EVALUATION OF HOMEOSTASIS IN PATIENTS WITH PROGRESSIVE FACIAL AND NECK PHLEGMONS IN ADVERSE DISEASE COURSE

Abstract


A significant problem aggravating the course of purulent soft tissue diseases is the need to perform repeated surgery in connection with the progression of inflammatory events.

Full Text

Актуальность. Проблема лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи продолжает оставаться актуальной [1-15]. Тяжелое течение заболевания, характеризующиеся прогрессирующим распространением воспалительного процесса на многочисленные клетчаточные пространства лица и шеи, в том числе и с развитием таких осложнений как медиастинит, вторичные внутричерепные воспалительные процессы, сепсис, септический шок, арозивные кровотечения с высоким уровнем летальности, не являются исключительной редкостью [5, 6, 7, 10, 16, 18, 19, 20]. Существенным фактором, отягчающим течение гнойных заболеваний мягких тканей, является возникающая необходимость проведения реопераций в связи с прогрессированием воспалительных явлений. Цель работы заключалась в разработке диагностических и лечебных мероприятий, направленных на уменьшение процента реопераций у больных с флегмонами лица, шеи и их осложнениями. Материал и методы исследования. Исследование и лечение больных проводилось в отделении челюстно-лицевой хирургии в №1 ВОКБ в период с 2013 по 2018 годы. Проведено обследование и лечение 103 больных с флегмонами лица и шеи, прооперированных повторно. Программа комплексного клинико-лабораторного исследования больных была стандартизирована и включала анализ местных и общих жалоб, локальных и общих проявлений заболевания с учетом установленной фоновой патологии, показателей шкалы Apache II, дополненной определениями основных показателей метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза, результатами микробиологических исследований с идентификацией возбудителей инфекции и определением их чувствительности к основным антибактериальным средствам. Комплексные исследования проводились в динамике заболевания и лечения: в разгар заболевания, после первого и второго хирургического вмешательства, в период стабилизации клинических проявлений заболевания и перед выпиской из стационара. Полученные результаты и их обсуждение. Общие закономерности, констатирующие феномен неблагоприятного развития заболевания у больных с флегмонами лица и шеи, установленные в раннем послеоперационном периоде, характеризовались отчетливыми, субъективными и объективными признаками. Все 103 пациента уже на первые сутки послеоперационного периода отметили усиление самопроизвольных болей в зоне проведенного хирургического вмешательства. У 77 больных (75,0%) установлено появление новых симптомов заболевания, а именно расширяющие, стреляющие, пульсирующие, иррадирующие боли. У 72 больных (70,0%) наряду с усилением и появлением самопроизвольных болей установлено существенное расширение диапазона жалоб, отражающих нарастание функциональных расстройств, - жевания, речи, глотания и дыхания. В тех случаях, когда жалобы «функционального» характера уже была выявлены до хирургического вмешательства, после операции они, как правило, усиливались, прием пищи из-за болей становился невозможным, нарушалась речь. У 7 больных (6,8%) появилось или усилилось затруднение при дыхании, частота дыхательных движений нарастала, больные принимали вынужденное положение в постели, что также сопровождалось усилением болевых ощущений в ране. У 95 больных (92,0%) со стороны общих симптомов заболевания отчетливо проявлялось нарастание их интенсивности (головная боль, слабость, расстройство сна и бодрствования, снижение аппетита, изменение характера психоэмоциональной активности и др.) По оценке самих пациентов их общее состояние ухудшилось: у 8 больных (7,7%) незначительно, у 36 (35,0%) существенно и у 59 (57,3%) значительно. При этом акцент в оценке состояния 24 больных (23,3%) делали на усиление болей в ране и появлении иных негативных ощущений. На нарастающую интенсивность болей в ране с одновременным отчетливым ухудшением общего состояния указывали 64 больных (62,1%). Преобладающее значение в оценке ухудшения своего состояния 15 больных (14,6%) связывали с общими симптомами заболевания. Объективная клиническая оценка в целом совпадала с ощущениями больных. По динамике местных и общих жалоб можно было констатировать, что у 95 больных (92,0%) через 12-24 часа после операции на первичном гнойном очаге общее состояние отчетливо ухудшилось. В послеоперационном периоде определялись существенные изменения психоэмоциональных и поведенческих реакций больных. У большинства больных отчетливо проявлялся повышенный психоэмоциональный фон с характерными негативными реакциями на любые раздражители, быстрой истощаемостью. Изменялись параклинические показатели у больных с сепсисом: у двух больных (13,4%) температура тела не претерпела существенных изменений, у 10 больных (66,6%) она превысила уровень 38,0 °С и у 3 больных (20,0%) была выявлена гипертермия. В большинстве своем частота пульса и величина артериального давления у больных также оказались повышенными (на 112,0 -160,0 % и 107,0-125,0% соответственно). Отмечались изменения в области проведенного хирургического вмешательства. Установлена, выраженная асимметрия лица, более отчетливая гиперемия кожи по краям разреза. У всех больных при пальпации установлена плотность воспалительного инфильтрата и его распространение на соседние анатомические зоны, болевые ощущения при пальпации инфильтрата стали более значительными. При проведении ревизии раны определялась выраженная инфильтрация краев раны, которые были покрыты фибринозным налетом. На стенках и дне раны имелось гнойное отделяемое различного цвета и консистенции, без запаха. При нерезком надавливании на края раны, гнойное отделяемое в той или иной степени увеличивалось. Ткани по периферии и глубины раны были ярко красного цвета, отечные, рыхлые, легко кровоточащие. У 37 больных внешний вид раны был иного характера. Рассечённые ткани (клетчатка, фасции и мышцы) были на вид тусклые, покрытые грязно-серого цвета налётом с явлениями очагового или диффузного некроза, границы которого очевидно выходили за пределы имеющегося разреза. Отек в зоне проведенного хирургического вмешательства был довольно значительным. Яркая гиперемия кожи по краям разреза была не характерной. Пальпация инфильтрата не сопровождалась резкой болезненностью. Инфильтрат был без четких границ, значительной его плотности не определялось, при пальпации некоторое время оставались «пальцевые» вдавления. Во всех случаях из ран определялся резкий, неприятный, зловонно-гнилостный запах. Интегральная оценка тяжести состояния больных по шкале Apache II показала изменения в отрицательную сторону (таблица 1). Таблица 1 Динамика показателей шкалы Apachе II у больных с флегмонами лица и шеи до и после операции на первичном гнойном очаге Показатели Практически здоровы (контроль) Пациенты до операции после операции абс. баллы абс. баллы Температура тела, °С 36,6 ±0,5 38,2±1,0* 2 38,8±1,0* ** 2 Частота пульса, в мин. 62,0±3,0 97,3±2,0* 1 135,0±3,0* ** 2 ЧДД в мин 16,0±2,0 27,3±0,8* 1 31,0±3,0* ** 1 Шоковый индекс, усл.ед 0,5±0,02 0,8±0,05* 1 1,1±0,05* ** 2 Гемоглобин, г/л 122,0±5,0 110,0±3,0 2 106,0±4,0* 2 Гематокрит, л/л 44,0±2,0 39,6±3,0* 2 37,0±2,0* 2 Лейкоциты, 109 /л 5,3±0,2 8,9±1,0* 2 9,6±1,0* ** 2 СОЭ, мм/час 7,0±0,9 30,0±4,0* 2 36,0±2,0* ** 2 Общий белок, г/л 76,0±3,9 64,0±2,0 2 62,0±3,0* 2 Мочевина, ммоль/л 5,0±1,0 7,1±1,0* 0 9,0±1,0* ** 1 АлАт ммоль/л 54,0±7,0 124,0±6,0* 0 186,0±4,0* ** 1 АсАт, ммоль/л 69,0±8,0 113,0±3,0* 0 196,0±5,0* ** 1 Глюкоза, моль/л 4,3±0,8 7,0±0,8* 1,0 7,2±0,8* 1 Поведенческие реакции, сознание Норма Возбуждение, сознание ясное 1,0 Возбуждение, сознание ясное 1 Общая оценка в баллах 17 22 Примечания: различия считали статистически значимыми при р<0,05; * - в сравнении с показателями здоровых людей; ** - при сравнении с показателями до первой операции. Из приведенных данных следует, что интегральная оценка тяжести состояния больных принципиально не изменилась и находилась в пределах показателей неустойчивой компенсации (14-28 баллов) с одновременным увеличением с 17 до 22 баллов, отражающих ухудшение состояния больных в целом. При анализе динамики исследуемых показателей, были установлены существенные различия в зависимости от формы заболевания. Так у больных с местной формой гнойной инфекции количество баллов возросло с 5 до 9 усл. ед. причем нарастающие достоверные изменения, выходящие за пределы возможных физиологических колебаний, установлены со стороны таких показателей как температура тела, частота пульса, число дыхательных движений, величина «шокового» индекса и изменения характера поведенческих реакций (таблица 2). Результаты оценки состояния гомеостаза по шкале Apache II у больных с синдромом системного воспалительного ответа приведена в таблице 2 Таблица 2 Динамика показателей шкалы Apachе II у больных с флегмонами лица и шеи на фоне местной формы гнойной инфекции Показатели Практически здоровы (контроль) Пациенты до операции после операции абс. баллы абс. баллы Температура тела, °С 36,6 ±0,5 37,8±3,0* 1 38,0±3,0* ** 1 Частота пульса, в мин. 62,0±3,0 78,0±4,0* 0 86,0±2,0* ** 1 ЧДД в мин 16,0±2,0 22,0±3,0* 0 26,0±1,0* ** 1 Шоковый индекс, усл.ед 0,5±0,02 0,60±0,02 0 0,7±0,01 1 Гемоглобин, г/л 122,0±5,0 126,0±5,0 0 119,0±3,0 0 Гематокрит, л/л 44,0±2,0 46,0±3,0 1,0 46,0±2,0 1 Лейкоциты, 109 /л 5,3±0,2 6,6±1,5 1,0 8,0±1,0* ** 1 СОЭ, мм/час 7,0±0,9 18,0±2,0* 1,0 24,0±2,0* ** 1 Общий белок, г/л 76,0±3,9 72,0±2,0 0 70,0±3,0 0 Мочевина, ммоль/л 5,0±1,0 5,0±1,0 0 5,0±1,0 0 АлАт ммоль/л 54,0±7,0 86,0±3,0* 0 89,0±3,0* 0 АсАт, ммоль/л 69,0±8,0 89,0±4,0* 0 120,0±6,0* 0 Глюкоза, моль/л 4,3±0,8 6,0±0,8* 1,0 6,4±1,0 1 Поведенческие реакции, сознание норма норма 0 возбуждение, сознание ясное 1 Общая оценка в баллах 9 5 Примечания: различия считали статистически значимыми при р<0,05; * - в сравнении с показателями здоровых людей; ** - при сравнении с показателями до первой операции. У больных с распространенными флегмонами лица и шеи (три и более клетчаточных пространств) на фоне системного воспалительного ответа через сутки после хирургического вмешательства были установлены изменения со стороны большинства показателей шкалы Apache II. Даже в условиях однозначной большей величины интегральной оценки в количественном отношении, исследуемые показатели претерпели существенные изменения. Динамика показателей шкалы Apachе II у больных с флегмонами лица и шеи на фоне системного воспалительного ответа дана в таблице 3. Таблица 3. Динамика показателей шкалы Apachе II у больных с флегмонами лица и шеи на фоне системного воспалительного ответа Показатели Практически здоровы (контроль) Пациенты до операции после операции абс. баллы абс. баллы Температура тела, °С 36,6 ±0,5 38,1±3,0* 2,0 38,4±1,0* 2,0 Частота пульса, в мин. 62,0±3,0 86,0±2,0* 1,0 102,0±4,0 2,0 ЧДД в мин 16,0±2,0 26,0±3,0* 1,0 28,0±2,0* 1,0 Шоковый индекс, усл.ед 0,5±0,02 0,7±0,04* 1,0 0,8±0,02* 1,0 Гемоглобин, г/л 122,0±5,0 108,0±7,0* 1,0 102,0±3,0* ** 2,0 Гематокрит, л/л 44,0±2,0 39,0±1,0* 2,0 35,0±2,0* 2,0 Лейкоциты, 109 /л 5,3±0,2 8,1±0,7* 2,0 9,0±1,0* 2,0 СОЭ, мм/час 7,0±0,9 26,0±2,0* 2,0 36,0±2,0* ** 2,0 Общий белок, г/л 76,0±3,9 70,0±3,0 0,0 60,0±3,0* ** 2,0 Мочевина, ммоль/л 5,0±1,0 7,2±0,8 0,0 8,8±1,0* 1,0 АлАт ммоль/л 54,0±7,0 88,0±3,0* 0,0 198,0±7,0* ** 1,0 АсАт, ммоль/л 69,0±8,0 120,0±4,0* 0,0 140,0±6,0* 1,0 Глюкоза, моль/л 4,3±0,8 7,1±1,0* 1,0 7,8±1,0* 1,0 Поведенческие реакции, сознание норма возбуждение, сознание ясное 1,0 возбуждение, сознание ясное 1,0 Общая оценка в баллах 14 21 Примечания: различия считали статистически значимыми при р<0,05; * - в сравнении с показателями здоровых людей; ** - при сравнении с показателями до первой операции. В большей степени эти изменения относились к таким показателям как частота пульса, уровень гемоглобина, общего белка сыворотки крови, содержание мочевины и трансаминаз. Обращает внимание, что в отличие от больных с местной формой инфекции, после операции у больных с ССВО уже были выявлены отклонения показателей «жесткого» гомеостаза - снижение содержания общего белка сыворотки крови, увеличение концентрации мочевины и трансаминаз. В таблице 4 приведены сравнительные показатели шкалы Apache II у больных сепсисом до и после операции. В раннем послеоперационном периоде у больных с распространенными и прогрессирующими флегмонами лица и шеи, развивающимися на фоне сепсиса, характерным было состояние декомпенсации, отражающее начало истощения механизмов защиты и адаптации в условиях нарастающей бактериальной агрессии. Наиболее значительно выраженная негативная динамика установлена в отношение таких показателей как уровень гемоглобина, гематокрита, мочевины, трансаминаз и общего белка сыворотки крови. Таблица 4. Динамика показателей шкалы Apachе II у больных с флегмонами лица и шеи на фоне сепсиса Показатели Практически здоровы (контроль) Пациенты до операции после операции абс. баллы абс. баллы Температура тела, °С 36,6 ±0,5 39,4±1,2* 3,0 39,2±2,0* 3,0 Частота пульса, в мин. 62,0±3,0 128,0±5,0* 2,0 130,0±6,0* 2,0 ЧДД в мин 16,0±2,0 34,0±3,0* 2,0 36,0±2,0* 2,0 Шоковый индекс, усл.ед 0,5±0,02 1,1±0,1* 2,0 1,1±0,1* 2,0 Гемоглобин, г/л 122,0±5,0 96,0±4,0* 3,0 87,0±3,0* ** 3,0 Гематокрит, л/л 44,0±2,0 34,0±1,0* 2,0 29,0±1,0* ** 3,0 Лейкоциты, 109 /л 5,3±0,2 12,0±1,0* 2,0 13,0±2,0* 2,0 СОЭ, мм/час 7,0±0,9 46,0±3,0* 3,0 49,0±3,0* 3,0 Общий белок, г/л 76,0±3,9 51,0±3,0* 2,0 49,0±2,0* 3,0 Мочевина, ммоль/л 5,0±1,0 9,2±0,5* 1,0 12,0±2,0* ** 2,0 АлАт ммоль/л 54,0±7,0 198,0±8,0* 1,0 280,0±9,0* ** 2,0 АсАт, ммоль/л 69,0±8,0 132,0±6,0* 1,0 216,0±7,0* ** 2,0 Глюкоза, моль/л 4,3±0,8 7,8±3,0* 1,0 8,3±1,5* ** 2,0 Поведенческие реакции, сознание норма пассивное, сознание ясное 2,0 пассивное, сознание ясное 2,0 Общая оценка в баллах 27 33 Примечания: различия считали статистически значимыми при р<0,05; * - в сравнении с показателями здоровых людей; ** - при сравнении с показателями до первой операции. Проведенный анализ динамики изменений клинической картины и показателей гомеостаза позволили установить их неоднозначный характер и различную частоту выявляемости (таблица 5). Таблица 5. Частота обнаружения и характер динамики изменений основных клинико-лабораторных показателей у больных с флегмонами лица и шеи в раннем послеоперационном периоде Клинико-лабораторные критерии количество больных абс. % Усиление самопроизвольных болей в области проведенного хирургического вмешательства 103,0 100,0 Появление новых характеристик местной самопроизвольной боли 77,0 75,0 Расширение диапазона болевых ощущений 72,0 70,0 Усиление имевшихся жалоб общего характера 95,0 92,0 Расширение диапазона общих жалоб 82,0 80,0 Появление и (или) усиление жалоб, обусловленнных установленной фоновой патологией 31,0 97,0 Ухудшение общего состояния по клиническим показателям 95,0 92,0 Негативная динамика лабораторных показателей (шкала Apache II в баллах) 90,0 87,4 Негативная динамика изменений психоэмоциональных реакций. 93,0 90,0 При неблагоприятном течении заболевания, первые сутки послеоперационного периода характеризуются негативной динамикой основных клинико-лабораторных проявлений заболевания. Это находит свое отражение в динамике и спектре местных и общих жалоб, оценке общего состояния больных и лабораторных критериев по показателям шкалы Apache II. Проведенные комплексные клинико-лабораторные исследования показали, что неблагоприятное течение заболевания, предопределяющее необходимость проведения реопераций, характеризовалось вполне определёнными закономерностями и особенностями. В целом это ухудшение, утяжеление течения заболевания, судя по динамике местных и общих жалоб, местных проявлений и показателей шкалы Apache II. В то же время были выявлены и особенности изменений клинических и лабораторных показателей, показывающие их отчетливую зависимость от локализации, распространенности первичного воспалительного очага и формы гнойной инфекции. У больных с местной формой гнойной инфекции в клинической картине раннего послеоперационного периода отчетливо преобладали местные жалобы с характерной интенсификацией самопроизвольных болей, без существенного нарастания общих проявлений заболевания и отклонениями исследуемых показателей гомеостаза в пределах возможных физиологических колебаний. Однако у больных с флегмонами, распространяющимися на 3-4 и более клетчаточных пространства, развивающимися на фоне симптомов системного воспалительного ответа, увеличивались не только интенсивность, но и расширялся диапазон жалоб местного и общего характера, с бурно нарастающими местными проявлениями воспалительного процесса и существенными отклонениями показателей шкалы Apache II. У больных с прогрессирующими флегмонами, развивающимися на фоне сепсиса, в клинической картине преобладали жалобы общего характера, диапазон которых неуклонно расширялся, появились и усиливались жалобы, обусловленные фоновой патологией, существенно изменились психоэмоциональные и поведенческие реакции. Изменения показателей гомеостаза нередко приобретали угрожающий характер. Следует отметить, что широкоформатный анализ динамики клинико-лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде, имеет исключительно большое значение не только для определения неблагоприятного течения заболевания, выявления конкретных причин и разработки показаний к повторному хирургическому вмешательству, но и уточнению формы гнойной инфекции и совершенствованию общей программы и оптимизации отдельных компонентов комплексного лечения. Как показали наши наблюдения и анализ многочисленных литературных источников [9, 10, 11, 19-22], решение поставленных вопросов невозможно на основании использования какого-либо одного из клинических или лабораторных показателей. Только динамический анализ всего массива клинических и лабораторных данных, приводимый в соответствие с жестко регламентированным диагностическим алгоритмом, позволяет достаточно надежно оценить состояние больных, провести достаточную нозологическую и топическую диагностику, определять показания, выполнять в необходимом объеме хирургическое вмешательство и обеспечивать безопасность патогенетически обоснованного комплекса послеоперационного лечения. Анализ результатов комплексных клинико-лабораторных и их изменений в динамике развития заболевания и лечения, позволили сформулировать алгоритм исследования больных с флегмонами лица и шеи с догоспитального периода и на этапе нахождения больного в условиях специализированных стационаров многопрофильного лечебного учреждения. Предлагаемый алгоритм исследования больных с флегмонами лица и шеи следующий. Догоспитальный этап. Оценка жалоб, данных анамнеза, эффективности предшествующего лечения, выявления фоновой патологии, проведение рентгенологического, специального стоматологического исследования, оценка общего состояния, нозологическая и топическая диагностика. При установленном диагнозе флегмона - направление в специализированный стационар. Госпитальный этап. Приемное отделение стационара: уточнение нозологической и топической диагностики по клиническим данным. Расширенное рентгенологическое исследование (рентгенография челюстных костей, органов грудной клетки, по показаниям - КТГ - исследование черепа, грудной клетки (при подозрении на внутричерепные воспалительные процессы, контактный медиастинит), ультразвуковые исследования. При установленной фоновой патологии с признаками суб- или декомпенсации консультации специалистов по профилю. Лабораторные исследования по программе Apache II, ЭКГ- исследования, интегральная оценка тяжести заболевания. Мониторирование показателей гемодинамики и внешнего дыхания (ЧДД), оценка поведенческих реакций и их динамики. Оценка показателей шкалы Apache II. Систематизация полученных клинико-лабораторных данных с определением характера воспалительной реакции: вариант «сформировавшейся» или «прогрессирующей» флегмоны, возможный гнилостно-некротический вариант развития флегмоны. Установление формы заболевания (местной или с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа с возможной манифестацией в виде сепсиса и его клинических вариантов). Решение вопросов: определение состава и объема предоперационной подготовки; выбор метода обезболивания. При нарастании признаков ОДН (вынужденное положение в постели, невозможность сохранения горизонтального положения более 5 минут, усиливающийся цианоз носогубного треугольника, ЧДД > 30 в мин), решение вопроса о проведении экстренной трахеотомии. Интраоперационный период. Оценка тяжести поражения мягких тканей. Определение границ и глубины поражения, типа воспалительной реакции, констатация характера распространения воспалительного процесса - по клетчаточным пространствам или трансфасциально с развитием некротического фасциита и миозита. Проведение и анализ критериев «радикальности» хирургического вмешательства. Клиническая идентификация возбудителя инфекции. Забор отделяемого или фрагментов мягких тканей для бактериологического, цитологического и (или) морфологического исследования. В период проведения анестезии динамический контроль показаний кровообращения и дыхательных параметров) Послеоперационный период. Динамический анализ местных и общих жалоб в том числе, обусловленных фоновой патологией. Лабораторное исследование и динамическая оценка показателей шкалы Apache II и основных показателей гемодинамики метаболизма и иммунитета, маркеров интоксикации (ЛИИ, уровень МСМ), сепсиса, уровень прокальцитонина, результатов посева крови на «стерильность». Клинические изменения границ отека инфильтрата, вид ран, характер отделяемого, сроки «очищения» раны, появления грануляций, микробиологический и цитологический контроль динамики раневого процесса. Внесение изменений в программу комплексного лечения в соответствии с динамикой основных клинико-лабораторных проявлений заболевания. Выводы. Реализация алгоритма предусматривает возможность объективации по многим направлениям диагностики (нозологическая и топическая диагностика), интегральная оценка тяжести заболевания, определение формы гнойной инфекции, характера воспалительной реакции, эффективности предоперационной подготовки, уточнение формы и границ распространения воспалительной реакции по интраоперационным данным, многофакторный анализ клинико-лабораторных показателей, отражающих динамику течения послеоперационного периода, что, безусловно, имеет исключительно важное значение в повседневной клинической практике.

About the authors

Yu. M Kharitonov

Voronezh State Medical University


R. N Kikov

Voronezh State Medical University


References

  1. Бажанов Н. Н. Абсцессы и флегмоны лица и шеи. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи / Н. Н. Бажанов, М. М. Соловьев. - Гэотар-мед., 2002. - С. 267-346.
  2. Белобородое В. Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций / В. Б. Белобородое // Инфекции в хирургии. - 2003. - Т. 1, № 1. - С. 28- 30.
  3. Бочоришвили В. Г. Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение / В. Г. Бочоришвили // Международный журнал по иммунореабилитации. - 1997. - № 2. - С. 20-26.
  4. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / Бажанов Н. Н. [и др.] // под ред. А. Г. Шаргородского. - М. : Медицина, 1985. - 352 с.
  5. Губин М. А. Анаэробная неклостридиальная инфекция лица и шеи / М.А. Губин, В. Ф. Куликовский, А. А. Оганесян. - Белгород, 2011. - 335 с.
  6. Губин М. А. Новые методы и современные технологии в диагностике и лечении хирургического сепсиса у больных с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи / М. А. Губин, Ю. М. Харитонов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2002. - Т. 1, № 1. - С. 51-55.
  7. Дурново Е. А. Клинические результаты применения перфторана в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами / Е. А. Дурново // Стоматология : научно-практический рецензируемый журнал. - М. : Медиа Сфера, 2007. - Т. 86, №4.- С. 35-39.
  8. Забелин А. С. Влияние эндогенной интоксикации на состояние печени у больных с флегмонами лица и шеи / А. С. Забелин, В. А. Милягин, Л. И. Усай // Стоматология. - 1997. - № 2. - С. 33-36.
  9. Козлов В. А. Особенности течения воспалительных заболеваний одонтогенной этиологии у больных сахарным диабетом / В. А. Козлов // Медицинский академический журнал. - 2008. - Т. 8, № 1. - С. 242-247.
  10. Одонтогенные медиастиниты по материалам клиники челюстно-лицевой хирургии за 20 лет / С. Н. Федотов [и др.] // Стоматология на пороге третьего тысячелетия (тезисы). - М., 2001. - С. 493-494.
  11. Одонтогенный медиастинит в клинике хирургической стоматологии / Б. Л. Павлов [и др.] // Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных процессов челюстно-лицевой области. - Свердловск, 1987. - С. 85-91.
  12. Робустова Т. Г. Абсцессы и флегмоны лица и шеи / Т. Г. Робустова // Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - М. : Медицина, 2000. - Т. 1, гл. 9. - С. 245-290.
  13. Робустова Т. Г. Динамика частоты и тяжести одонтогенных воспалительных заболеваний за 50 лет (1955-2004) / Т. Г. Робустова // Стоматология. - 2007. - Т. 86, № 3. - С. 63-686.
  14. Харитонов Ю. М. Острый одонтогенный сепсис : диагностика, прогнозирование, лечение : автореф. дис.. д-ра мед.наук / Ю. М. Харитонов ; Воронеж, гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко. - Воронеж, 1999. - 48 с.
  15. Akaya D. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis / D. Akaya, A. Natheus // Surg, infect. - 2003. - vol. 4. - P. 335-362.
  16. Bone R. C. Why sepsis trials fail / R. C. Bone // JAMA. - 1996. - Vol. 276. - P. 565-566.
  17. Dzyak W. R. Diagnosis and treatment of lateral pharyngeal space infections / W. R. Dzyak, M. F. Zide // J. oral maxillofac. surg. - 1984. - Vol. 42. - P. 243.
  18. High-volume hemofiltration / C. Ronco [et al.] // Contrib. Neprol. - 2001. - Vol. 132.-P. 375-382.
  19. Major maxillofacial infections. An evaluation of 107 cases / F. Bridegerman [et al.] // Austral, dent. I. - 1995. - Vol. 104, № 4. - P. 281-288.
  20. Taylor E. Abdominal and other surgical infections / E. Taylor // Antibiotic Chemotherapy : anti-infective agents and their use in therapy. - New York : Chuchiill Livingstone, 1997. - P. 594-613.
  21. Vartian С. V. Odontogenic infections / С. V. Vartian, E. J. Semtimus // J. Gt. Houst. dent. soc. - 1990. - Vol. 61, № 9. P. 7-8.
  22. Williams S. Necrotizing fasciitis of the face without significant trauma / S. Williams, J. Carruth, A. Brightwell // Clin, otolaringol. - 1992. - № 17/4. P. 344-50.

Statistics

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies