CHARACTERISTICS OF ELECTROMYOGRAPHIC INDICATORS IN PATIENTS WITH LOWER JAW FRACTURES AFTER SURGICAL TREATMENT BY ORTHOPEDIC CORRECTION

Full Text

Актуальность. Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета – от 60 до 90 % из общего количества переломов. До 80 % переломов нижней челюсти встречается у мужчин 20-40 лет, т.е. в период наибольшей трудоспособности [1]. Наиболее частыми причинами переломов челюстно-лицевой области являются дорожно-транспортные происшествия (40–42%), падения, нападения, спортивные и производственные травмы [2, 5]. Средний возраст пациентов с переломом нижней челюсти у мужчин составляет 38 лет, у женщин - 40 лет, соотношение мужчин и женщин 5: 1[6-8]. В последние 10-15 лет ученые углубленно многопланово занимались изучением различных аспектов травмы нижней челюсти. Этому способствовало внедрение в широкую медицинскую практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, использование которых в основном подтвердили накопленные ранее представления по вопросам выбора метода лечения переломов нижней челюсти, алгоритму диагностики и оказания эффективной медицинской помощи таким пострадавшим [3]. Большинство пострадавших после оказания хирургической помощи не осведомлены о возможных осложнениях, которые могут возникнуть со стороны челюстно-лицевой области, а именно нарушение функции жевания, глотания, речи и патологической перестройки височно-нижнечелюстного сустава [4]. Часто наблюдаются осложнения со стороны мышечного компонента челюстно-лицевой области у такой группы пациентов, проявляющиеся болезненностью мышц, контрактурой нижней челюсти. Довольно часто патологические изменения в мышцах челюстно-лицевой области обусловлены длительной, неправильно осуществляемой функцией. Нарушение распределения жевательного давления приводит не только к структурным изменениям опорного аппарата, но и к деформациям зубных рядов, появлению патологической окклюзии. Причем в одних группах жевательных мышц отмечается гиперфункция, а в других гипофункция, что вызывает значительные изменения как в тех, так и в других в виде компенсаторно-приспособительных изменений, характеризующихся перестройкой волоконного состава (соотношение фазных и тонических мышечных волокон), метаболизма и сократительных свойств [9]. Также известно, что адаптивным результатом усиления работы является гипертрофия мышечных волокон, гипофункция сопровождается снижением мышечной массы – атрофией. Именно поэтому мышцы, которые задействованы в процессе жевания, также подлежат этапу реабилитации для физиологического равновесия челюстно-лицевой области после переломов нижней челюсти [10].

Материал и методы исследования. Целью исследования являлся сравнительный анализ электромиографического исследования, степени болезненности при пальпации мышц у пациентов, перенесших переломы нижней челюсти и здоровых добровольцев.

Исследование проводилось в соответствии с планом научных исследований кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии с курсом пропедевтики стоматологических заболеваний РязГМУ. Протокол исследования утвержден ЛЭК РязГМУ № 4 от 06.11.2018. Перед началом исследования все испытуемые подписывали информированное согласие.

В группу здоровых пациентов включены люди мужского пола, соматически здоровые и имеющие ортогнатический прикус в возрасте от 20 до 45 лет. У данной группы отсутствовали дефекты зубных рядов, полость рта была санирована. Жалоб со стороны ВНЧС не предъявляли. Критериями исключения являлись пациенты старше 45 лет, имеющие патологическую окклюзию. Вторая группа исследуемых: Iа - пациенты, которые перенесли перелом нижней челюсти, им оказывалась специализированная хирургическая помощь. После того как шины были сняты, ортопедическая реабилитация не проводилась; IIа - пациенты, которым после оказания специализированной хирургической помощи после перелома нижней челюсти, предлагался этап ортопедической реабилитации с использованием назубной шины. Критериями исключения для пациентов группы Iа и IIа составили: пациенты с сочетанными травмами челюстно-лицевой области, в частности, с переломами верхней челюсти, с множественными переломами нижней челюсти.

Всем пациентам осуществлялась запись интерференционной ЭМГ собственно жевательных и височных мышц, регистрацию биопотенциалов проводили по следующей схеме: в состоянии покоя (20с). Также проводилась пальпация мышц по методике Р.Славичека. Результат исследования оценивали через месяц и через 3 месяца после лечения. Полученные результаты сравнивались после применения на этапе ортопедической реабилитации пациентов с применением назубной шины с сообщающимися каналами для временной иммобилизации челюстей [Патент на полезную модель № 202856] с пациентами, которым не предлагался этап ортопедической коррекции и здоровыми людьми.

Исследование проводилось на аппаратно-програмном комплексе «Нейро-МВП». Электрическую активность мышц регистрировали одновременно с двух сторон, таким образом, изучали функциональные состояния собственно-жевательной мышцы (Masseter, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini) и височной мышцы (Temporalis, Trigeminus (r.mandibularis), Nucl.motor.n.trigemini) у пациентов всех групп. В области моторных точек жевательной и височной мышцы фиксировались поверхностные чашечковые электроды, необходимые для отведения биопотенциалов. Кожу лица исследуемого обрабатывали спиртом, далее слегка оттягивали мягкие ткани на себя и локализовали электрод в моторных точках так, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Из электромиографических показателей для анализа использованы амплитуды и частота биоэлектрической активности жевательных и височных мышц. Для статистического анализа, полученных данных применен критерий Kruskal-Wallis с последующим попарны сравнением, посредством z-критерия Данна.

Полученные результаты и их обсуждение. Для проведения исследования все пациенты группы IIа и Iа были распределены по локализациям перелома нижней челюсти (рис. 1.)

Рис. 1. Распределение пациентов по локализации перелома нижней челюсти.

 

На 30 день после проведенного исследования доля болезненных локализаций в жевательных и височных мышцах у пациентов группы IIа и Iа представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение пациентов по локализации болевых ощущений при пальпации
на 30 день после перелома челюсти.

При анализе электромиографических показателей установлено, что в изучаемых группах пациентов имеются статистически значимые различия в величине амплитуды биопотенциалов жевательных и височных мышц, Kruskal-Wallis test: H (2, N=132)=28,18; p<0,000001 на 30 день после предложенного лечения. Между величинами амплитуды биопотенциалов жевательных и височных мышц у пациентов IIа группы и здоровых лиц, также установлено статистически значимое различие с превалированием данного показателя у пациентов IIа группы, z=5,19; p<0,00001, (табл.1, рис. 3. Более высокая частота биопотенциалов, жевательных и височных мышц, также установлена у пациентов в группе Iа – 173,5 (134:234), Гц, как относительно пациентов группы IIа – 147,5 (74,4:190,5), Гц, z=2,54; p=0,033, так в сравнении со здоровыми людьми – 95,1 (60,7:131), Гц, z=4,91; p<0,00001, рисунок 4.

Таблица 1 – Результаты ЭМГ жевательных и височных мышц пациентов, изучаемых групп и здоровых людей, и их статистическое сравнение на 30 день после перелома челюсти.

Показатели	Коды групп	Группы	n	Me (Q25:Q75)	(Min:Max)	z-критерий; p-уровень
Kruskal-Wallis test: H ( 2, N= 132)=28,18; p<0,000001
Амплитуда, мкВ	a	Группа IIа	68	126 (115,8:165)	(0:201)	ab: z=2,44; p=0,0445
	b	Группа Iа	28	161,5 (126,5:179)	(10,8:256)	ac: z=3,69; p=0,0007
	c	Контроль (здоровы)	36	113 (0:126)	(0:164)	bc: z=5,19; p<0,00001
Kruskal-Wallis test: H (2, N=132) =24,58; p<0,000001
Частота, Гц	a	Группа IIа	68	147,5 (74,4:190,5)	(8,67:289)	ab: z=2,54; p=0,033
	b	Группа Iа	28	173,5 (134:234)	(67:339)	ac: z=3,23; p=0,0037
	c	Контроль (здоровы)	36	95,1 (60,7:131)	(16,7:221)	bc: z=4,91; p<0,00001

 

Рис. 3. Медиана амплитуды биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов, изучаемых групп на 30 день после перелома челюсти и здоровых людей.

При сравнении результатов со здоровыми людьми, также установлены статистически значимые отличия с преобладанием частоты биопотенциалов, жевательных и височных мышц у пациентов IIа группы исследования, z=3,23; p=0,0037.

Рис. 4. Медиана частоты биоэлектрической активности жевательных
и височных мышц у пациентов, изучаемых групп на 30 день после перелома челюсти
и здоровых людей.

Через 3 месяца после хирургического лечения перелома нижней челюсти ациентам групп Iа и IIа также проводили пальпацию мышц по методике Р.Славичека и электромиографическое исследование. Выяснилось, что доля болезненных локализаций в жевательных и височных мышцах у пациентов на 90 день сохраняется на уровне, зафиксированном на 30 день после перелома челюсти.

На 90 день после перелома амплитуда биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с каппой составляет медиана 119,5 (95,5:143,5) мкВ, что статистически значимо ниже, чем у пациентов с традиционной формой лечения – медиана 151,5 (132,5:170,5) мкВ, z=4,06; p=0,0001. На 90 день после перелома частота биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с каппой составляет медиана 123 (42,25:197,5) Гц, это статистически значимо не отличается от частоты биоэлектрической активности, установленной в группе пациентов с традиционной формой лечения и здоровых людей, z=1,79; p=0,2184 и z=2,31; p=0,0626, соответственно, таблица 2.

Таблица 2 – Результаты ЭМГ жевательных и височных мышц пациентов, изучаемых групп и здоровых людей, и их статистическое сравнение на 90 день после перелома челюсти.

Показатели	Коды групп	Группы	n	Me (Q25:Q75)	(Min:Max)	z-критерий; p-уровень
Kruskal-Wallis test: H ( 2,N=132)=27,47; p<0,000001
Амплитуда, мкВ	a	Группа IIа	68	119,5 (95,5:143,5)	(50,8:201)	ab:z=4,06; p=0,0001
	b	Группа Iа	28	151,5 (132,5:170,5)	(100:206)	ac:z=1,85; p=0,1947
	c	Контроль (здоровы)	36	113 (0:126)	(0:164)	bc:z=5,13; p<0,00001
Kruskal-Wallis test: H (2, N=132)=12,45; p=0,002
Частота, Гц	a	Группа IIа	68	123 (42,25:197,5)	(18,9:247)	ab:z=1,79; p=0,2184
	b	Группа Iа	28	153 (122,5:182)	(56:297)	ac:z=2,31; p=0,0626
	c	Контроль (здоровы)	36	95,1 (60,7:131)	(16,7:221)	bc:z=3,49; p=0,0015

 

 

Рис. 5. Медиана амплитуды биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов, изучаемых групп на 90 день после перелома челюсти и здоровых людей.

Через 3 месяца без ортопедической коррекции между пациентами и здоровыми людьми также установлено статистически значимое различие в частоте биоэлектрической активности жевательных и височных мышц с преобладанием данного показателя у пациентов, z=3,49; p=0,0015, рисунок 6.

 

Рис. 6. Медиана частоты биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов, изучаемых групп на 90 день после перелома челюсти и здоровых людей.

Анализ динамики биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с 30 дня по 90 день после перелома челюсти показал статистически значимое снижение амплитуды биоэлектрической активности у пациентов с каппой на 5,2 % , TВилкоксона=654,0; р=0,0154. Уровень частоты биоэлектрической активности жевательных и височных мышц с 30 дня к 90 дню после перелома статистически значимо снизился на 16,6% TВилкоксона=730,5; р=0,0069, рисунок 7.

Рис. 7. Динамика биоэлектрической активности жевательных и височных мышц
у пациентов с каппой на 30 и 90 дни после перелома челюсти

У пациентов с традиционным подходом к лечению перелома челюсти амплитуда биоэлектрической активности жевательных и височных мышц с 30 на 90 день снизилась на 6,2%, что на основании результата расчета критерия Вилкоксона не имеет статистической значимости, TВилкоксона=151,5; р=0,367. Частота биоэлектрической активности жевательных и височных мышц с 30 на 90 день лечения снизилась статистически значимо на 11,8%, TВилкоксона=8,5; р<0,0001, рисунок 8.

Рис. 8. Динамика биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с традиционной формой лечения на 30 и 90 дни после перелома челюсти

Исходя из данных по результатам степени болезненности следует, что в 41,18% случаев на 30 день после ортопедической коррекции у пациентов IIа группы болезненность при пальпации сохраняется в правой височной мышце, а в 23,53 % случаев в левой височной мышце и по 17,65% в правой и левой жевательной мышцах. В группе Iа у пациентов на 30 день болезненность при пальпации имеется в 42,86% случаев в левой жевательной мышце и по 28,57 случаев правой височной и жевательной мышцах.

Из анализа исследования степени болезненности жевательной и височной мышцы на 90 день видно, что в 41,18% случаев после использования назубной каппы легкая болезненность сохраняется в правой височной мышце, а в 23,53 % случаев в левой височной мышце,также одинаковые показатели в 17,65% зарегистрированы в правой и левой жевательной мышцах. А в группе пациентов без использования этапа ортопедической реабилитации перелома нижней челюсти на 90 день болезненность при пальпации имеется в 42,86% случаев в левой жевательной мышце и по 28,57% случаев правой височной и жевательной мышцах. После получения таких данных, через 6 месяцев после проведенного лечения, мы снова проводили пальпацию жевательных и височных мышц у пациентов исследованных групп. В итоге следует отметить, что доля болезненных локализаций в мышцах была сведена к минимальным значениям.

После проведенной электромиографии жевательных и височных мышц у пациентов на 30 день после лечения и попарного сравнения следует, что наиболее высокая амплитуда биопотенциалов у пациентов Iа группы – медиана 161,5 (126,5:179) мкВ относительно пациентов IIа группы – медиана 126 (115,8:165) мкВ, z=2,44, р=0,0445 и в сравнении со здоровыми людьми – медиана 113 (0:126), мкВ, z=3,69; p=0,0007. Амплитуда мышечного сокращения является эквивалентом силовой характеристики мышцы, следовательно, у пациентов, которым проводился этап ортопедической реабилитации с использованием назубной щины, выносливость мышечного волокна приближается к варианту нормы. Говоря о частоте биопотенциалов, следует отметить, что статистические значимые отличия и преобладание в сторону здоровых пациентов отмечено также в группе пациентов IIа.

Сравнение величины амплитуды биоэлектрической активности мышц на 90 день, установленной у здоровых людей с данными опытных групп, выявило статистически значимое различие с пациентами, которым не проводилась ортопедическая коррекция и у них определена более высокая амплитуда – z=5,13; p<0,00001. При сравнении с пациентами, использовавшими каппу на 90 день после перелома нижней челюсти, амплитуда статистически значимо не отличалась от данного показателя здоровых людей, z=1,85; p=0,1947.

Выводы. Сравнительный анализ этих пациентов позволил зафиксировать изменения в процессе лечения и реабилитации мышц челюстно-лицевой области, был определен момент адаптации мышц к новым условиям функционирования. При сравнении групп IIа и Iа со здоровыми пациентами, выявлено, что имеется взаимосвязь скорости восстановления полноценной функции мышц челюстно-лицевой области, подтвержденный показателями электромиографического исследования, составляющий в среднем 3 месяца. Безусловно, использование назубной каппы у пациентов после переломов нижней челюсти вызывает не только расслабление жевательных и височных мышц и приближение данных электромиографичеких показателей к варианту нормы, также позволяет в дальнейшем корректно провести ортопедическое лечение.

About the authors

Alexander V. Guskov

ФГБОУ ВО РязГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России

Author for correspondence.
Email: guskov74@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0503-4811
SPIN-code: 3758-6378

к.м.н., доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии

Russian Federation

Maria I. Zolotova

ФГБОУ ВО РязГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России

Email: sanferova94@mail.ru

врач-стоматолог-терапевт стоматологической поликлиники

Russian Federation

Sergey I. Kalinovsky

ФГБОУ ВО РязГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России

Email: kalinovskiysi@yahoo.com
SPIN-code: 2506-0080

ассистент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии, врач-стоматолог-ортопед стоматологической поликлиники

Russian Federation

Mikhail S. Zolotov

Email: razboy86@yandex.ru

старший зубной техник стоматологической поликлиники

Russian Federation

References