CLINICAL AND LABORATORY EVALUATION OF THE INFLUENCE OF HYGIENIC PRODUCTS ON THE STATE OF PARODONTAL TISSUES AND HARD TISSUES OF THE TOOTH IN THE TREATMENT OF CARIES BY THE INDIRECT METHOD

Full Text

Актуальность. В настоящее время доказана взаимосвязь микрофлоры, пародонтопатогенной микрофлоры и хронической травмы, и их влияние на степень тяжести воспалительной реакции в тканях пародонта [1, 2]. В настоящее время регулярная гигиена полости рта рассматривается как основной способ удаления и инактивация зубного налета, и является основным профилактическим мероприятием для предупреждения рецидива кариозного процесса и воспалительных заболеваний пародонта включая непрямые реставрации зубов [3]. Основным звеном при проведении профилактических мероприятий как залог качества реабилитационного периода, несомненно является адекватный выбор средства индивидуальной гигиены полости рта. По многочисленным данным установлен факт инактивации или значительного снижения патогенных свойств микрофлоры зубной бляшки и биопленки, при адекватном, качественном, и регулярном проведении индивидуальных гигиенических мероприятий [4, 5, 6]. Также указывается на прямую взаимосвязь между уровнем гигиены полости рта и состоянием тканей пародонта. Так, установлено уменьшение интенсивности воспалительного процесса в тканях пародонта на 33-58% после выбора адекватного клинической ситуации средства гигиены и контролируемой чистки зубов. Однако, с другой стороны рядом исследователей указывается, что некоторые лечебные зубные пасты с высокими антимикробными свойствами могут вызывать снижение уровня саливации, а при длительном использовании - дисбактериоз и резистентность патогенных штаммов к существующим антимикробным препаратам. Именно по этой причине, при выборе профилактической программы и средства индивидуальной гигиены, особенно пациентам с обширными реставрациями (включая непрямые) в настоящее время все большее внимание уделяется зубным пастам на основе лекарственных трав, лактата алюминия, оказывающих противовоспалительное, вяжущее действие, снижая кровоточивость десен и гиперестезию твердых тканей зубов [7, 10]. Таким образом, задача выбора средств гигиены, особенно их комплексное использование, для предупреждения маргинального гингивита, обусловленного влиянием непрямых реставраций при лечении кариеса фронтальной группы зубов, остается актуальной чему и посвящено данное исследование [8, 9]. Цель исследования: повышение эффективности непрямых методов лечения кариеса за счет профилактики его рецидивов и осложнений воспалительного характера со стороны тканей пародонта. Материал и методы исследования. Материалом для исследования послужили результаты обследования 98 пациентов с диагнозом «Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести» с наличием в анамнезе лечения кариеса фронтальной группы зубов непрямым методом. Пациентам отреставрировали 392 зуба фронтальной группы (из них 46 человек - 184 зуба безметалловая керамика и 52 человека - 208 зубов непрямая композитная реставрация) с последующим применением исследуемых программ профилактики заболеваний тканей пародонта. In vivo проводили сбор анамнеза и использовали следующий комплекс клинических методов - электроодонтометрия; определение ГИ (индексы ИГРУ, OHIS, J.C. Green, J.K. Vermillion); клиническая оценка качества выполненных реставрации по Ryge; определение индекса гиперестезии проба Шиффа (Schiff Air Index, 2009); определение индекса гингивита GI (H. Loe, J. Silness 1963); определение пародонтального индекса кровоточивости десневой борозды (SBI, Muhlemann и Son, 1971) в модификации Cowell (1975); состояние зубодесневого прикрепления (не нарушено, глубина ПЗДК); определение комбинированного пародонтального индекса PI (A.L. Russel, 1956); люминесцентная спектроколориметрия и рентгенологическое обследование (ОПТГ). In vitro проводили ROC анализ по методу DeLong et al. с цитограммой десневой жидкости и определением микроядерного теста в десневом эпителии с установлением частоты встречаемости и спектра ядерных аберраций в клетках десневого эпителия. Микроядерный тест в десневом эпителии с установлением частоты встречаемости и спектра ядерных аберраций в клетках десневого эпителия проводился in vitro. Пациенты были разделены на 2 группы. Группа №1 (46 человек, 46,94%), где реставрация фронтальных зубов проводилась из безметалловой керамики E-max с применением CAD/CAM технологии изготовления. В свою очередь пациенты данной группы были разделены на подгруппы согласно применяемому средству индивидуальной гигиены полости рта: основная подгруппа (24 человека, 24,49%), где лечение и профилактика заболеваний пародонта после реставрации проводилось с использованием регулярного средства индивидуальной гигиены полости рта на основе лактата алюминия Lacalut актив herbal; контрольная подгруппа (22 человека, 22,43%), где лечение и профилактика заболеваний пародонта после реставрации проводилось с использованием стандартного регулярного средства индивидуальной гигиены полости рта Colgate Total Pro Здоровье десен; Группа №2 (52 человека, 53,06%), где реставрация фронтальных зубов проводилась методом непрямой композитной реставрации с применением системы готовых композитных виниров Componeer Brilliant. Пациенты группы были разделены на подгруппы согласно применяемому средству индивидуальной гигиены полости рта: основная подгруппа (25 человек, 25,51%), где лечение и профилактика заболеваний пародонта после реставрации проводилось с использованием регулярного средства индивидуальной гигиены полости рта на основе лактата алюминия Lacalut актив herbal; контрольная подгруппа (27 человек, 27,57%), где лечение и профилактика заболеваний пародонта после реставрации проводилось с использованием стандартного регулярного средства индивидуальной гигиены полости рта Colgate Total Pro Здоровье десен. Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов Statistika 8.1 и SPSS-11. Полученные результаты и их обсуждение. По данным обследования до пародонтологического лечения после коррекции реставраций и спустя 12 месяцев, по показателям критериев Ryge все пациенты групп №1 и №2, включая подгруппы, были идентичными. Различия статистически незначимы (р = 0,488 и р = 0,563 соответственно). Таблица - Сравнительная характеристика качества реставраций [nобщ=392], баллы. Сроки Группа Подгруппа Оценка в баллах по Ryge Люминесцентная колориметрия 1 2 3 1 2 3 До лечения №1 основная 56 37 3 50 46 - контрольная 57 29 2 51 37 - №2 основная 59 40 1 51 49 - контрольная 63 43 2 58 50 - 12 месяцев №1 основная 56 40 - 50 46 - контрольная 55 33 - 51 37 - №2 основная 59 41 - 51 49 - контрольная 61 47 - 58 50 - 24 месяца №1 основная 50 46 - 46 45 5 контрольная 48 37 3 42 40 6 №2 основная 55 44 1 45 50 5 контрольная 52 50 6 41 59 8 При статистической обработке данных полученных при исследовании гигиены полости рта в аналогичные периоды, получены следующие результаты. Непосредственно перед началом пародонтологического лечения разница их данных была статистически незначимой во всех группах пациентов (р = 0,795). Незначительные изменения проявлялись к 12 месяцам, но, если исходить из принципов сравнения множественных величин, различия оставались статистически незначимыми (р = 0,023). При анализе данных динамики изменения гигиены полости рта спустя 24 месяца установлено, что аналогично анализу показателей Ryge в тот же период, разница в уровне состояния гигиены полости рта в основных подгруппах групп №1 и №2 по сравнению с контрольными подгруппами статистически значима при р ≤ 0,0001 с наиболее высокими показаниями качества в основной подгруппе группы №2. По данным линейной статистики спустя 6 месяцев по уровню интенсивности воспалительного процесса (данные пародонтальных индексов) разница в данных в группах была статистически незначимой (р = 0,734). Незначительные изменения проявлялись к 12 месяцам, но как в случае с гигиеническим состоянием, исходя из принципов сравнения множественных величин, различия оставались статистически незначимыми (р = 0,143). Результаты дескриптивной статистики динамики воспалительного процесса, установлено что спустя 24 месяца уровень интенсивности (все показатели пародонтологических индексов) в контрольных подгруппах групп №1 и №2 достоверно выше (р ≤ 0,0001) чем в основных подгруппах, с наиболее высокими показателями в контрольной подгруппе группы №1. Расчет корреляционного анализа взаимосвязи показателей Ryge и показателей гигиенических и пародонтальных индексов выявил статистически значимую корреляционную зависимость данных показателей (р ≤ 0,0001) на всех этапах клинического исследования, что позволило объединить данные предикторы для проведения кластерного анализа. В кластере, представленном на рисунке 12 наблюдается разница значений средних величин переменной между подгруппами пациентов. Среднее значение переменной в кластере 1 (основные подгруппы) заметно ниже чем в кластере 3 (контрольные подгруппы), а диапазон разброса средних величин переменной в группах пациентов существенного значения не имеет (р ≤ 0,1) и не влияет на объективность оцениваемых параметров. Такую разницу средних величин переменной можно связать с эффективностью используемого средства индивидуальной гигиены, вида непрямой реставрации и данных status locales в разных группах и подгруппах пациентов. Так как до лечения средние величины переменной в разных группах отличались незначительно, то в данном вариационном ряду изменились не только средние значения переменных в разных группах пациентов, но также эти значения существенно отличаются между собой. Кроме того, был выделен кластер 2 (95 случаев) в котором изначально высокие величины переменных к 24 месяцем после лечения соответствовали показателям кластера. Для объективной характеристики воспалительного процесса In vitro проводили ROC-анализ по методу DeLong et al. с цитограммой десневой жидкости и определением микроядерного теста в десневом эпителии с установлением частоты встречаемости и спектра ядерных аберраций в клетках десневого эпителия. На микропрепарате просматривали от 1000 до 2000 отдельно лежащих неповрежденных клеток. Рассчитывали частоты встречаемости (‰) клеток с микроядрами, протрузиями «язык» и «разбитое яйцо», насечками, перинуклеарными вакуолями, кариопикнозом, кариорексисом и кариолизисом, суммарную частоту аберраций всех типов. В норме в клетках десневого эпителия были выявлены следующие аномалии: микроядро, перинуклеарная вакуоль, протрузия «язык», каролизис, кариопикноз. Различий в частотах встречаемости ядерных аберраций в клетках десневого эпителия в зоне реставрации и вне зоны реставрации в данной группе не выявлено. Спектр ядерных аберраций при поражении десневого эпителия расширялся по сравнению с нормой и показателями вне зоны поражения. Различий в частотах встречаемости ядерных аберраций в клетках десневого эпителия в зоне реставрации и вне ее у пациентов с пародонтитом не обнаружено. Была отмечена тенденция к возрастанию частоты встречаемости микроядер (2,59 против 0,69; U = 83; критические границы = 83-127; df =10, 10; X = -2,848; df =10, 10; p =0,076) в зоне реставрации у пациентов с пародонтитом по сравнению с той же зоной у здоровых лиц. Медианное значение индекса репарации во всех группах сравнения колебалось около нулевого значения, а индекс накопления проявлял тенденцию к повышению у больных пародонтитом в зоне реставрации по сравнению с аналогичным показателем у здоровых обследуемых (1,89 против 0,26; U = 84; критические границы = 83-127; df =10, 10; X = -2,701; df =10, 10; p =0,088). Таким образом, расширение спектра ядерных аберраций в клетках десневого эпителия ротовой полости и повышение частоты встречаемости микроядер при хроническом пародонтите свидетельствует о возрастании цитогенетической нестабильности в зоне поражения. Однако значения индекса репарации, отражающего динамику канцерогенеза, позволяют говорить о благоприятной текущей ситуации в плане развития злокачественных новообразований ротовой полости у пациентов с пародонтитом. Рисунок. ROC-кривая предиктора пародонтита - частоты встречаемости микроядер в десневом эпителии в зоне поражения. Как следует из рисунка преобладающим типом нарушений в группах сравнения являлись патологии ядра, обусловленные апоптозом клеток (перинуклеарные вакуоли, кариолизис, кариорексис, кариопикноз). Среди нарушений, связанных с прямым повреждением генетического аппарата, преобладали микроядра. Выводы. Таким образом, примененный в исследовании комплекс методов, позволяет объективно оценить различные параметры состоятельности непрямых композитных реставраций твердых тканей фронтальной группы зубов, что в свою очередь дает возможность проследить ряд закономерностей в клиническом состоянии твердых тканей реставрируемых зубов и тканей краевого пародонта под влиянием исследуемых средств индивидуальной гигиены полости рта в различные сроки после реставрации и пародонтологического лечения. На основании результатов клинических и лабораторных исследований, констатирующих состояние твердых тканей зуба, границы зуб-реставрация, тканей краевого пародонта и оценку эффективности применяемого гигиенического средства, результатов статистической обработки и применения высоких технологий к решению поставленных задач, можно говорить, что традиционные средства индивидуальной гигиены полости рта обладают достаточной эффективностью при их использовании в профилактической программе рецидива кариозного процесса и заболеваний пародонта, но значительно более высокой со статистически достоверной разницей эффективностью, особенно в плане противовоспалительного действия обладают средства содержащие лактат алюминия, что имеет прямое и непосредственное влияние на качество реставрации и стоматологической реабилитации пациента даже спустя 24 месяца после лечения.

About the authors

Z. A. Filippova

Voronezh State Medical University

B. R Shumilovich

Voronezh State Medical University

J. A Vecherkina

Voronezh State Medical University

References