CLINICAL APPLICATION OF LOW-MODULUS COMPOSITES IN RESTORATION OF NON-CARIOSIC DEFECTS OF THE HAIRSTYLE REGION

Full Text

Актуальность. Область применение композиционных материалов для реставраций по V классу весьма обширна. Для этих целей могут применяться как пакуемые, так и низкомодульные материалы [1, 2]. Точная причина появления такого рода поражений зуба до конца не выявлена, однако несомненно, что в развитии абфракционных дефектов свою роль играет различие модулей эластичности тканей зуба (дентина и эмали) и композитных материалов, применяемых для их замещения.[3] При жевательных нагрузках зубы испытывают деформацию сгиба, и если эластичность композитного материала и его адгезия к тканям ниже, чем у натурального зуба, то возникает нарушение краевого прилегания [4, 5, 6]. Крайним проявлением этого процесса является выпадение реставраций в пришеечных областях (рис. 1). Дентин в области абфракционного дефекта всегда склерозирован, часто пигментирован, но в большинстве случаев кариозный процесс отсутствует. При этом пациенты нередко жалуются на гиперстезию твердых тканей зуба [7]. а) б) Рис. 1. выпадение реставраций в пришеечной области. а) схема, показывающая направление действующих сил; б) реальная клиническая картина Клинический случай 1. Пациентка И. обратилась с жалобой на боли в зубе 4.4 во время гигиенической чистки зубов. Объективно: в пришеечной области зуба 4.4. имеется абфракционный дефект, затрагивающий дентин и эмаль, без выраженной пигментации. Зондирование и реакция на воздух резко болезненная (рис. 3). Диагноз - некариозное поражение зуба 4.4, клиновидный дефект. Этапы работы: После анестезии провели препарирование и формирование полости с обильным водяным охлаждением. Установили ретракционную нить (рис. 2). Провели адгезивную подготовку тканей зуба с помощью Clearfil ™ SE Bond (Kuraray). Адгезивная система состоит из само протравливающего несмываемого праймера и бондингового агента, которые нанесли поэтапно и полимеризовали в течение 20 секунд. Следующим шагом была создана реставрация из композитного материала Clearfil ™ AP-X цвета А2 и окклюзионного оттенка XL. После послойной полимеризации была проведена оценка окклюзии по отношению к зубам антагонистам (рис. 6), в данном случае к керамическому мостовидному протезу на верхней челюсти. Выяснилось, что абфракционный дефект зуба 4.4 является следствием гиперконтакта. Для решения этой проблемы провели избирательную пришлифовку антагонистов (рис. 2г). Вид итоговой реставрации приведен на рис. 2д. а) б) в) г) д) Рис. 2. Реставрация абфракционного дефекта зуба 4.4 пациентки И. а) исходная клиническая ситуация; б) установлена ретракционная нить; в) проведена оценка окклюзии по отношению к зубам антагонистам; г) избирательная пришлифовка антагонистов; д) результа реставрации Особенности реставрации в пришеечной области При реставрации подобных поражений очень важно помнить об анатомической форме пришеечной области. На срезе (рис. 3) хорошо видны границы дентина и эмали и выпуклая форма пришеечной области. а б Рис. 3. Пришечная область зуба; а- макропрепарат, срез зуба; б - микропрепарат, вид под растровым электронным микроскопом Одной из типичных ошибок при реставрациях в этой области является уверенность, что весь объем поражения можно восстановить только эмалевыми оттенками композита. Как правило, такая реставрация выглядит как «заплатка» на поверхности зуба из-за недостаточной опа- ковости материала. Другой распространенной ошибкой является заблуждение, что применения дентинных оттенков на анатомических границах в пришеечных областях будет достаточно для создания невидимой реставрации. Это не всегда соответствует действительности, т.к. необходимо учитывать, что дентин в пришеечной области часто бывает более ярким, желтым, чем тело зуба. Одной из причин разгерметизации реставраций в пришеечных областях является неадекватное препарирование и обработка эмали при формировании полости. На снимке, полученном при помощи растровой электронной микроскопии (рис. 9б) отчетливо видны микротрещины и неровный микрорельеф после препарирования. Мы рекомендуем на края эмали втирающими движениями нанести текучий матерал CLEARFIL™ AP-X Flow Kuraray, этот дополнительный слой низкомодульного композита предотвратит, отрыв основного композитного материала от эмалевых призм в процессе полимеризационной усадки. Особенностью CLEARFIL™ AP-X Flow (Kuraray) является самая низкая среди текучих композитов усадка, которая составляет 1,8-1,9%. Кроме того, материал обладает высоким модулем упругости (145 МПа), что позволяет снять напряжение при микроизгибах, возникающих на границе пломба/зуб во время жевательных движений и обеспечить долговременный успех реставрации. Эти показатели ставят его на ведущие места при сравнении с аналогами. Еще одной отличительной чертой этого материала, поставляемого в шприцах 4.6 г, является наличие большой цветовой гаммы в рамках одного материала: группа A: A2, A3, A3.5, A4. Группа B: B2, B3, B4; группа C: C2, C3, C4. Дополнительные цвета: XL; экстра-светлый или окклюзионный. Чтобы понять какой методикой реставрировать подобные дефекты, разберем проблему поэтапно на примере материала Clearfil ™ AP-X. Если дефект находится в пределах эмали, то необходимо использовать комбинацию из эмалевых и прозрачных оттенков или применять только текучий композит соответствующего цвета, более прозрачного, чем регулярный. Для имитации более желтого оттенка необходимо применять цервикальный цвет, который также имеется в ассортименте. Тогда не будет наблюдаться эффекта «заплатки». Если дефект затрагивает твердые ткани зуба, включая дентин, используются дентинные, эмалевые и прозрачные оттенки композита. Рекомендуется комбинирование регулярного и низкомодульного композита цервикального цвета. Скульптурность. При выборе композита для реставрации пришеечной области рекомендуется учитывать его скульптурность. (Николаев А.И. 2014). Ниже рассмотрен проведенный нами эксперимент на скульптурность по Николаеву. Для исследования взяли несколько материалов (рис. 4), изготовили плоские образцы одинаковой величины и диаметра, в них с помощью системы для установки матриц SuperMat (КЕRR) были созданы оттиски. По истечении 15 секунд обнаружилось, что не все испытанные композиты сохранили неизменный рельеф. В результате нами был сделан вывод, что для реставрации абфракционных дефектов в пришеечных областях необходимо учитывать скульптурность композита. В противном случае появляется риск отрыва материала от тканей зуба, который происходит в течение 15 секунд во время моделирования, еще до этапа полимеризации материала. Из-за низкой скульптурности материал плохо держит форму и «сползает» при нанесении его на вертикальные участки, что может приводить к образованию краевой щели и разгерметизации реставрации. В свою очередь CLEARFIL™ AP-X (Kuraray) хорошо сохраняет форму, что гарантирует качественное краевое прилегание при реставрации и обеспечивает долгосрочный результат. Рис. 4. Оттиски образцов различных композитных материалов одинаковой величины и диаметра, сформированные при помощи матриц SuperMat (КЕRR) Финишная обработка. Заключительным этапом в работе с абфракционными дефектами является полировка и шлифовка реставрации. При создании анатомии пришеечной области, достаточно часто агрессивными дисками при полировке срезается правильно анатомически спроектированная реставрация. Мы предлагаем для ее сохранения использовать диски из системы SwissFlex фирмы COLTENE. В отличие от других производителей абразив на поверхность этих дисков нанесен фрагментарно. Такая структура позволяет отполировать поверхность и при этом минимизировать ее сглаживание. Хорошо отполированный композит менее подвержен изменению цвета. Сохранение при полировке выпуклой анатомической формы в пришеечной области способствует лучшей функциональной и эстетической долговечности реставрации. Несоблюдение этого правила в ряде случаев приводит к локальному гингивиту пришеечной области. Система SwissFlex (COLTENE) позволяет достигать идеального эмалевого блеска. Выводы. Для успешного и безопасного лечения абфракционных дефектов необходимо учитывать следующие факторы: препарирование необходимо осуществлять с водяным охлаждением, чтобы не вызвать, перегрев сосудисто-нервного пучка; при использовании адгезивных технологий имеет смысл отдавать предпочтение самопротравливающим системам, чтобы избежать риска кислотных некрозов и обеспечить одинаковую глубину проникновения кондиционирующих агентов и адгезива, что снизит риск послеоперационной чувствительности. Clearfil ™ SE Bond (Kuraray) гарантирует высокую силу сцепления и не вызывает осложнений; при выборе техники реставрации необходимо обеспечить точное воссоздание анатомии пришеечной области; при выборе композита необходимо учитывать модуль эластичности и степень усадки материала. У Clearfil ™ AP-X Flow данные параметры является оптимальными для успешного лечения; проверка окклюзионных контактов является обязательной; при полировании оптимальным является использование систем щадящей полировки, например, SwissFlex (Coltene).

About the authors

B. R. Shumilovich

Voronezh State Medical University

Yu. B Vorobyeva

Military Medical Academy and S.M. Kirov of the Russian

S. N Grigorov

Voronezh State Medical University

D. V Malykhin

Voronezh State Medical University

References