OPTIMIZATION OF TREATMENT RESULTS FOR PERIODONTAL DISEASES TAKING INTO ACCOUNT THE VOLUME AND QUALITY OF THERAPEUTIC AND DIAGNOSTIC MEASURES

Full Text

Актуальность. В течение последних десятилетий в нашей стране активно создается пародонтологическая служба, увеличивается количество аккредитованных специалистов-пародонтологов. Расширение объема работы частных стоматологических кабинетов с пародонтологическим приемом позволит решать проблему своевременной и качественной пародонтологической помощи, поскольку, с учетом данных ВОЗ, более 80% взрослого населения поражены пародонтитом [1, 2]. Состояние современной помощи при заболеваниях пародонта характеризуется требует совершенствования структуры пародонтологической службы. Спросом со стороны пациентов пользуются, в основном, высококвалифицированные врачи, однако уровень налогообложения и цены на оборудование не позволяют специалистам государственных учреждений здравоохранения обслуживать возрастающее число пациентов. Эту нишу с успехом занимают частные структуры и платные отделения государственных поликлиник. Тесный обмен результатами обследования пародонтолога, ортопеда, ортодонта, хирурга и других специалистов наиболее эффективно осуществляется в условиях многопрофильной клиники, где пародонтологией занимается не один человек, занимающий ставку врача-пародонтолога, а группа, бригада врачей, заинтересованных одним направлением - пародонтология. Скудные возможности небольших клиник в этом вопросе очевидны. Отсутствие возможности, а, зачастую, и желания направить пациента с пародонтитом на квалифицированный прием или консультацию приводит к весьма негативным последствиям для пациента [3]. Практика показала, что пациента пародонтологического профиля необходимо консультировать 3-4 специалистам: терапевт, хирург, ортопед, ортодонт. Частой, но не всегда обоснованной позицией в таких случаях является признание ведущей роли хирурга в лечении пародонтита. Ортопед преследует свою цель, а терапевт используется для подготовки больного к хирургическим манипуляциям. В подобном случае говорить о комплексном подходе не уместно. Каждый из специалистов обязан дать адекватную оценку состояния тканей пародонта на основе диагностического и патофизиологического моделирования заболевания, что подразумевает обширные знания каждого из них в хирургии, ортопедии и терапии пародонтита. Основу плана лечения должно составлять не быстрое снятие симптомов воспаления, а глубокое и долговременное воздействие, которое покажет максимально возможную рецессию десны. Хирург будет планировать вмешательство, во-первых, на клинически здоровой десне, что даст наилучшие результаты, а, во-вторых, позволит избежать нежелательных отделенных последствий. Ортопедическая работа в данном случае проводится на качественно более высоком эстетическом и физиологичном уровне с учетом рентгенологической оценки степени атрофии альвеолярной кости и оценки зон перенагрузки и разгрузки [4, 5]. Кроме всего прочего очевиден и тот факт, что пародонтология имеет хороший коммерческий потенциал, что приводит к жесточайшей конкуренции на рынке стоматологических услуг, проявляется в «переманивании» больных и отражается на качестве пародонтологической помощи, которое особенно важно для первичных больных. Деление медицины на платную и бесплатную, на частную и страховую приводит к неоправданному колебанию в количестве методов диагностики и их обоснованности. Действительно, накопленный арсенал диагностических методов и средств в настоящее время настолько велик, что право каждого пародонтолога выбирать тот или иной способ диагностировать заболевание, его форму и степень тяжести [6]. Общеизвестно, что порой пародонтолог руководствуется лишь визуальной оценкой состояния тканей пародонта, добавляя зондирование для определения наличия кровоточивости. Сбор анамнеза заболевания сведен к тому, чтобы выяснить кровоточит ли десна и когда пациент впервые обратился за помощью. Рентгендиагностика пародонтита проводиться в основном в многопрофильных поликлиниках и крупных частных стоматологических холдингах, что приводит к «потере» пациента. Диагноз «генерализованный пародонтит» в отдельных случаях ставят на основании прицельного рентгенологического снимка, что является необоснованным. Лабораторные методы диагностики далеки от совершенства и не являются общедоступными для направления пациентов в специализированную лабораторию. Неполноценная диагностика приводит к некачественному лечению воспалительных заболеваний пародонта. Касательно этого аспекта уместно упомянуть и о том, что уровень оснащенности пародонтологического кабинета играет роль в плане лечебных мероприятий. Дорогостоящая и эффективная техника, созданная для лечения пародонтита, в неопытных и неумелых руках может приводить к необоснованным и неоправданным материальным затратам. Эта проблема характерна как для бюджетных, так и для частных клиник, требует создания постоянных курсов повышения квалификации [7]. Адекватный уровень диагностики и максимально эффективный терапевтический комплекс приводят к длительной ремиссии в течение воспалительного процесса в пародонте. Отсутствие обострений на протяжении 2-3 лет может быть засвидетельствовано как излечение заболевания и использование грамотного подхода специалиста. Частые обострения пародонтита, при недостаточно тщательном профессиональном подходе, может сформировать у пациента мнение о невозможности излечения пародонтита вообще. Мы не рассматривали хирургические методы лечения, так как сравнение их с терапевтическими не вполне адекватно. Сроки реабилитации после проведенной хирургии пародонта гораздо больше. И, по нашему мнению, проведение хирургического вмешательства на десне без предварительной терапевтической подготовки не разумно, оптимальным следует считать снятие воспаления, восстановление нарушенной трофик тканей, после чего можно приступать к инвазивным вмешательствам. Наличие положительной динамики в лечении не всегда зависит от объема и современности терапии. Может наблюдаться стремительное улучшение при применении лишь лазеротерапии в сочетании со снятием зубных отложений, более основательные методы лечения приносит плоды в гораздо более поздние сроки. Материал и методы исследования. Всего было обследовано 487 пациентов в течение 3-х лет. Учету и оценке подвергались больные, которым был поставлен диагноз хронический генерализованный пародонтит средней степени. Оценки «улучшение» и «нормализация» давались на 5-е сутки от начала лечения. Стабильным состояние считалось в том случае, если в течение года с момента окончания лечения не было ни одного обострения. Оценка результатов выполнена на момент окончания курса терапии. Пациенты разделены на две подгруппы по признаку наличия или отсутствия, наряду с пародонтитом, хронической общесоматической патологии. В первую группу вошли 240 пациентов с наличием хронических общесоматических заболеваний различной этиологии. Во вторую - 247 пациентов с пародонтитом и отсутствием жалоб на заболевания других органов и систем. Выполнено сравнение двенадцати различных методов лечебного воздействия, а именно антибиотикотерапии общая и местной, пародонтального скейлинга, как самостоятельного метода, так и в сочетании с обоими методами антибиотикотерапии, использование аппарата «Вектор» для тщательной глубокой очистки пародонтальных карманах, и других методов физиотерапии, как в сочетании с антибиотикотерапией, так и в комбинации друг с другом. Полученные результаты и их обсуждение. На собственном клиническом опыте проведены параллели между объемом пародонтологической помощи и скоростью купирования клинических признаков воспаления в пародонте (табл. 1). Установлено, что для большинства пациентов характерна нормализация состояния пародонта (47,9% в группе с наличием хронической общесоматической патологии и 39,3% без хронической патологии). На втором месте по численности в группе с диагностированной хронической общесоматической патологией улучшение состояния пародонта (32,9%), в группе с отсутствием хронических заболеваний стабилизация воспалительных процессов (36,8%). Улучшения удалось достичь по группам в 32,9% и 23,9% процентов случаев соответственно (рис. 1). Таблица 1 - Оценка состояния тканей пародонта в зависимости от тактики лечения. Тактика лечения Пациенты с общесоматической патологией Отсутствие хронических заболеваний Улучшение Нормализация Стабилизация Улучшение Нормализация Стабилизация Антибиотикотерапия общая 12 6 2 9 7 4 Скелинг + антибиотикотерапия общая 6 9 5 5 5 15 Скелинг 8 10 2 6 5 9 Антибиотикотерапия местная 14 4 2 10 6 4 Скелинг + антибиотикотерапия местная 4 13 3 4 9 7 Вектор 5 10 5 3 9 8 Вектор + антибиотикотерапия общая 3 11 6 2 8 10 Вектор + антибиотикотерапия местная 2 12 6 2 9 11 Физиотерапия 14 4 2 6 10 4 Скелинг + физиотерапия 4 10 6 4 9 7 Вектор + физиотерапия 3 12 5 3 8 9 Другие нехирургические методы лечения 4 14 2 5 12 3 Рис. 1. Сравнительная эффективность терапии пародонтита в группах исследования Установлено, что в кратковременной перспективе, к пятым суткам после окончания курса терапии рейтинг наиболее эффективных методов исследования примерно одинаков в группах с наличием или отсутствием хронической соматической патологии. Первые четыре строки занимают скелинг, общая и местная антибиотикотерапия, физиотерапия с разбросом от 17,7% до 10,1% от численности пациентов к каждой из групп (рис. 2). Рис. 2. Рейтинг использованных методов терапии, позволивших достичь минимального эффекта -улучшения состояния пародонта к сроку наблюдения пять суток после окончания лечения Иные результаты получены при длительном наблюдении за пациентами в течение года после окончания курса лечения (рис. 3). В группе с отсутствием хронической соматической патологии стойкой ремиссии удалось достичь у 25% при использовании общей антибиотикотерапии в сочетании с селенгом, у 16,9% в сочетании с очисткой аппаратом Вектор. Хороший эффект получен и при использовании сочетания местной антибиотикотерапии с очисткой аппаратом Вектор - 18,6% от численности группы. Рис. 3. Рейтинг использованных методов терапии, позволивших достичь длительной ремиссии в течение года после курса терапии У пациентов, имеющих хронические соматические заболевания результаты гораздо скромнее, в течение года стойкая ремиссия отмечена только 7,6 % пациентов, пролеченных аппаратом Вектор в сочетании с местной антибиотикотерапии и такое же количество в сочетании с общей антибиотикотерапией. Аналогичные результаты показывает сочетание скелинга с физиотерапией. Лучше себя зарекомендовали комбинированные методы лечения, монотерапия антибиотиками, как общая так и местная, скелинг и физиотерапия в этой группе пациентов показали результат на уровне статистической погрешности 4-6 пациентов из 240 - не более 2-3% от численности группы. Выводы. Полученная информация доказывает, что главным принципом в лечении пародонтита продолжает оставаться индивидуальный подход к каждому пациенту. И задача грамотного пародонтолога подобрать ту методику, при которой стабилизация воспалительного процесса наступает в более ранние сроки, а длительная ремиссия по праву приравнивается к излечению болезни. В этом случае успешная хирургия пародонта играет роль в воссоздании утраченной эстетики тканей.

About the authors

I. A Belenova

E. A Oleinik

K. P Kubyshkina

E. I Peleshenko

References