FORENSIC MEDICAL EXAMINATION OF DENTAL CARE. LITERATURE REVIEW

Abstract

The article presents modern literature data on the frequency and main causes leading to poor-quality dental care. Special attention is paid to the mistakes of specialists in the provision of implantological care. The role of proper filling of medical documentation by practicing dentists is shown.

Full Text

Стремительное развитие стоматологической науки, профессиональных материалов и методик, высокий уровень конкуренции между стоматологическими клиниками, особенно теми, которые не входят в бюджетный сектор оказания медицинских услуг, влечёт за собой помимо массы положительных эффектов, таких как более комфортные условия для пациента, длительный эффект после проведённого лечения, снижение инвазивной вмешательств и прочие, но и влечёт увеличение числа случаев оказания помощи, требующих судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, безопасность пациентов и качество систем оказания медицинской помощи являются одной из целей ВОЗ. Внедрение новых, в недостаточной мере апробированных методик или имеющих ограниченное число разработанных критериев оценки оказания медицинской помощи может привести к врачебной ошибке [1, 2]. Внедрение новых методик недопустимо без достаточной доказательной базы и обоснованных рекомендаций опытных специалистов. Помимо этого, в каждом направлении стоматологического лечения существуют свои особенности, например, при оказании имплантологической помощи Гветадзе Р.Ш с соавторами выделили следующие сложности: многоплановость и многоэтапность имплантологической помощи, разобщенность этапов лечения по времени, месту и субъекту оказания стоматологических услуг, продолжительность этапа комплексной реабилитации пациентов и отсутствие единой судебной практики по этому направлению, ограниченное число инструментов для проведения оценки и отсутствие единого мнения о неделимости медицинской услуги, порочная практика оплаты стоматологических услуг без заключения договора и нежелание пациентов разделять с врачом ответственность за собственное здоровье [3]. В 2019 году Андреевой С.Н. и Фетисовым В.А после детального нализа 1100 гражданских дел о некачественном оказании стоматологической помощи населению, проведённых в период 2013-2016 гг. в стране, из которых 135 (12 %) касались дентальной имплантации, среди причин ненадлежащего оказания помощи выделили следующие: ошибки планирования и подготовки к лечению, отсутствие взаимодействия специалистов стоматологического профиля и необходимых сопроводительных документов (договор, форма №043/у и прочее), нарушение сроков и методик проведения лечения, недостаточная обоснование причин изменения плана лечения и отсутствие адекватного ведения пациента после операции или протезирования [4]. Можно заметить, что исследователи во многом сходятся во мнениях о проблемах в оказании имплантационной помощи. Также стоит отметить важное наблюдение авторов, которое показывает, что в 88% случаев с исками по вопросу некачественного оказания стоматологической помощи обращаются женщины, так же в 88% пациенты имеют претензии к частным стоматологическим клиникам [4]. Э.Г. Борисовой с соавторами, после проведения анализа 27 комиссионных экспертиз по судебным искам к частным клиникам стоматологического профиля, пришли к выводам, что большое число судебных исков, которые предъявляются к стоматологам - имплантологам коммерческих клиник, объясняются, в первую очередь, в недостаточной мере проведённым обследованием, плохим информированием пациента о процедуре и ненадлежащим оформлением врачебной документации, в то время как благоприятный исход имплантологической помощи зависит от целого ряда факторов, в частности, всестороннее обследование пациентов перед операцией и тщательное планирование хода и объема медицинского вмешательства позволят достичь необходимый результат лечения [5]. Согласно литературным данным срок от периода оказания некачетсвенной стоматологической помощи до момента вынесения решения по судебному иску составляет от 8 месяцев до 5,5 лет (в среднем - 2 года 3 мес.). По 60% судебных разбирательств по делам об оказании дентальной имплантологической помощи судебные решения полностью или частично удовлетворяли требования пациентов, в 35% случаев зарегистрирован отказ судебных решений, в 4% - заключены мировые соглашения и в 1% дела приостановлены [4]. Зачастую судебные разбирательства случаются по ятрогенным причинам, подобные экспертизы сопровождаются целым рядом сложностей: от отсутствия чётких критериев «врачебной ошибки» до несовершенной законодательной базы в юридической практике [6-8]. По мнению Н.Г. Аболмасова с соавторами одной из причин, по которой стоматолог не может «защитить» себя в случае судебного разбирательства является небрежное заполнение «медицинской карты стоматологического больного, форма №043/у», которая является основным первичным медицинским документом специалиста. В таких случаях даже при проведении верного лечения, врач может быть привлечен к ответственности в связи с неправильным оформления формы. Стоматолог должен помнить, что кроме оказания соответствующей медицинской помощи, необходимо должным образом выполнять ведение сопутствующей документации [9]. Эти данные подтверждаются исследованием Vanita Rathod с соавторами, которые доказали, что около 30% практикующих стоматологов не ведут стоматологическую документацию в своей клинике, а только около 60% специалистом стоматологического профиля используют соответствующий метод диагностики [10]. При проведении опроса Oluwabunmi Tokede с соавторами установлено, что вне зависимости от стажа работы все стоматологи считают важным аспектом своей работы - ведение клинической документации, но существует значительная вариабельность в том, как часто клинические показатели должны обновляться [11]. Португальские клинические данные о риске и халатности в стоматологической практике, основанные на анализе данных Лаборатории судебной стоматологии за период с 2013 по 2018 год, показывают, что к основным изменениям в состоянии здоровья после неудачного стоматологического лечения относятся: 1) дисфункция нижней челюсти (53,2%); 2) неврологические нарушения (39,2%); 3) потеря зубов (6,3%); 4) первичный иммунодефицит (1,3%). При этом исследователи выделили три основных направления со значительным выражением в области экспертных оценок: 1) ортодонтическое лечение (51,9%), реабилитация имплантатов (29,1%) и хирургия полости рта [12]. Выводы. При проведении судебной экспертизы на вооружении у эксперта имеются достаточно ограниченные возможности объективной оценки качества стоматологического лечения. В этой связи соблюдение чёткой последовательности лечения, использование доказательных методик, достаточное обоснование при изменении хода лечения и грамотное и профессиональное ведение первичной медицинской документации будет способствовать снижению числа неблагоприятных последствий не только для пациента, но и для врача при поступлении иска о некачественном оказании стоматологических услуг. Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить, в связи с публикацией данной статьи.