IMPROVEMENT OF ACTIVE TREATMENT FOR DYSOPIA / RETENTION OF THE LOWER THIRD MOLAR IN THE ASPECT OF ANTINOCICEPTIVE AND ANTI-INFLAMMATORY SUPPLEMENT

Full Text

Актуальность. Дистопия и ретенция третьего моляра нижней челюсти достаточно широко распространена среди населения, сопряженные с этими состояниями воспалительные и болевые проявления часто обостряются, требуют разработки схем активного лечения. Технология стоматологических операций этих проявлений достаточна совершенна, однако проблема имеет ряд нерешенных аспектов [1, 2, 7]. Ключевыми из них являются послеоперационный болевой синдром и локализованное воспаление парадентальных тканей, индуцированные хирургической травмой. Так, до настоящего времени абсолютное большинство пациентов в раннем послеоперационном периоде после активного лечения испытывают продолжительные и интенсивные болевые ощущения [3, 9]. Эти явления в значительной степени снижают качество жизни пациентов. Традиционный подход к выполнению хирургических процедур включает использование местных анестетиков, послеоперациооное назначение таблетированных форм анальгетиков из группы НПВС, что не в полной мере удовлетворяет специалистов, поскольку имеет низкую эффективность [8]. Таким образом, проблема послеоперационного обезболивания и противовоспалительного обеспечения при рассматриваемом патологическом состоянии практически не разрешена [4, 5]. В данном случае более целесообразно использование мультимодальной анальгезии, преэмптивного введения лекарственных соединений, первоочередности воздействия на простагландиновый компонент болевого медиаторного каскада с целью снижения сенситизации ноцицептивных структур [6, 10]. Цель исследования: повышение эффективности анестезиологического и противовоспалительного обеспечения лечения дистопии / ретенции третьего моляра нижней челюсти. Материал и методы исследования. Объектами исследования послужили данные двухста пациентов стоматологического профиля с диагнозом «К 07.3. - дистопия / ретенция третьего моляра нижней челюсти», в возрасте от 20 до 70 лет. Пациентов, с использованием метода простой рандомизации, разделили на 2 группы. Первая - контрольная, включала 100 человек, у которых использовали только местную проводниковую мандибулярную анестезию в соответствии с общепринятым стандартом выполнения анестезиологического пособия. Вторая - основная, также включавшая 100 человек, пролечена с применением разработанной программы антиноцицептивного и противовоспалительного обеспечения в дополнение к местной проводниковой мандибулярной анестезии. А именно добавлено внутривенное болюсное введение декскетопрофена в дозе 50 мг непосредственно перед хирургическим вмешательством. Критерии включения в исследование: показания к удалению дистопированных / ретенированных третьих моляров нижней челюсти, наличие информированного согласия пациента на лечение и участие в исследовании. Критерии исключения: наличие стоматологической патологии с острым болевым синдромом, тяжелая соматическая патология в стадии суб- и декомпенсации, неотложные состояния, психическая патология. Распределение пациентов по группам по возрасту, полу, методикам операции и местной анестезии, было идентичным, проводилось в соответствии с рекомендациями стоматологической ассоциации России. В качестве методик количественной оценки интенсивности болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ). Макрогистохимическая проба Шиллера-Писарева проводилась по модифицированной методике - окрашивание края десны раствором Шиллера-Писарева (вода, йод, йодид калия) с докрашиванием водным раствором ортотолуидинового синего, избегая попадания реагентов в лунку удаленного зуба. Уровень нейтрофильной инфильтрации слизистой десны определяли по стандартной методике: приготовление мазка со слизистой, фиксация этанолом, окрашивание гематоксилин-эозином, гидропрессивное удаление избытков красителей, оптическая микроскопия с использованием иммерсионного объектива (оптический микроскоп «Olympus BX43»). Оценка отека парадентальных тканей производилась с помощью его классифицирования на основе экспертных оценок по следующей схеме: «отсутствие» (нет визуальных признаков отека = 0 баллов), «умеренный» (признаки отека при стоматологическом осмотре = 1 балл), «выраженный» (признаки отека при внешнем осмотре = 2 балла). Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Сравнение степеней выраженности изучаемых состояний в группах, например, выраженности отека, выполнено с использованием критерия Пирсона χ2. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности прогноза 95% и более. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ выявил отсутствие статистически значимых межгрупповых различий значений показателей психоэмоционального, болевого и воспалительного статуса в группах до начала лечения. Через 24 часа после проведенного удаления третьих моляров нижней челюсти в контрольной и основной группах получены следующие данные (рис. 1). Рис. 1. Сравнительные результаты хирургического лечения дистопии / ретенции третьего моляра нижней челюсти в группах исследования. У пациентов контрольной группы выявлен высокий уровень ситуативной тревожности, возросший по сравнению с предоперационным периодом на 45,1%. У пациентов основной группы низкий уровень послеоперационной ситуативной тревожности, снижение по сравнению с предоперационным периодом составило 27,1%. Воспалительные реакции в зоне оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы ярко выраженные, у пациентов основной группы - средний уровень воспалительных проявлений. Межгрупповая разность по уровню воспаления тканей десны, оцениваемому макрогистохимически, составила 35,5% с преимуществом со стороны основной группы. Уровень нейтрофильной инфильтрации в контрольной и основной группах соответственно 10,4±1,56 и 3,3±0,32 баллов, различия статистически значимы (р=0,000999). По сравнению с показателями предоперационного периода в контрольной группе произошло возрастание показателя в 6,63 раз, в основной в 1,94 раза. Наиболее значимыми следует считать результаты исследования послеоперационного болевого синдрома. Во время выполнения операции пациенты обеих групп не предъявляли жалоб на наличие болевых ощущений, что объясняется правильно проведенной местной анестезией. В послеоперационном периоде после окончания действия местной анестезии картина экспрессии болевого синдрома в сравниваемых группах имела принципиальные различия. В контрольной группе болевой синдром различной степени выраженности развивался у каждого пациента, интенсивность его составила 4,34±0,32 балла по шкале ВАШ. Продолжительность болевого синдрома 9,8±1,93 часа. В основной группе болевой синдром развился лишь у 17 % пациентов, интенсивность его 1,4±0,35 баллов (по сравнению с контрольной группой - в 3,1 раза, р = 0,000229. Остальные пациенты, (83% от численности группы) жалоб на послеоперационную боль не предъявляли. Продолжительность клинически значимого болевого синдрома у 17% пациентов составила 3,7± ,23 часа, что в 3,65 раза ниже по сравнению с контрольной группой. Также интерес представляет анализ динамических кривых интенсивности послеоперационного болевого синдрома (рис. 2). Рис. 2. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома после удаления дистопированных / ретенированных третьих моляров нижней челюсти в условиях применения традиционного подхода и разработанной программы антиноцицептивного и противовоспалительного обеспечения обеспечения В контрольной группе высокоамплитудная конфигурация кривой (рис. 2), свидетельствует о выраженной активации ноцицептивных влияний и недостаточности мер анальгетического обеспечения. В основной группе низкоамплитудная плавная конфигурация кривой, не достигающая уровня критических значений (рис. 2), свидетельствует о минимальной активации ноцицептивных влияний и функциональной достаточности мер анальгетического обеспечения. Анализ выявил наличие высокой статистической значимости межгрупповых различий значений оцениваемых показателей психоэмоционального, болевого и воспалительного статуса после проведенного лечения с использованием двух подходов к антиноцицептивному и противовоспалительному обеспечению (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, р < 0,05 во всех случаях межгрупповых сравнений). Выводы. Таким образом, полученные результаты доказывают преимущества разработанной программы повышения эффективности антиноцицептивного и противовоспалительного обеспечения по сравнению с традиционным подходом. Снижение выраженности локальных воспалительных проявлений, болевого синдрома и ассоциированных с ним нарушений психоэмоционального статуса позволяют рекомендовать предложенную схему предоперационной подготовки, а именно в дополнение к местной проводниковой мандибулярной анестезии внутривенное болюсное введение декскетопрофена в дозе 50 мг непосредственно перед вмешательством, к клиническому применению.

About the authors

A. S. Sarychev

Voronezh State Medical University

A. N. Morozov

Voronezh State Medical University

References