MODELING TECHNIQUE COMBINED COMPOSITE RESTORATIONS (clinical report)

Full Text

Эстетическую составляющую реставрации твердых тканей зуба без преувеличения можно назвать важнейшей проблемой стоматологии. Все остальные составляющие стоматологического лечения как правило являются вспомогательными и обеспечивают достижение конечного результата - воспроизведение функции и эстетики каждого зуба. Прямая реставрация, ее эстетическая эффективность и долговечность, неразрывно связана с композитными материалами. С развитием композитов, как в химическом (виды мономера), так и физическом (размер и форма частиц наполнителя, консистенция, вязкость, скульптурность и т.д.), соответственно эволюционируют и клинические возможности реставрации. По свидетельству печатного органа Американской стоматологической ассоциации (Journal of American Dental Association) в настоящее время клиническая стоматология переживает «вторую композитную революцию». Первую композитную революцию связывают с разработкой адгезивной техники и широким внедрением в клиническую практику эффективных дентинных адгезивов (III поколение). С внедрением гибридных композитов прямая композитная реставрация развивалась по принципу универсальности. Активно продвигались материалы, одинаково успешно применяемые для реставрации как фронтальной, так и жевательной группы зубов. В настоящее время наблюдается тенденция «разделения функций», в материалах за основу берутся какие-либо основные клинические возможности - эстетичность (L*a*b* система), возможность заполнения полости одной порцией композита (Bulck Fill) и т.д. С 2011 года широко применяется предполимеризованная форма композита, разрабатываются новые техники построения реставрации и стратификации цвета). Общеизвестно, что одной из основных проблем техники мануального моделирования композита («free hand») применяемой при построении реставрации, является наличие пор в толще композит обусловленное как физическими свойствами композита и качеством инструмента, так и субъективными факторами - техникой работы врача, величиной порции композита и т.д. При дальнейшей финишной обработке реставрации поры вскрываются, образовывая когезионные переломы композита и углубления на вестибулярной поверхности реставрации, которые во время полировки забиваются опилками композита. В течении времени эти углубления заселяются микрофлорой и пигментируются, вызывая нарушение эстетики реставрации, а в дальнейшем и рецидив кариозного процесса. В то же время, соответствующие условия производства (предполимеризация под давлением, заводская полировка, изготовление методом «зеркальных пар» и т.д.) обеспечивают отсутствие вышеупомянутых недостатков у предполимеризованной формы композита. В современной клинической практике наиболее широко применяется предполимеризованный композит швейцарской компании Coltene. COMPONEER - первая в мире система готовых композитных виниров для фронтальной группы зубов. О клинических возможностях и протоколе работы с системой мы не раз сообщали в своих предыдущих работах [1-7]. Система изготовлена из эмалевых масс достаточно давно существующего на рынке и клинически апробированного нано наполненного композита Synergy D6. COMPONEER позиционируется исключительно как эмалевый, заключительный этап построения прямой композитной реставрации. Проще говоря к привычным для отечественных стоматологов физическим формам химически идентичного композита (Flow и стандартная) прибавилась еще одна - предполимеризованная. Соответственно при работе с предполимеризованной формой композита действуют те же правила, что и при работе с остальными формами - адгезионная подготовка поверхностей, чередование слоев композита, индивидуальная припасовка, дополнительная механическая обработка и полировка и т.д.). Таким образом появляется возможность сочетанного применения вышеупомянутых форм композита, что пользуется неоспоримым преимуществом в ряде клинических ситуаций. Ниже мы приведем несколько клинических примеров из личной практики сочетанного применения Synergy D6 и COMPONEER. Клинический случай 1. Пациентка Л., 16 лет. Обратилась с жалобами на нарушение эстетики верхнего зубного ряда. Исходная клиническая ситуация представлена на рисунке 1а. После стандартного инструментального обследования 1.3-2.3 на предмет наличия кариозного процесса, было принято решение о проведении сочетанной прямой композитной реставрации фронтальной группы зубов верхней челюсти. Реставрация 1.2-2.2 проводилась с применением COMPONEER, размер medium, цвет white opalescence, без предварительного препарирования. Затем на зубах 1.3 и 2.3 было проведено формирование «зенитов», методом мануального моделирования из эмалевой массы композита Synergy D6, цвет universal (рис. 1б). Основной причиной выбора именно такой тактики явился тот факт, что, если бы было принято решение о реставрации зубного ряда COMPONEER, возникала необходимость проведения препарирования интактных 1.3 и 2.3, с чем не соглашалась пациентка. Высокий эстетический эффект и отсутствие препарирования твердых тканей зуба в данной клинической ситуации были главными требованиями. а) б) Рис. 1. Пациентка Л., 16 лет. а) исходная клиническая ситуация, б) результат реставрации. Спустя 6 месяцев после проведенного лечения превосходный результат реставрации сохранен в полной мере. Сочетанные методы реставрации наиболее часто применяются при коррекции зубного ряда после предшествующего ортодонтического лечения (клинический случай 2). Клинический случай 2. Пациентка В., 15 лет. Исходная клиническая ситуация представлена на рисунке 2а. Осложняющим фактором явилась травма 1.1-2.1. После подтверждения витальности данных зубов, произведена реставрация верхнего зубного ряда в пределах 1.2-2.2 COMPONEER, размер medium цвет white opalescence (рисунки 5, а-б, вид при различном освещении). а) б) в) Рис. 2. Пациентка В., 15 лет. а) исходная клиническая ситуация; и результат реставрации б) при дневном освещении; в) при сумеречном освещении. В следующее посещение было принято решение о коррекции нижнего зубного ряда (исходная клиническая ситуация на рис. 2, а). Зубы 3.2-4.2 реставрировались системой COMPONEER, размер small, цвет white opalescence без предварительного препарирования, а режущий край зубов 3.3 и 4.3 - методом мануального моделирования композита Synergy D6, цвета white bleach дентин и white opalescence эмаль. Результат реставрации при различных уровнях освещения представлен на рисунке 2 фрагменты б, в. Состояние реставрации спустя 6 месяцев после проведенного лечения не претерпело изменений. Клинический случай 3. Пациентка Я., 57 лет. Исходная клиническая ситуация представлена на рисунке 3. Зубы 1.1 и 2.1 подвергались эндодонтическому лечению. В 2.1 металлический анодированный анкерный штифт извлечь который ввиду опасности фрактуры корня не представилось возможным даже при помощи ультразвука. В зубах 1.1 и 2.1 проведено предварительное внутриканальное отбеливание Opalescence (Ultradent). После чего провели реставрацию на уровне дентина композитом Synergy D6 и приступили к индивидуальной припасовке виниров в области 1.2-2.2. Анатомические условия предстоящей реставрации обусловили применение размера X-large, цвет universal. Исходные размеры XL обеспечивали возможность частичного перекрытия диастемы и трем, тогда как по клинической высоте коронковой части 1.2-2.2 размер снятия пришеечной части винира составил 2-3 мм (рис. 3б). а) б) в) Рис. 3. Пациентка Я., 57 лет. а) исходная клиническая ситуация; б) индивидуальная припасовка COMPONEER; в) результат реставрации после финишной обработки. Результат реставрации представлен на рисунке 3в. При запланированном контрольном осмотре спустя 3 недели после лечения (рисунок 4а) было проведено окончательное контурирование и полировка реставрации. Для коррекции формы зубной дуги, был сформирован «зенит» на зубах 1.3 и 2.3 из композита Synergy D6 (рисунок 4б). а) б) Рис. 4. Пациентка Я., 57 лет, состояние реставрации спустя 3 недели после лечения (а); после окончательной обработки и коррекции формы 1.3 и 2.3. (б). Спустя 1 год пациентка предъявила жалобы на изменение цвета 2.1 зуба (рисунок 5, а). Причиной изменения явился штифт в 2.1. Однако от ортопедического лечения больная отказалась, так как в линии улыбке данный дефект реставрации незаметен (рисунок 5, б). а) б) Рисунок 5. Пациентка Я., 57 лет. Состояние реставрации спустя 1 год после лечения. а) изменение цвета зуба 2.1; б) в линии улыбке данный дефект реставрации незаметен По нашему мнению причиной коррозии штифта явилось предварительное отбеливание. Поэтому определение целесообразности и необходимости данной процедуры мы оставляем за читателем. По нашему мнению следует ориентироваться на каждый конкретный клинический случай. Таким образом, качество и долговечность эстетической реставрации напрямую зависят от формы консистенции и условий изготовления даже химически идентичных нано наполненных гибридных композитов с одинаковым размером базовых частиц. Способ мануального моделирования эмалевого слоя реставрации из стандартной формы композита, вследствие своих технологических особенностей не обеспечивает надлежащего качества микроструктуры вестибулярной поверхности реставрации (наличие пор, когезионные переломы композита, недостаток полирования), а, следовательно, эстетичности и долговечности реставрации в целом. Применение предполимеризованной формы композита для построения эмалевого слоя реставрации обеспечивает высокое качество и долговечность эстетики реставрации, при этом особенности изготовления (предполимеризация под давлением, изготовление методом зеркальных пар с одинаковыми анатомическими размерами, толщиной слоя, микротекстурой, заводская полировка) обеспечивает более высокую достоверность передачи оптических характеристик эмали по сравнению со способом мануального моделирования стандартной формы композита. Выводы. Применение системы готовых виниров из предполимеризованной формы композита является методом выбора и пользуется особым преимуществом при нестандартных клинических ситуациях (дисколориты различной этиологии, значительный объем реставрации, сочетанные реставрации витальных и девитальных зубов, наличие ортопедических конструкций) у пациентов с повышенными требованиями к эстетике.

About the authors

B. R Shumilovich

Voronezh state medical University

D. V Krutikov

Voronezh state medical University

S. S Grigorov

Voronezh state medical University

O. B Selina

Voronezh state medical University

References