RESTORATION OF FRONTAL TEETH AFTER ENDONTIC TREATMENT USING THE COMPOSEER SYSTEM

Abstract


In recent years, dental restoration has been discussed in more detail by dentists. In this regard, the question arises on the choice of equipment - direct or indirect restoration. The article presents clinical cases of restorations of frontal teeth using the Composeer system.

Full Text

Эффективность прямых реставраций - и витальных, и девитальных зубов - очень высока. Иначе по этому поводу не возникало бы споров и на протяжении многих лет не сохранялся бы неугасающий интерес специалистов.[1,2] Граница между показаниями для прямой и непрямой реставрации зубов давно стерта, поэтому и диапазон для творчества очень широк. Безусловно, с каждым годом эта огромная «художественная мастерская» будет пополняться новыми идеями, материалами, технологиями и опытом замечательных мастеров. Так, совсем недавно доктором Сергеем Гришиным, талантливым реставратором и лектором, разработчиком методики реставрации с составлением индивидуальных сложных цветовых карт, был продемонстрирован клинический случай, в котором для получения эстетического результата был удален поверхностный слой керамического винира и посредством адгезивной технологии проведена коррекция прозрачности и формы зуба в прямой технике реставрации. При этом был получен симметричный и высоко эстетичный результат, которого не удалось достичь с помощью непрямой техники. Конечно, такой случай встречается не часто, но эффективность прямой реставрации проявляется даже в таких сложных ситуациях. Врач с большим опытом в реставрационной стоматологии согласится с тем, что чем раньше зуб будет закрыт герметично, тем больше шансов к сохранности в будущем он имеет.[3] Очень актуально высказывание С.В. Радлинского о том, что все, что можно изолировать, можно склеить, а все, что можно склеить, можно реставрировать. Мастера, работающие в прямой технике, знают, что брать, работая в непосредственном контакте с пациентом. Также проще имитировать микрорельеф и характеристики зуба. В практике клиники всегда имеется проблема взаимодействия с зубными техниками. Даже если техник обладает большим опытом, имеет хорошие художественные навыки, и при этом он видел пациента и имеет фотографии зубов, все равно точно воссоздать зуб в условиях лаборатории очень сложно, так как нет возможности часто манипулировать красками, добиваясь необходимого результата.[4] Пациенты часто обращаются с просьбой о немедленной реставрации, за «один заход». Возможен вариант работы со сколами и нарушением старых пломб, которые можно быстро и просто починить композитом, и вариант экономичной прямой реставрации.[5,6] Компониры. Около 10 лет назад на российском стоматологическом рынке появилась композитная система реставрации фронтальных зубов Componeer, разработанная компанией Coltene (Швейцария). Нам, как защитникам идеалов прямой реставрации, приятно было познакомиться с этой новинкой и внедрить ее в свою практику. Напомню, основа современной системы Componeer - это стандартизованная накладка, имитирующая эмаль, изготавливаемая промышленным способом из оригинального полимеризованного высоконаполненного композита Brilliant Ever Glow. Эмалевые накладки (или иначе, пластинки) Componeer имеют толщину от 0,3 мм в пришеечной области до 0,7 мм в области режущего края. Сама по себе пластинка не решает вопроса надежности реставрации девитального зуба, как, впрочем, и керамический винир. Надежность обеспечивается за счет четкого выполнения всего оперативного протокола, начиная с адекватной изоляции рабочего поля и заканчивая этапами полировки. Однако компонир является очень удобным дополнением в построении реставрации. Какие дополнительные удобства при этом получает стоматолог? Во-первых, это восстановление зубов в одно посещение, работу от начала и до конца курирует один доктор. Во-вторых, на этапе планирования реставрации врачу не составляет труда приложить готовые накладки к зубам пациента, что дает тому возможность представить конечный результат. При необходимости и без участия техника врач самостоятельно может провести коррекцию формы и цвета зуба у пациента. В-третьих, мы получаем экономию времени при построении вестибулярной поверхности. Необходимо отметить, что изготовление компонира в заводских условиях исключает усадку материала и наличие пор на его поверхности. В качестве иллюстрации вышесказанного приведем несколько примеров практическиого применения данной технологии. В частности, на серии фотографий (рис. 1, 2, 3) показано несколько клинических ситуаций, связанных с восстановлением зубов после эндодонтического лечения. Необходимо отметить, что все работы выполнены с изоляцией рабочего поля и с использованием силиконового ключа, при этом использовалась однокомпонентная адгезивная система One Coat Bond и универсальный композитный материал Brilliant Ever Glow (Coltene). Клинический пример 1. В клинику обратилась пациентка Т., 40 лет, с жалобой на эстетический дефект в области центральных резцов верней челюсти. На момент обращения старые реставрации имели неудовлетворительное состояние, выраженное в нарушении герметизации пломб, дисколорите и смещении осей зубов относительно вторых резцов и центральной оси. Пациенткой было высказано пожелание заменить старые реставрации на зубах 11 и 21 с целью улучшения эстетики улыбки без установки коронок. При объективном осмотре было выявлено, что зубы подвергались эндодонтическому лечению с применением стальных анкерных штифтов, 5 лет назад восстановлены композитным материалом (рис. 1а). Хорошее состояние периапикальных тканей и адекватное пломбирование каналов позволило выбрать в качестве метода лечения проведение прямой реставрации композитным пломбировочным материалом Brilliant Ever Glow с заменой стальных штифтов на стекловолоконные в рамках одного посещения. В ходе лечения выяснилось, что пломба занимает 80-90% коронки зуба. Для облегчения работы перед началом препарирования со старых реставраций был снят силиконовый ключ (рис. 1б). После замены внутриканальных штифтов по ключу восстановлена небная поверхность: небная стенка, центр зуба, апроксимальные участки, контактные пункты. Затем старая реставрация удалена с вестибулярной стороны для оценки цвета и состояния подлежащего дентина. Дентин оказался сильно и неравномерно изменен в цвете и тоже был подвергнут препарированию. В результате для получения оптимального цвета и опаковости готовой реставрации был выбран дентин А3/B3 для пришеечной части и дентин А2/ B2 для тела зуба. Для реконструкции небной и апроксимальных поверхностей зуба была применена эмаль Транслюцент. На этом этапе основной упор был сделан на «выведение» единого цвета реставрируемых зубов, придание им анатомически правильной формы и коррекции их осей относительно центральной оси. После завершения этого этапа зуб 21 выглядел несколько темнее относительно зуба 11 и при стандартной прямой реставрации, после перекрытия эмалью, был риск сохранения разного оттенка зубов. На этом этапе было принято решение выполнить завершающий этап реставрации с помощью прямых композитных виниров Componeer. Для маскировки возможного цветового диссонанса винир фиксировался на дентин оттенка А2/B2. Благодаря дополнительной опаковости была достигнута однородность цвета реставрируемых зубов. Результат: зубы приобрели одинаковый оттенок, оси соответствуют вертикальным осям и центральной осевой линии, полученный оттенок гармоничен цвету зубов нижней челюсти и вторым резцам верхней. Этетический результат полностью удовлетворил пациентку. При этом особую радость у нее вызвало то, что все лечение было проведено в рамках одного посещения и удалось обойтись без ортопедического решения - коронок. а) б) в) Рис. 1. Прямая реставрация композитным материалом фронтальной группы пациентки Т., 40 лет. а) исходная ситуация, б) удаление старой реставрации, фиксация стекловолоконного штифта, построение небной стенки зубов с использованием силиконового ключа; в) результат реставрации с использованием компониров и композитного материала Brilliant Ever Glow. Клинический пример 2. Пациентка Ш., 30 лет. Причина обращения - дисколорит фронтальной группы зубов. При осмотре возникло подозрение, что зубы 1.1 и 2.1 депульпированы, так же как и зуб 2.2, но оказалось, что центральные зубы витальны, но сильно изменены в цвете (рис. 2а). На зубах 1.1 и 2.1 есть несколько старых реставраций неудовлетворительного качества с точки зрения анатомии и цвета. Особую сложность в данном случае представлял зуб 2.2, полностью восстановленный композитным материалом с дополнительной фиксацией на стальном анкерном штифте. С точки зрения классического подхода, в данном случае необходимо было бы изготовить вкладку с внутриканальным штифтом и восстановить зуб с помощью коронки, но большой опыт работы с композитными материалами на девитальных зубах позволил принять альтернативное решение - выполнение прямой реставрации на стекловолоконном штифте. В данном случае такой метод лечения оправдан не только с точки зрения экономии денег и времени пациента, но и с точки зрения распределения биомеханический нагрузок, т.к. боковые резцы испытывают относительно малую жевательную нагрузку. Практический опыт дает уверенность, что такая реставрация, если она выполнена адекватно, будет долго служить пациенту. Исходя из клинической ситуации, максимальную сложность представляло «приведение» всех четырех зубов к единому цвету. В данном случае лечение было начато с зуба 2.2. Была удалена коронковая часть реставрации и анкерный штифт. Произведена ревизия корневого канала, в результате которой обнаружились пустоты в корневой пломбе. Канал был механически и медикаментозно обработан, затем обтурирован гуттаперчевыми штифтами с применением силера RoekoSeal (Coltene). Выбор именно этого материала был обусловлен тем, что он полностью застывает в канале в течение 30 минут. После этого в канале был зафиксирован стекловолоконный штифт. Решение о реставрации с помощью системы Componeer было принято заранее, т.к. на предварительной консультации пациенту был продемонстрирован вид реставрации после окончания лечения, который пациента вполне удовлетворил. Этот способ удобен тем, что позволяет учесть пожелания пациента по форме и цвету зубов еще на стадии предварительной консультации. В данном случае выбран размер L, цвет Bleach Translucent (белый опалесцирующий), в качестве фиксирующего материала использован Brilliant Ever Glow оттенка A2/B2. Планировалось установить 4 винира Componeer. Реставрация зуба 2.2 была выполнена этим же оттенком. Для создания необходимой опаковости и гармонизации линии улыбки зубы 1.1 и 2.1 были отпрепарированы с вестибулярной поверхности приблизительно до 1 мм (в пределах эмали). Одновременно с них были удалены старые реставрации, измененные в цвете, и проведено лечение кариеса. Затем зубы пломбировались оттенком A2/B2 (тело и шейка зуба) и эмалью Bleach Translucent с небной поверхности. Зуб 12 из-за своего орального положения практически не препарировался, поверхности эмали придали шероховатость с помощью алмазного бора. Фиксация Componeer проводилась на дентин оттенка A2/B2, а для достижения лучшего эстетического результата в области режущего края каждого зуба вместо дентина была применена эмаль Bleach Translucent. Результат: внешний вид зубов и их цвет соответствует пожеланиям пациента. Реставрация выглядит гармонично и естественно, краевое прилегание адекватное. а) б) в) г) Рис. 2. Прямая реставрация композитным материалом фронтальной группы пациентки Ш., 30 лет. исходная ситуация: а) вид со стороны преддвериия рта, вид небной поверхности; конечный результат непосредственно сразу после выполнения реставрации: в) вид со стороны преддвериия рта, г) вид со стороны небной поверхности Клинический пример 3. Пациентка, Э., 53 года. Причина обращения - дефект двух центральных зубов: нарушение краевого прилегания, воспаление десны, пигментация и сколы существующих реставраций. После осмотра пациентке предложили обратить внимание на боковые резцы, имеющие кариозные и некариозные поражения. В связи с финансовыми возможностями пациентки было принято решение скомбинировать прямую реставрацию боковых резцов с использованием системы Componeer на центральных зубах. В качестве реставрационного материала для боковых резцов был принят композитный материал Miris 2 (Coltene). Препарирование проводилось исходя из принципов минимальной инвазивности. Реставрация выполнялась в технике свободного моделирования. Центральные резцы девитальные, периапикальные ткани без изменений, деструкции и воспаления нет, жалобы на болевой синдром отсутствуют. Старые реставрации были удалены с сохранением интактной небной поверхности. Реставрация производилась в области вестибулярной и контактных поверхностях без применения штифтов. Цвет дентина пациента A2 (соответствует оттенку S3 у MIRIS 2), эмаль - WR. Именно этими оттенками производилась реставрация зубов 12 и 22 - они были восстановлены с помощью оттека S3. Фиксация композитных виниров Componeer производилась на эмаль оттенка WR. Для придания большей эстетической достоверности перед этим на поверхности дентина зубов 11 и 21 были имитированы мамелоны. Результат: находящиеся рядом прямые реставрации и виниры Componeer смотрятся вполне органично. Эстетический результат удовлетворил врача и пациента. а) б) Рис. 3. Прямая реставрация композитным материалом фронтальной группы пациентки Э., 53 года. а) исходная ситуация, б) конечный результат; реставрация зубов 1.2 и 2.2 выполнена с использованием только композитного материала MIRIS 2; реставрация зубов 1.1 и 2.1 выполнена с использованием компониров в сочетании с MIRIS 2. Выводы. Выбор между прямой или непрямой реставрацией после эндодонтического лечения бывает не полностью обоснованным. Причина этого, как правило, заключается в том, что врач-стоматолог естественным образом боится каких-либо осложнений. Тем не менее, на наш взгляд, при работе с композитным материалом рисков гораздо меньше. Использование компониров повышают эстетические результаты реставрации за счет красивой анатомической формы и безупречной полированной поверхности.

About the authors

Zh. A Lipkind

Dental Clinic "Smile Design"


D. V Krutikov

Voronezh State Medical University


D. A Ermilov

Voronezh State Medical University


References

  1. Голинка О.П. Реставрация фронтальной группы зубов при их скученности как этап подготовки к комплексной реабилитации пациента / Голинка О.П. // Современная стоматология. 2019. № 1 (95). С. 20.
  2. Маркова Г.Б. Эстетическая реставрация фронтальной группы зубов / Маркова Г.Б., Марков Б.П., Крихели Н.И. // Российская стоматология. 2019. Т. 12. № 2. С. 59-60.
  3. Удод А.А. Гигиеническое состояние и качество реставраций фронтальных зубов / Удод А.А. // Современная стоматология. 2008. № 2 (42). С. 7.
  4. Серикова О.В. Результаты применения автоматизированного шприца "Quick sleeper" для внутрикостной анестезии в терапевтической стоматологии / Серикова О.В. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2013. №52. С. 185-191.
  5. Современные представления об ультраструктуре эмали и ее влияние на проблему краевого прилегания композитов // Шумилович Б.Р., Кунин Д.А., Стародубцев В.Г., Красавин В.Н. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2013. №53. С. 35-40.
  6. Шумилович Б.Р. Клинико лабораторный анализ эффективности применения самоадгезивного композита при лечении кариеса II класса по BLACK / Шумилович Б.Р., Воробьева Ю.Б., Малыхина И.Е. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2014. № 56. С. 55-60.

Statistics

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies