EMPIRIC ANTIBIOTIC THERAPY OF ACUTE INFLAMMATORY PROCESSES OF THE FACE AND NECK IN CHILDREN AT THE OUTPATIENT STAGE, BASED ON THE RESULTS OF BACTERIOLOGICAL MONITORING OF THE DEPARTMENT OF MAXILLOFACIAL SURGERY.

Full Text

Актуальность. Проблема лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей продолжает оставаться актуальной. Усиление мер профилактики стоматологических заболеваний не приводит к уменьшению часто встречаемости одонтогенных воспалительных осложнений [1, 4]. Также свою роль играют осложнения вирусных заболеваний детского возраста с возрастным несовершенством иммунитета и анатомо-физиологическими особенностями детского организма, приводящие к достаточно частым гнойным осложнениям периферической лимфатической системы [6, 7].

Проведение ранней антибактериальной терапии значительно улучшает результаты лечения. Однако далеко не всегда с первых дней заболевания возможно определить видоспецифичность возбудителя и его чувствительность к определенным антибиотикам. Особенно актуально это для хирургов стоматологов и педиатров поликлинических учреждений, которые на самых ранних стадиях острого воспалительного процесса принимают маленьких пациентов. И именно для амбулаторного звена важно назначение рациональной этиотропной антибиотикотерапии, поскольку позволяет избегать серьезных гнойных осложнений и последующего хирургического вмешательства, но уже в стационаре. Учитывая, что всем пациентам хирургического профиля с острыми воспалительными процессами лица и шеи стационара выполняют исследование раневого отделяемого, а именно бактериологические посевы на видоспецифичность и чувствительность микрофлоры, эти данные должны быть рекомендованы для составления алгоритмов эмпирической антибиотикотерапии для использования на амбулаторном этапе оказания хирургической стоматологической и педиатрической помощи.

При этом для поликлиник необходимо рекомендовать препараты с возможностью перорального приема, с высокой биодоступностью и активностью, также для ступенчатой терапии, раннего этапа антибиотикотерапии, так и для завершения курса лечения после выписки из стационара.

Целью нашей работы явилось создание эмпирических схем антибактериального лечения острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области в детском возрасте на основании мониторинга микрофлоры раневого отделяемого и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Материал и методы исследования. Выполнен анализ 1232 историй болезни детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи, после оперативного лечения, с диагнозами: острый одонтогенный остеомиелит, острый гнойный лимфаденит, аденофлегмона, одонтогенная флегмона, абсцедирующий фурункул, проходивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ОДКБ№2 за 2021 - 2022 годы. Учтены результаты бактериологических посевов раневого отделяемого и проверки реакции таких посевов на чувствительность к антибиотикам различных фармакологических групп.

Составлены схемы по результатам бактериологического мониторинга, в которых отражены возбудители заболеваний и их чувствительность к антибиотикам.

Полученные результаты и их обсуждение. У детей с диагнозом острый гнойный лимфаденит высеяны микроорганизмы, количественно соотношение которых представлено в табл. 1:

Таблица 1 – Частоты встречаемости микрофлоры в посевах пациентов с диагнозом острый гнойный лимфаденит

Микроорганизм	Частота встречаемости в посевах	Крайне редко, в единичных случаях
Staph. Aureus	34 %	Ent. Faecalis; Micrococcus luteus; Peptostreptococcus; Moraxella; St. β- haemolyticus E. coli; Анаэробы
Staph. Epidermidis	25%
Str. Viridians	17%
Str. Pyogenes	8%
Посев стерилен	7%

 

По результатам анализа данных табл. 1 можно отметить, что наиболее часто высевались Staph. Aureus – более трети всех случаев и Staph. Epidermidis – четверть случаев. Следует учитывать чувствительность представителей микрофлоры, представленной в табл. 1, к основным различным группам антибиотиков. Наиболее активны Оксациллин, Ципрофлоксацин, Азитромицин: в отношении Staph. Aureus (88-100%) Staph. Epidermidis (60-100%) Str. Viridans (100%) (табл. 2).

Для лечения инфекции, вызванной Str. Pyogenes, целесообразно назначать Азитромицин или Ципропрофлоксацин, поскольку этот микроорганизм не чувствителен к Оксацилину.

 

Таблица 2 – Чувствительность в антибиотикам микроорганизмов, высеянных
у пациентов с диагнозом гнойный лимфаденит

Антибиотик	Чувствительность (%)
	Staph. Aureus	Staph. Epidermidis	Str. Viridans	Str. Pyogenes
Оксациллин	88	100	100	0
Ципрофлоксацин	88	60	100	100
Линкомицин	66	40	66	0
Гентамицин	66	0	0	0
Азитромицин	66	60	100	100

 

А таблице 3 представлены частоты встречаемости видов микрофлоры, высеянных у пациентов с диагнозом аденофлегмоны.

Таблица 3 – Частоты встречаемости микрофлоры в посевах пациентов с диагнозом аденофлегмона

Микроорганизм	Частота встречаемости в посевах (%)	Крайне редко, в единичных случаях
Staph. Aureus	53	Staph. Hominis; Staph. Arlettae; Staph. Delphini; Micrococcus luteus
Staph. Epidermidis	12
Ent. Faecalis	7
Peptostreptococcus	5
Str. Viridans	5
Str. Pyogenes	4
St. β – haemolyticus	4
Анаэробы	3
Посев стерилен	3%

 

У представителей микрофлоры, специфичной при аденофлегмонах, высокая чувствительность к Ципропрофлоксацину и Азитромицину. К цефазолину чувствительны Str.Pyogenes и Str. β – haemolyticus в 50%. К оксациллину практически 100% чувствительность у Staph. Aureus- 96%. Для анаэробов установлена высокая антибиотикорезистентность к известным на сегодняшний день препаратам (табл. 4).

Таким образом по активности при лечении аденофлегмон можно на первое место поставить Оксациллин, Азитромицин, Линкомицин, Гентамицин.

 

Таблица 4 – Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, высеянных у пациентов с диагнозом аденофлегмона

Антибиотик	Чувствительность (%)
	Staph. Aureus	Staph. Epidermidis	Ent. Faecalis	Peptostreptococcus	Str. Viridans	Str. Pyogenes	Str. β- haemolyticus
Оксациллин	96	66	0	20	40	25	50
Ципрофлоксацин	54	58	57	20	80	0	25
Линкомицин	37	16	0	20	0	0	25
Гентамицин	39	16	14	0	20	0	25
Цефазолин	92	60	0	20	20	50	50
Азитромицин	56	50	50	30	80	50	50

 

Микрофлора при острых одонтогенных остеомиелитах наиболее разнообразна и обширна, видоспецифичность представлена в табл. 5.

Таблица 5 – Частоты встречаемости микрофлоры в посевах пациентов с диагнозом одонтогенный остеомиелит

Микроорганизм	Частота встречаемости в посевах (%)	Крайне редко, в единичных случаях
Str.viridans	28	N. Mucosa; Lactobacillus; Micrococcus; Moraxella; E. coli; Enterobacter cloacae; Str. Pneumonia
Str. β-hemolyticus	17
Candida albicans	14
Staph. Aureus	10
E. faecalis	9
Анаэробы	4
Peptostreptococcus	4
Str. Pyogenes	3
Str. Аnhemolyticus	3
Посев стерилен	1 %

 

Действует на всю флору (табл. 6) Ципрофлоксацин и Азитромицин, оказалось, что остеотропы Линкомицин, Гентамицин, обладают низкой активностью.

Таблица 6 – Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, высеянных у пациентов с одонтогенный остеомиелит

 

	Чувствительность (%)
Антибиотик	Str. viridans	Str. β-hemolyticus	Staph. aureus	E. faecalis	Str. pyogenes	Staph. epidermidis
Оксациллин	5	14	36	24	40	70
Ципрофлоксацин	40	10	32	48	70	40
Линкомицин	2	0	14	0	0	0
Гентамицин	17	10	0	40	0	22
Цефазолин	5	14	20	20	44	70
Азитромицин	43	51	28	40	90	59

 

Чувствительность микрофлоры, высяенной у пациентов с одонтогенным остемиелитом представлена в таблице 7.

Таблица 7 – Частоты встречаемости микрофлоры в посевах пациентов с диагнозом одонтогенные флегмоны

Микроорганизм	Частота встречаемости в посевах (%)	Крайне редко, в единичных случаях
Str. Viridans	22	Lactobacillus, Micrococcus, Staph. Delphini
E. faecalis	20
Peptostreptococcus	13
Staph. Aureus	9
Staph.epidermidis	9
Staph. Lentus	8
Str. Anhemolyticus	8
Анаэробы	4
Посев стерилен	1 %

 

В таблице 8 представлены данные о наиболее активных антибиотиках в отношении высеянных у пациентов с одонтогенными флегмонами микроорганизмов.

 

Таблица 8 – Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, высеянных у пациентов с одонтогенные флегмоны

	Чувствительность (%)
Антибиотик	Str. Viridans	E. faecalis	Peptostrepto-coccus	Staph. Aureus	Staph. Epidermidis	Str. Anhemolyticus
Оксациллин	0	30	45	70	50	50
Ципрофлоксацин	80	97	60	82	30	50
Линкомицин	0	0	24	0	0	47
Гентамицин	50	0	0	0	20	0
Цефазолин	0	30	40	70	50	50
Азитромицин	50	66	80	90	50	80

 

При абсцедирующих фурункулах в подавляющем большинстве случаев высевали Staph. Aureus, что соответствует общепринятым этиологическим литературным возбудителям данного гнойного процесса (табл. 9).

Таблица 9 – Частоты встречаемости микрофлоры в посевах пациентов с диагнозом абсцедирующими фурункулами

Микроорганизм	Частота встречаемости в посевах (%)	Крайне редко, в единичных случаях
Staph. aureus	85	Staph. Hominis, St. Β-haemolyticus, Micrococcus
Staph. aureus MRSA	10
Staph. epidirmidis	4
Посев стерилен	1 %

 

В таблице 10 представлены данные о наиболее активных антибиотиках в отношении высеянных у пациентов с одонтогенными флегмонами микроорганизмов.

Таблица 10 – Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, высеянных у пациентов с абсцедирующими фурункулами

Антибиотик	Чувствительность (%)
	Staph. Aureus	Staph. aureus MRSA	Staph. Epidirmidis
Оксациллин	77	0	46
Цефазолин	78	0	30
Ванкомицин	85	100	95
Азитромицин	90	60	98

 

В единичных случаях у пациентов с абседирующими фурункулами обнаружены Staph. Hominis, St. Β-haemolyticus, Micrococcus.

В схеме антибиотикотерапии представленной в табл. 9 микрофлоры стопроцентной активностью обладали Ванкомицин, затем идут Азитромицин и соответственно Оксациллин.[3] Метициллин резистентных е антибиотики в данном случае не рекомендованы (табл. 10).

Таким образом, в исследовании установлена стабильно сохраняющаяся чувствительность микрофлоры к пенициллинам. Учитывая невозможность назначения в детском возрасте Ципрофлоксацина, а также необходимость подбора антибиотика с пероральной формой приема, наиболее безопасного в применении и высокой биодоступностью, представляется возможным составить следующие схемы антибактериальной эмпирической терапии для перорального приёма для амбулаторно-поликлинического приема.

Пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, например, Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав, Рапиклав назначают курсом 7–14 дней в дозе 40-60 мг/кг/сут в 3 приема.

Аугментин имеет различные лекарственные формы, в том числе таблетки, сухое вещество для приготовления суспензии. Но таблетки в пленочной оболочке не рекомендованы детям до 12-ти лет.

Амоксиклав имеет формы выпуска таблетки, сухое вещество для приготовления суспензии, суспензия форте. Флемоклав Солютаб имеют формы выпуска таблетки диспергируемые. Рапиклав – таблетки покрытые оболочкой, 250 мг+125 мг, 500 мг+125 мг.

Нужно отметить что диспергируемые формы наиболее удобны, имеют большую биодоступность и эффективность, могут служить альтернативой препаратам в форме суспензии.

Хочется обратить внимание, что одно из противопоказаний к перечисленной группе антибиотиков является инфекционный мононуклеоз. Поэтому при лимфаденитах у детей, если есть подозрение на мононуклеоз, инфекции вызванные вирусом Эпштейн-Барра или цитомегаловирусом пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз назначать не стоит.[5]

Макролиды-азалиды Азитромицин, Сумамед, Хемомицин, Зитролид, Сумамокс назначают 3-х или 5-ти дневным курсом. Курс 3 дня включает 10 мг/кг/сут в один прием за час до приёма пищи. В 5-ти дневном курсу схема приемы 10 мг/кг/сут в 1-е сутки, затем 5 мг/кг/сут в один прием.

Сумамед имеет наиболее разнообразные лекарственные формы с объемом действующего вещества. Это таблетки по 125 мг № 6 и по 500 мг № 3, капсулы, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь и форте.

Суспензия может применяться с 6-ти месяцев, таблетки и капсулы с 3-х лет, таблетки покрытые пленочной оболочкой с 12-ти лет.[2]

Азитромицин, Хемомицин, Зитролид назначают в капсулах по 250мг и 500 мг.

Сумамокс в таблетках, покрытых оболочкой 500 мг № 3 или в капсулах по
250 мг № 6. Также рекомендованы макролиды – Мидекамицин (Макропен), Джозамицин (Вильпрафен). Курс от пяти до десяти дней по 30-50 мг/кг/сут в 2-3 приема за 1 час до приёма пищи.[6]

Макропен в форме таблетое нельзя назначать детям до 3-х лет. Вильпрафен удобная форма диспергируемых таблеток и порошок для приготовления суспензии для приёма внутрь.[7]

Выводы. При воспалительных заболеваниях лица и шеи в бактериологических посевах раневого отделяемого преобладают Staph. aureus , Staph. epidirmidis, Str. viridans.

При назначении антибиотиков для лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи у детей отдавать предпочтение пероральной форме препарата групп защищенных пенициллинов, макролидов, макролидов-азалидов.

Ранняя рациональная антибактериальная терапия позволяет значительно улучшить исходы и результаты лечения.

About the authors

Dmitriy Yu. Kharitonov

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: duhdoct@mail.ru
SPIN-code: 4266-4181

д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии

Russian Federation

Irina V. Korytina

Voronezh State Medical University

Email: dremina1984@mail.ru
SPIN-code: 1232-1560

к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии

Russian Federation

Nonna A. Nazareva

Voronezh State Medical University

Email: clin.pharm@vrngmu.ru

ассистент каф. клинической фармакологии

Russian Federation

Margarita A. Agapova

ООО КСМ «Эвкалипт»

Email: ryta-pchelka@yandex.ru
SPIN-code: 8808-7618
Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.