ENDODONTIC TREATMENT OF PATIENTS WITH NON-POLYMERIC ORTHOPEDIC CONSTRUCTS USING ADDITIVE TECHNOLOGIES

Full Text

Актуальность. Частота данной патологии увеличивается с увеличением срока после ортопедического лечения и по различным данным составляет от 1% до 8% для протезов из диоксида циркония, и до 12% для безметалловой керамики [1, 4, 6]. Основной причиной данной патологии является разгерметизация конструкции, особенно по линии уступа. В настоящее время, при наличии обширных ортопедических конструкций в клинической практике проводится перфорирование коронок с созданием прямого доступа, последующее эндодонтическое лечение и закрытие дефекта прямым методом при помощи композита [2, 3, 7]. Поэтому в клиническом стоматологическом сообществе активно применяются дополнительные исследования с применением стоматологической конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющие правильно позиционировать инструмент при перфорации ортопедической коронки [5, 8]. Кроме того, в связи с развитием аддитивных технологий, все большее распространение приобретает использование шаблонов, изготовленных по методу 3D печати [9, 10]. Цель исследования: повышение качества эндодонтического лечения у лиц с несъемными ортопедическими конструкциями путем применения эндодонтических шаблонов изготовленных методом 3D печати. Материал и методы исследования. Материалом для клинического исследования послужили данные 10 пациентов, которым лечение выполняли с использованием напечатанного при помощи 3D технологий шаблона (основная группа) и у 10 пациентов, при лечении которых шаблон не использовали (контрольная группа). Изучали динамику индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), ставя перед собой задачу его минимизации и сохранения целостности ортопедической конструкции. По полученным макетам были напечатаны шаблоны для фиксации в ротовой полости по оклюзионой поверхности всех зубов, для наилучшего контраста цвет был выбран желтый. Все этапы препарирования проходили под микроскопическим увеличением «Supereyes», использовали повышающий наконечник редукционным числом 1:5 с пневмомотором W&H и пятиструйным водяным охлаждением. Проводили хронометраж времени и рентгенологический контроль с инструментом на рабочую длину создания прямого эндодонтического доступа. С использованием специально разработанной программы для ЭВМ (свидетельство о госрегистрации № 2021613639 от 11.03.2021 «Расчет параметров индивидуального стоматологического шаблона для точечного препарирования несъемной ортопедической конструкции при эндодонтическом лечении») создавали, и индивидуально для каждого пациента, уточняли стоматологический шаблон, после чего распечатывали его на трехмерном принтере. Полученный шаблон можно применять в повседневной клинической практике для создания входного отверстия через ортопедическую конструкцию. Лабораторное исследование выполнено на 20 удалённых по клиническим показаниям зубах, зафиксированных в силиконовых прямоугольных формах, размер форм 3х2х2 см, использовали А-силикон очень высокой вязкости «Elite HD Putty Soft». Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных пакетов Statistika 8.1 и SPSS-11. Полученные результаты и их обсуждение. В разработанную программу загружали компьютерный томографический снимок нуждающегося в лечении зуба пациента и выполняли расчет параметров входного отверстия шаблона. Учитывали соответствие проекции устья корневых каналов. При этом намеренно не использовали втулки для отверстий шаблона, поскольку процесс требует времени, а необходимость оказания помощи была экстренной. На внутренней поверхности шаблона отпечатан окклюзионный рельеф для плотной фиксации на поверхности зубного ряда. Программа рассчитана для печати шаблона на всю длину зубного ряда челюсти (рисунок 1). Для лабораторных исследований не используемую часть шаблона удаляли. а) б) Рис. 1. Выполненный с использованием аддитивных технологий шаблон зубного ряда. а) шаблон распечатан; б) шаблон размещён в ротовой полости пациента Шаблон помогает четко подобрать параметры для совмещения индивидуальных входных отверстий корневых каналов зуба пациента с результатами визуализации при помощи компьютерной томографии. По изготовленным шаблонам выполнили препарирование 10 зубов пациентам основной группы. Пациентам контрольной группы лечение выполняли без шаблона, прямым эндодонтическим доступом. Результаты определения индекса разрушенности окклюзионной поверхности зубов в исследуемых группах представлены в таблице 1. Таблица 1 - Значения ИРОПЗ в исследуемых группах пациентов, имеющих коронки из диоксида циркония и нуждающихся в неотложной эндодонтической помощи Группа ИРОПЗ р ≤ 0,05 Изначальный После препарирования Премоляр Моляр Премоляр Моляр Использован шаблон (основная группа) 0 0 0,24±0,012 0,21±0,01 Прямой эндодонтический доступ (контрольная группа) 0 0 0,82±0,014 0,63±0,03* Примечание: знаком * обозначены статистически значимые различия при р ≤ 0,05. Как следует из данных таблицы, при создании прямого эндодонтического доступа без использования шаблона даже при изначальном отсутствии поражений окклюзионной поверхности препарируемого зуба индекс разрушенности выше чем при использовании шаблона при препарировании моляра в 3,0 раза или 33,33% и при препарировании премоляра в 3,42 раза или 29,27%, что свидетельствует об необходимости большего объема препарирования при создании доступа интуитивно. Разница между ростом индекса при препарировании моляров и премоляров объясняется изначально анатомически обусловленной большей площадью окклюзионной поверхности моляров. Результаты электронной микроскопии микроструктуры краев перфорационного отверстия лабораторных образцов, выполненной под увеличением, представлена на рис. 2 а) б) в) Рис. 2. Сравнительная характеристика микроструктуры входных отверстий образцов: а) диоксид циркония, шаблон; б) диоксид циркония, прямой эндодонтический доступ; в) безметалловая керамика E-Max Из рисунка 2 следует, что образец а), где использовался индивидуальный шаблон, имеет четкие отвесные края перфорационного отверстия по сравнению с образцами б) и в), что свидетельствует о более направленных силах приложения абразивности бора и стабильности его работы на препарируемой поверхности. На фрагменте а) рисунка 2 четко видна воронкообразность перфорации, что указывает на присутствие при механической обработке значительного внешнего усилия для обеспечения режущих характеристик либо об отсутствии стабильного положения бора. На образце в) - безметалловая керамика, данный эффект наиболее выражен, что свидетельствует о возможном нарушении микроструктуры материала. В просвете отверстий прослеживается дентин опорного зуба. На рисунке 3 представлены фотографии микроструктуры поверхности эмали. а) б) в) Рис. 3 Микроструктура поверхности эмали, увеличение х5000. а) диоксид циркония, шаблон; б) диоксид циркония, прямой эндодонтический доступ; в) безметалловая керамика E-Max Из данных рисунка 3 следует, что морфология керамических образцов изменяется в процессе механического воздействия и зависит от направленности применяемого усилия. Так, применение точно направленного при помощи индивидуального шаблона усилия позволяет полноценно реставрировать перфорационное отверстие при помощи композита с использованием современных адгезивных технологий и учитывая низкий индекс разрушенности опорного зуба и создание химической адгезии при реставрации обеспечить дальнейшую эксплуатацию протеза без его замены. При прямом контактном препарировании протеза дальнейшая реставрация композитом является вопросом выбора и зависит от множества факторов. При наличии керамической конструкции адгезивная реставрация протеза невозможна, вследствие невозможности добиться химической адгезии. Конструкция нуждается в замене. Выводы. При необходимости оказания экстренной эндодонтической помощи пациентам с несъемными ортопедическими конструкциями из диоксида циркония, доказана целесообразность применения аддитивных технологий для создания индивидуальных полимерных стоматологических шаблонов, изготовленных с применением 3D печати, которые позволяют достоверно воспроизводить анатомическое строение окклюзионной поверхности как зуба, так и несъемного протеза, обладают необходимым уровнем пассивной адгезии, нетоксичны и обеспечивают необходимое направление ротационного инструмента при создании прямого эндодонтического доступа.

About the authors

E. S. Stanislavchuk

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

References