COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF DIFFERENT REGISTRATION METHODS CENTRAL JAW RELATION WITH USING THE FRONTAL DEPROGRAMMATION APPLIENCES IN PROSTHETIC DENTISTRY (LUTERATURE REVIEW)

Full Text

Оценка оптимального физиологического положения суставных головок височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧ) при смыкании зубов в привычной окклюзии соответствие их положения гармоничному функционированию нейромышечной системы крайне сложны. Многие стоматологи-ортопеды убеждены, что прикус необходимо регистрировать в центральном соотношении челюстей. Методик проведения процедуры существует достаточно много. Некоторые определяют центральное соотношение при максимальной физиологической ретрузии нижней челюсти - в положении, из которого еще возможна латеротрузия. Другие - в самом верхнем и одновременно самом срединном положении головок в суставных ямках. Третьи - в самом верхнем, но при этом максимально заднем положении. Четвертые - в самом верхнем и максимально переднем положении [14]. Эффективность ортопедической реабилитации во многом зависит от качества определения центрального соотношения челюстей с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. [5] Значительное число врачей - стоматологов - ортопедов не уделяют должного внимания таким вопросам и при диагностике и лечении исходят из имеющейся ситуации. Но ведь привычное положение суставных головок может оказаться не самым корректным положением, поддерживающим здоровье зубных рядов, связок, мышц и структур височно-нижнечелюстного сустава [17]. Определение термина «центральное соотношение» изменялось в течении последнего столетия. В конце IXX- го века, начале XX-го, было предложено определение, основанное на оптимальном положении суставных головок в суставных ямках. Sear [19, 20], в свою очередь, предложил термин “центральное соотношение” в качестве такой позиции и определил ее как «ненапряженное заднее положение, из которого возможны боковые движения». Правильное определение центрального соотношения обеспечивает точный перенос в пространство артикулятора и является основой успешного проведения протезирования в дальнейшем. [2, 23] Диагностические модели челюстей, помещенные в пространство артикулятора, отражают пространственное расположение верней челюсти в пространстве черепа. Их можно применять для проведения инструментального анализа деформаций верхнечелюстной дуги во всех трех плоскостях и таким образом количественно представить степень отклонения параметров от нормы. Цефалометрический анализ находит широкое применение в ортопедической стоматологии для 3х-плоскостной диагностики нарушений и составления плана лечения пациентов с патологией прикуса и проблемами ВНЧС [5, 9]. Джеймс Е. Карлсон [15] в своих работах демонстрирует собственный подход к проведению окклюзионной терапии. Автор описывает, что во время открывания и закрывания рта нижняя челюсть вращается вокруг подвижной оси ротации, которая может отстоять от суставных головок на 50 или более мм. Таким образом, диагностику и лечение дисфункций стоматогнатической системы нельзя осуществлять, используя шарнирные артикуляционные системы, которые стимулируют вращение суставных головок вокруг стационарной шарнирной оси. Использование шарнирных артикуляторов при лечении окклюзионных нарушений и для исправления неправильного положения нижней челюсти бессмысленно, потому что они не отражают реальную ситуацию [15]. Под изменением положения нижней челюсти подразумевается изменение положения тела, зубов и суставных головок нижней челюсти. Для коррекции положения суставных головок необходимо сместить нижнюю челюсть книзу, т.е. разблокировать суставные головки, чтобы позволить переднему отделу нижней челюсти при расслаблении мышц ротироваться в правильное положение. В некоторых случаях врачу при лечении необходима только ротация в суставе - без изменения положения центров суставных головок. Однако чаще бывает необходимо изменить положение нижней челюсти в вертикальном и/или передне - заднем направлении, особенно при реабилитации с использованием окклюзионных шин. Джеймс Карлсон предлагает использовать Аккулайнер, моделируя шину или другую ортопедическую конструкцию в симулированном новом правильном положении нижней челюсти. При фиксации такого протеза или окклюзионной шины суставной комплекс сместится из патологического глубокого положения книзу и / или кпереди (в зависимости от схемы лечения), благодаря этому одновременно снимается напряжение в ВНЧС [26]. Неотъемлемая часть грамотного лечения - добиться такого положения зубов, которое было бы максимально приближено к идеальному [17, 26]. Некорректное определение центрального соотношения челюстей значительно снижает функциональные характеристики и качество протезов. И в итоге может спровоцировать серьезные изменения со стороны височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области [16]. В концепции изучения центрального соотношения Джеффри Окесон [17] предложил свою теорию мышечно-скелетного стабильного положения. Основным критерием, подтверждающим корректность положения нижней челюсти, являлось получение этого положения при повторных манипуляциях. Окесон представил несколько критериев оптимальной окклюзии, которые широко используются в современной ортопедической стоматологии и гнатологии. В частности, при смыкании челюстей суставные головки находятся в переднем верхнем положении центральной части мениска и заднего ската суставного бугорка. Жевательные зубы при этом находятся в плотном равномерном контакте, передние - в состоянии легкого касания. Окклюзионные силы направлены параллельно продольной оси зубов. При латеральной экскурсии нижней челюсти рабочая сторона контактирует преимущественно клыками, немедленно вызывая разобщение зубов на балансирующей стороне. В протрузионных движениях передние зубы контактируют, вызывая дезокклюзию жевательной группы зубов, в вертикальном положении жевательные зубы контактируют сильнее передних с дезокклюзией между последними, которая составляет 8-10µ [17, 15]. Необходимость четкой и стабильной фиксации положения нижней челюсти обеспечивает воспроизведения межальвеолярной высоты в лабораторных условиях. Таким образом, неправильно зарегистрированное и воспроизведенное в артикуляторе центральное соотношение челюстей приводит в дальнейшем к многократной коррекции изготовленного протеза [3, 26]. Задачу поиска «отправной точки» для протезирования приходится решать при лечении пациентов с нефиксированным прикусом. Evans в Пенсильвании получил патент на изобретение артикулятора, впервые предпринял попытку использовать в клинике регистрацию движений нижней челюсти для его настройки [26]. Эти опыты повторил Warntkors, который сконструировал в Германии первый артикулятор [26]. В данной концепции профессор цюрихского университета Альфред Гизи изучал движения мыщелков для последующего проведения анализа положения верхней и нижней челюсти в центральном соотношении «in zentraler relation» [3, 28]. Макколум, применяя артикулятор Гизи (Trubyte), определил ротационную ось и перенес челюстное соотношение в артикулятор, доказав постоянство и воспроизводимость шарнирной оси в терминальной позиции [19, 27]. В итоге, он дал следующее определение понятия центральное соотношение: «Центральное соотношение - это начальное и конечное положение челюстей в акте жевания, характеризующееся идеальной кондиллярной позицией, максимальное переднее верхнее положение суставных головок с определенным пространственным соотношением артикуляционной поверхности суставной ямки, мениска и суставной головки и физиологическим сокращением элеваторов и протракторов, регистрирующееся без контактов между зубами» [13]. Вызывает интерес функциональная концепция, служащая для регистрации центрального соотношения, которая была предложена доктором Херольдом Гелбом [21]. Данная методика основана на передне-нижней позиции суставной головки в положении 4/7, определяемое при проведении транскраниальной рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава. В этом положении автор медодики изготавливает каппу, служащую для получения функциональной позиции нижней челюсти. В процессе проведения регистрации проводятся кинезиологические тесты [12, 21] Существуют различные методы определения центральной окклюзии, среди которых известны такие как - бимануальная техника депрограммации (Peter E.Dawson, [13]), основанная на пассивном центрировании мыщелков при открывании и закрывании рта. Dawson отмечает, что «наиболее оптимальной позицией нижней челюсти при определении ЦС, является наиболее верхнее положение суставной головки». Клинически позиция центрального соотношения проверяется путем проведения томографии суставов и возможностью регистрации одного и того же положения при повторных манипуляциях. Известен также листовой калибратор, служащий для разобщения передней группы зубов, который был предложен Дреймсом Лонгом в 1973 году. Данный способ имеет множество аналогов, применяющихся в последующем другими клиницистами, но принцип остается тот же - использование листового шаблона для регистрации центрального соотношения [25]. Существенным недостатком данной методики является выраженная дистализация челюсти [18]. U.Posselt утверждал, что у 10% людей центральное соотношение будет совпадать с центральной окклюзией. Таким образом, положение первоначального контакта зубов при закрывании рта будет совпадать с положением максимального межбугоркового контакта [28]. Большинство существующих сегодня методов определения положения нижней челюсти не учитывают функционального состояния жевательного аппарата. В связи с этим, заслуживают внимания методы определения положения нижней челюсти, связанные с предварительной релаксацией мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть [12]. Номенклатурным комитетом Международной академии гнатологии было сформулировано определение понятия окклюзионые приспособления (occlusal appliances), которое звучит следующим образом: «Окклюзионные приспособления (bite plane, bite guard, night appliance) - ортопедические или ортодонтические конструкции, обычно изготавливаемые из пластмасссы или металла, на верхнюю, нижнюю и иногда на обе челюсти, перекрывающие окклюзионную поверхность и (или) режущий край. Используются для устранения действия повреждающих парафункциональных факторов на зубы, пародонт, мышцы и элементы ВНЧС». Председатель Международной академии гнатологии, доктор медицинских наук Вильям Мак Хоррис, в свою очередь, поясняет, что функциональные челюстные ортопедические приспособления (functional jaw orthopedic appliances) представляют собой съемные конструкции, использующиеся для изменения положения нижней челюсти и связанным с ним соотношении, эффект действия которых базируется на физиологии мышечной функции. зубов-антагонистов [24]. Известны простые окклюзионные приспособления, которые требуют от врача - стоматолога - ортопеда небольших временных и материальных затрат. Эти депрограммирующие аппараты представляют собой рефлекторные устройства, позволяющие в короткие сроки устранить симптомы парафункции жевательных мышц, а также корректно зарегистрировать положение нижней челюсти пациента. При этом суставные головки смещаются в физиологическое положение без форсирования со стороны врача. К таким приспособлениям относятся окклюзионное приспособление «Бабочка» («Butterfly»). Приспособление изготавливается из фотополимериующегося композита или акрилатов холодной полимеризации [5]. Похожим действием обладают также депрограммирующие устройства, предложенные в разное время (Dessner, Hawley, Immencamp, Lucia, Shulte). Были предложены следующие методы регистрации центрального соотношения челюстей, такие как: рефлекторное приспособление с накусочной площадкой во фронтальном отделе U. Posselt, служащее для устранения влияния интерференций за счет разобщения прикуса на 1,0-1,5 мм [11], прикусная пластинка Howley «Hawley Bite plane» [17], накусочная площадка-ограничитель «Anterior Jig Lucia» V.Lucia, действие которой основано на депрограммации мышц с последующей регистрацией положения челюсти [25]. Позже разработаны методики «NTI-TSS» - ноцицептивное тригеминальное ингибирование [12]. В концепции ранее предложенных методов с целью точного определения центрального соотношения J.Kois предложил депрограмматор, создающий единственную точку контакта между центральными резцами и передней накусочной платформой [21, 22]. Элиминация симптомов парафункции жевательных мышц, зубов, парадонта и ВНЧС при использовании депрограмматоров связано со снятием спазма жевательной мускулатуры. Депрограммирование приводит к изменению положения нижней челюсти и связанному с этим изменению положения мыщелков. Введение регистрационного материала обеспечивается дисклюзией величиной 2-3 мм, полученной за счет использования аппарата [5]. Многие стоматологи-ортопеды задаются вопросом, зачем использовать депрограмматоры при регистрации центрального соотношения челюстей? Контакт во фронтальном отделе приводит к минимальному сокращению латеральной крыловидной и височной мышц, что позволяет мыщелкам при этом переместиться из положения, обусловленного окклюзией, в связанное с анатомическими условиями, физиологическое положение. Кроме того, выраженность спазма мышц- элеваторов уменьшается за счет дисклюзии и разрыва патологического нейрорецепторного механизма. Это приводит к уменьшению напряжения в мышцах, боли в области шеи, уха, виска, а также головных болей, связанных с парафункцией жевательных мышц вплоть до полного исчезновения [27]. Депрограммирующие усройства решают такую задачу, как устранение острых симптомов. Болевой синдром исчезает в течение одного или двух часов ношения приспособления. Приспособление Butterfly и его аналоги позволяют при помощи депрограммирующего эффекта определить функциональное центральное соотношение и конструкцию каппы, если имеются патологические симптомы со стороны ВНЧС. [16]. Таким образом, депрограмматор «Butterfly» является вспомогательным средством в диагностике дисфункции ВНЧС и определении необходимости в репозиционирующей терапии. Полагают, что если данный депрограммирующий аппарат не приводит к появлению выраженного терапевтического эффекта, то и последующая сплинт-терапия не принесет существенных результатов [5]. Выводы. Наличие широкого спектра окклюзионных теорий, а соответственно подходов к проведению манипуляций, связанных с регистрацией центрального соотношения, в очередной раз подтверждает сложность и актуальность данной проблемы. Несмотря на это, первостепенной задачей врача является снижение симптомов проявления патологии. Особое внимание заслуживают методики лечения, связанные с изменением привычной окклюзии пациентов. Терапия в данном случае должна проводиться осторожно и постепенно, соблюдая не только анатомические, но и функциональные критерии с учетом анатомо-физиологического состояния зубо - челюстной системы. Существующие методики заслуживают внимания врачей-стоматологов, но каждый доктор должен выбирать наиболее подходящую ему концепцию для проведения реабилитации, опираясь на знание структурно-анатомических принципов. При проведении протезирования необходимо помнить следующее правило, которое гласит: «Оптимальное положение нижней челюсти - это такое положение, в котором в полной мере обеспечивается работа ВНЧС, краниосакрального механизма и нейромышечной системы, а также при котором положение структур шеи и позвоночника будет оптимальным и физиологичным».

About the authors

A. V Privalova

Voronezh State Medical University

E. A Leshcheva

Voronezh State Medical University

References