатель	Высота рецессии по Миллеру (n – количество зубов, в области которых наблюдали рецессию десны)
		I класс (n=18)	II класс (n=24)	III класс (n=10)
До лечения, мм	Высота рецессии десны	2,29±0,07	3,71±0,08	4,42±0,15
	Толщина кератинизированной десны	1,00±0,02	0,83±0,01	0,75±0,02
	Ширина кератинизированной десны	1,95±0,04	1,81±0,03	1,74±0,07
Через 14 дней, мм	Высота рецессии десны	0,23±0,03	0,42±0,04	1,45±0,12
	Толщина кератинизированной десны	2,22±0,04	2,13±0,03	1,98±0,05
	Ширина кератинизированной десны	5,06±0,03	4,89±0,04	4,85±0,07
Через  месяц, мм	Высота рецессии десны	0,34±0,04	0,87±0,03	1,72±0,13
	Толщина кератинизированной десны	2,18±0,03	2,02±0,02	1,90±0,03
	Ширина кератинизированной десны	5,05±0,03	4,87±0,04	4,84±0,07

 

По данным таблицы 2 высота рецессии I, II и III класса по Миллеру до операции составляла: 2,29±0,07 мм, 3,71±0,08 мм и 4,42±0,15 мм, через месяц после операции высота рецессии составила: 0,34±0,04 мм, 0,87±0,03 мм и 1,72±0,13 мм; высота площади покрытия поверхности рецессии зубов: 84%, 77% и 60% в соответствии с данными исследовательскими группами (p<0,001).

По данным таблицы 2 толщина кератинизированной десны в группах исследования до операции составляла: 1,00±0,02 мм, 0,83±0,01 мм и 0,75±0,02 мм, через месяц после операции толщина кератинизированной десны составила: 2,18±0,03 мм, 2,02±0,02 мм и 1,90±0,03 мм; прирост толщина кератинизированной десны составил соответственно с исследовательскими группами: 1,18±0,01 мм, 1,19±0,01 мм и 1,15±0,01 мм; толщина кератинизированной десны в области рецессии зубов увеличилась в среднем в 2-2,4 раза (p<0,001).

По данным таблицы 2 ширина кератинизированной десны в группах исследования до операции составляла: 1,95±0,04 мм, 1,81±0,03 мм и 1,74±0,07 мм, через месяц ширина кератинизированной десны составила: 5,05±0,03 мм, 4,87±0,04 мм и 4,84±0,07 мм; прирост ширины кератинизированной десны составил соответственно с исследовательскими группами: 3,10±0,01 мм, 3,06±0,01 мм и 3,10±0,01 мм; ширина кератинизированной десны в области рецессии зубов увеличилась в среднем в 2,6 раза (p<0,001).

Данные результаты исследования на 14 день и через 1 месяц после операции пластики рецессии десны обоснованы процессом физиологической усадки аутотрансплантата в течении месяца после операции, что указывает на незначительное увеличение остаточной рецессии и снижение полученной толщины десны в период 1 месяца после хирургического вмешательства. Рассмотренные методы являются эффективными при лечении рецессий десны I, II и III класса по Миллеру, позволяя увеличить фенотип десны, однако требуется дополнительный забор аутотрансплантата.

Показатели полноты закрытия рецессии десны после оперативного вмешательства, представленные на рисунках 2, 3 и 4, указали на схожий результат при использовании КСТ+ССТ и ТМ+ССТ. Однако в ряде случаев, отмечен улучшенный эстетический результат при применении ТМ+ССТ, исключающий возникновение келоидных рубцовых изменений при формировании вертикальных разрезов, травмирующих десневые сосочки.

Данные КЛКТ состояния костной ткани в области рецессии зубов, представленные на рисунках 3, 4 и 6, указывали на наличие очагового остеопороза межзубной перегородки и расширенной периодонтальной щели у 6 (28,6%) пациентов; у 10 (47,6%) пациентов наблюдалась деструкция различной степени выраженности кортикальной пластинки с вестибулярной стороны альвеолярного отростка челюсти в области рецессии зубов фронтальной и боковой группы зубов, что обосновывает целесообразность применения КЛКТ с целью определения достоверных анатомо-топографических параметров рецессии десны.

Выводы. В результате хирургического лечения рецессии десны I, II и III класса по Миллеру площадь покрытия реципиентной поверхности составила 84%, 77% и 60% соответственно; толщина кератинизированной десны увеличилась в среднем в 2 раза. При закрытии множественной рецессии и тонком биотипе десны более целесообразным является применение ТМ+ССТ, что способствует снижению рисков расхождения швов, мобилизации десневых сосочков, при сохранении целостности покровного лоскута, а также оказывает благоприятное воздействие на кровоснабжение аутотрансплантата, исключая возникновение келоидных рубцовых изменений при формировании вертикальных разрезов.

Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в программе комплексного лечения рецессии десны является клинически эффективным методом, оптимизирует течение раневого процесса в фазе регенерации, что находит свое отражение в положительной динамике изменения основных клинических критериев постоперационного периода (индексы OHI-S и Muhlеmаnn-Cоwеll), существенно улучшает микроциркуляцию тканей пародонта и снижает продолжительность лечения в среднем на трое суток; показывает большую эффективность, обусловленную меньшей физиологической усадкой аутотрансплантата со временем.

About the authors

Natalia S. Moiseeva

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: natazarova@yandex.ru
SPIN-code: 3659-7584

д.м.н., профессор кафедры хирургической стоматологии

Russian Federation

Dmitry Yu. Kharitonov

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: stomatolog@vrngmu.ru
SPIN-code: 4266-4181

д.м.н., директор Института стоматологии, заведующий кафедрой хирургической стоматологии

Russian Federation

References