THE OPTIMIZATION OF STRESS-LIMITING SUPPORT APPROACH OF DENTAL INTERVENTIONS

Full Text

Актуальность. Стоматологическая патология, имеющая прямые показания к инвазивному лечению, сохраняет важнейшие позиции в структуре современной стоматологической патологии, что связано с присущими ей социально значимыми показателями распространенности среди населения и риска жизнеопасных осложнений [1, 3, 8, 9]. Несмотря на то, что технология стоматологических операций по поводу данных заболеваний в настоящее время относительно совершенна [4, 8, 9, 10], указанная проблема имеет ряд нерешенных аспектов. Одной из главных из них является негативный эмоциональный ответ со стороны пациентов, вызванный ятрогенной травмой и, по-видимому, ассоциированным с ней болевым синдромом [7, 11, 12]. Так, до настоящего времени абсолютное большинство пациентов после стоматологических вмешательств, сопровождающихся травматизацией тканей, в раннем послеоперационном периоде испытывают негативные психоэмоциональные реакции, предположительно связанные с болевым синдромом [2, 5, 6, 7]. Эти явления в неизбежно снижают качество жизни пациентов на уровне раннего послеоперационного периода [1, 2, 3, 7]. Надлежащей клинической моделью такой ситуации является хирургическое удаление дистопированного / ретенированного третьего моляра нижней челюсти. При этом традиционный подход к решению таких ситуаций (как правило, - только местная гипотермия непосредственно после операции и назначение таблетированных форм НПВС после операции) [1, 3, 5, 7] на уровне послеоперационного периода часто не имеет достаточной эффективности. Назначение седативных препаратов в том случае, если негативные эмоциональные ощущения будут объяснены только присутствием болевого синдрома, окажется бессмысленным. В совокупности, проблема стресс-лимитируюшего обеспечения при травматичных стоматологических вмешательствах на надлежащем уровне не решена. Данные тематического анализа информационных источников показывают патогенетическую целесообразность практической реализации концепции преэмптивного введения анальгезирующих и противовоспалительных препаратов, первоочередности воздействия на простагландиновый компонент воспалительного медиаторного каскада с целью достижения высоких стабильных результатов [11, 12]. Однако, в современной стоматологии, в том числе - при активном лечении дистопии / ретенции третьего моляра нижней челюсти, подобный подход до настоящего времени практически не проработан. Необходимость устранения выявленной «проблемной зоны» в предметной области стресс-лимитирующего сопровождения стоматологических вмешательств, сопровождающихся травматизацией тканей, а также целесообразность применения с этой целью указанного выше подхода, доказывают актуальность настоящего исследования. Цель исследования - повышение эффективности активного стоматологического лечения, сопровождающегося травматизацией тканей (на примере удаления дистопированного / ретенированного третьего моляра нижней челюсти), с помощью оптимизации подхода к стресс-лимитирующему обеспечению. Материал и методы исследования. Исследование выполнено с использованием клинических материалов 200 пациентов стоматологического профиля с диагнозом К 07.3. (МКБ 10) дистопия / ретенция третьего моляра нижней челюсти, возраст 20-70 лет. Критерии включения в исследование: наличие показаний к активному лечению в объеме удаления дистопированных / ретенированных третьих моляров нижней челюсти, информированное согласие пациента на лечение. Критерии исключения из исследования: необходимость перманентного активного лечения сопутствующей стоматологической патологии, тяжелая соматическая патология в стадии суб- и декомпенсации, неотложные состояния, психическая патология. Исходная выборка пациентов была стратифицирована на 2 группы: группа 1 - контрольная (n1 = 100) - с применением «традиционного подхода» - только местной проводниковой мандибуллярной анестезии; группа 2 - основная (n2 = 100) - с применением авторского подхода к улулчшению стресс-лимитирующего обеспечения (внутривенное болюсное введение декскетопрофена в дозе 50 мг непосредственно перед анестезией и вмешательством). Основу стандартизации групп составляло идентичное внутригрупповое распределение участников групп по возрасту, полу, характеристикам дистопированного / ретенированного зуба, методикам операции и местной анестезии, проводившимися в соответствии с рекомендациями Стоматологической Ассоциации России. Для интегральной оценки уровня негативных эмоциональных последствий стоматологических вмешательств был оценивали с использованием анкетного опроса уровень сутаативной и линочтной тревожности. В качестве методик количественной оценки интенсивности болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery M., Pasero C., 1999, G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2016 [12]. В качестве методик количественной оценки уровня тревожности были использованы указанные валидизированные официальные оценочные шкалы личностной и ситуативной тревожности Ч.Д. Спилберегера (1964). Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения Гаусса оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Сравнение степеней изучаемых состояний в группах (например, внутригрупповых распределений пациентов по уровням тревожности) проводилось с помощью метода наблюдаемых и ожидаемых частот с использованием критерия Пирсона χ2. Оценка связи между признаками (например, между уровнями болевого синдрома и ситуативной тревожности) проводилась с помощью непараметрического корреляционного анализа Спирмена. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. критический уровень статистической значимости различий p < 0,05). Полученные результаты и их обсуждение. Исходные данные пациентов, до вмешательства, в контрольной (n1) и основной (n2) группах составили: в составе обеих групп исходно не было пациентов с болевым синдромом: n1 = 0,0 ± 0,00, n2 = 0,0 ± 0,00 баллов, р = 0,111111; уровень личностной тревожности: n1 = 36,9 ± 2,01, n2 = 36,8 ± 1,99 баллов, р = 0,111111; распределения показателя по градациям в группах также совпадали: низкая тревожность (25-30 баллов) - 17%, умеренная (31-44 баллов) - 64%, выраженная (45-90 баллов) - 19% случаев (р = 0,111111); это свидетельствует об отсутствии неодинакового влияния личностных характеристик пациентов (т.е. не связанных с ситуацией стоматологического вмешательства) на состояние тревожности в сравниваемых группах; уровень ситуативной тревожности: n1 = 36,7 ± 1,89, n2 = 36,9 ± 1,01 баллов, р = 0,111111; распределения показателя по градациям в группах также совпадали: низкая тревожность (25-30 баллов) - 8%, умеренная (31-44 баллов) - 57%, выраженная (45-55 баллов) - 35% случаев (р = 0,111111); Статистический анализ выявил отсутствие статистической значимости межгрупповых различий исходных значений оцениваемых показателей болевого и психоэмоционального статуса (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, р > 0,05 во всех случаях межгрупповых сравнений, что соответствует практически 0%-ному уровню значимости различий). Таким образом, результаты предварительного этапа исследования доказали полную исходную идентичность сравниваемых групп и сопоставимость пациентов по оцениваемым показателям личностной, ситуативной тревожности и болевого синдрома; возможность дальнейших межгрупповых сравнений эффективности сопоставляемых подходов к антиноцицептивному и противовоспалительному обеспечению. Результаты исследования сравниваемых групп после вмешательства. Через 24 часа после проведенного удаления третьих моляров нижней челюсти в условиях использования сопоставляемых подходов к антиноцицептивному и противовоспалительному обеспечению в контрольной (n1) и основной (n2) группах получены следующие данные. Во время операции у пациентов обеих групп не было болевого синдрома, что объясняется правильно проведенной местной анестезией. Однако, в послеоперационном периоде после окончания действия местной анестезии картина экспрессии болевого синдрома в сравниваемых группах имела принципиальные различия. Так, в контрольной группе параметры болевого синдрома в течение первых суток послеоперационного периода были следующие. Количество пациентов без развития болевого синдрома - 0% (болевой синдром различной степени развивался у всех пациентов группы); количество пациентов, имеющих эпизоды болевого синдрома выше недопустимого уровня (≥ 4 баллов) - 100%; «среднестатистическая» интенсивность - 4,34 ± 0,32 балла (превышает недопустимый уровень, равный 4 баллам); максимальная интенсивность - 8 баллов; продолжительность клинически значимого болевого синдрома (≥ 4 баллов) - 9,8 ± 1,93 ч. В основной группе «статические» параметры болевого синдрома в течение первых суток послеоперационного периода имели совершенно другие значения: количество пациентов без развития болевого синдрома - 83% (болевой синдром не развивался у абсолютного большинства пациентов группы); имело место эксклюзивное преимущество по сравнению с контрольной группой; количество пациентов, имеющих эпизоды болевого синдрома выше недопустимого уровня (≥ 4 баллов) - 0%; также представляет качественное отличие от контрольной группы; «среднестатистическая» интенсивность - 1,4 ± 0,35 баллов (не превышает недопустимый уровень, равный 4 баллам, соответствует фактическому отсутствию боли); преимущество по сравнению с контрольной группой - в 3,1 раз (р = 0,000229); максимальная интенсивность - 2 балла; преимущество по сравнению с контрольной группой - в 4 раза; продолжительность клинически значимого болевого синдрома (≥ 4 баллов) (у 17% пациентов, у которых развивался какой-либо болевой синдром) - 3,7 ± 1,23 ч; преимущество по сравнению с контрольной группой - в 3,65 раз. Уровень ситуативной тревожности: n1 = 66,8 ± 1,97, n2 = 26,9 ± 1,03 баллов, р = 0,000211. Контрольную группу в целом характеризует высокий уровень послеоперационной ситуативной тревожности, возросший помимо этого по сравнению с предоперационным периодом на 45,1%. Основную группу в целом характеризует низкий уровень послеоперационной ситуативной тревожности, снизившийся помимо этого по сравнению с предоперационным периодом на 27,1%. Межгрупповая разность по уровню ситуативной тревожности составила 59,7% с преимуществом со стороны основной группы. Распределения показателя по градациям в группах отличались: контрольная группа: низкая тревожность (25-30 баллов) - 3%, умеренная (31-44 баллов) - 28%, выраженная (45-80 баллов) - 69% случаев; основная группа: низкая тревожность (25-30 баллов) - 81%, умеренная (31-44 баллов) - 17%, выраженная (45-55 баллов) - 2% случаев; уровень статистической значимости различий высокий: χ2= 126,8561, df = 2, p = 0,000199. Статистический анализ выявил наличие высокой статистической значимости межгрупповых различий значений оцениваемых болевого и психоэмоционального статуса после проведенного лечения в условиях применения альтернативных друг другу подходов к антиноцицептивному обеспечению (параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, р < 0,05 во всех случаях декларируемых случаях межгрупповых сравнений, что соответствует практически не менее, чем 95%-ному уровню значимости различий). Дополнительным результатом проведенного исследования следует считать доказательство корреляционной зависимости между послеоперационными уровнями болевого синдрома и ситуативной тревожности. Статистический непараметрический корреляционный анализ Спирмена выявил наличие положительной корреляции на уровне сильной связи при наличии высокого уровня статистической значимости: r = 0,93, ДОД r = 86,49%, р = 0,029970. Следует заключить, оптимизированный подход к стресс-лимитирующему обеспечению стоматологических вмешательств, сопровождающихся травматизацией тканей, обладает эксклюзивными качествами в виде полного предотвращения развития послеоперационного болевого синдрома и ассоциированной с ним тревожности у абсолютного статистического большинства пациентов, что являлось невозможным к реализации в условиях применения традиционного подхода. В условиях применения традиционного подхода к обезболиванию при стоматологических вмешательствах, сопровождающихся травматизацией тканей, на примере хирургического удаления дистопированных / ретенированных третьих моляров нижней челюсти, в абсолютном большинстве случаем имеет место развитие выраженного послеоперационного болевого синдрома и имеющего с ним корреляционные отношения высокого уровня ситуативной тревожности. В результате разработки альтернативного подхода к антиноцицептивному обеспечению рассматриваемых стоматологических вмешательств получено принципиальное снижение уровня негативных эмоциональных проявлений в виде ситуативной тревожности в послеоперационном периоде. Выводы. Лучшие результаты лечения достигнуты за счет оптимизации подхода к обезболиванию в виде дополнения местной анестезии предоперационным внутривенным введением нестероидных противовоспалительных соединений, а именно декскетопрофена. Учитывая уровень статистической и клинической значимости результатов, разработанный подход к стресс-лимитирующему обеспечению может быть рекомендован к внедрению в практику стоматологии.

About the authors

E. V Popova

Voronezh State Medical University

L. L Sviridova

Voronezh State Medical University

A. S Sarychev

Voronezh State Medical University

D. V Alexeev

Voronezh State Medical University

A. N Morozov

Voronezh State Medical University

O. Yu. Shalaev

Voronezh State Medical University

P. A Popov

Voronezh State Medical University

References