SUBMICRON COMPOSITES: INNOVATIVE APPROACH TO DIRECT COMPOSITE RESTORATION OF TEETH, CLINICAL POSSIBILITIES

Full Text

Актуальность. С восьмедисятых годов прошлого века, когда по разработкам профессора Набашьями в клиническую практику были внедрены эффективные адгезивные системы, в реставрационной стоматологии началась эра адгезивных методов. Многие исследователи справедливо называют данный период «композитной революцией». Повсеместное внедрение адгезивной техники дало мощный толчок для технологического усовершенствования самих композитных материалов, которые к настоящему времени практически полностью вытеснили амальгаму и цементы из арсенала практической деятельности дантистов.[1, 2] Соответственно понятие «пломбирование» заменил термин «прямая композитная реставрация», методика проведения которой также постоянно совершенствовалась по мере эволюционного развития композитов. Однако скачкообразное развитие композитов, наблюдающееся с середины 80-х и до середины 90-х затормозилось с появлением Fine-hybrid композитов и почти 10 лет до середины двухтысячных они безраздельно царили на стоматологическом рынке и в практике стоматологов-реставраторов.[4, 5] Многие источники выражал предположение, что в физико-химическом плане от композитов получено все и их дальнейшее развитие нецелесообразно и невозможно. Основным характерным признаком данных композитов была их универсальность применения. В оптическом и эстетическом плане большинство из них были весьма схожи.[3] Начиная с середины двухтысячных с развитием нанотехнологий начался новый этап развития композитных материалов который характеризуется появлением нанонаполненных гибридных композитов, появлением предполимеризованных форм и мн. др. За десятилетие существования наногибриды с свою очередь постоянно совершенствовались - так если первоначально размер базовой частицы был 400-500 нм, то к настоящему времени он уменьшился до 50-100 нм у различных производителей. В 2015 г. компанией Coltene (Швейцария) представлен композит Brilliant Ever Glow с размером базовой частицы 20 нм. Сама компания является, по нашему мнению, примером наиболее методичного подхода к решению вопроса обучения и адаптации практикующих врачей к наиболее эффективной в эстетическом плане системе оценки цвета и оптических параметров твердых тканей зуба L*a*b* [1-6]. Предлагаемая ею линейка композитов являет собой, по сути плавный, пошаговый переход от классической, доступной и понятной большинству стоматологов системы Vita к L*a*b* системе оценки цвета зуба и соответствующего построения реставрации. Внизу линейки находится микронаполненный гибрид Swiss Tec, который представляет собой Vita систему в чистом виде и служит для того, чтобы, как говорят стоматологи «поймать» материал. Следующим в линейке находится наногибридный композит Brilliant New Generation [2], и в котором компания впервые применила систему «двойного» цвета Duo Shade. Материал и методы исследования. Базовым материалом, материалом для проведения «потоковых» реставраций, для компании является наногибридный композит Synergy D6 [5], который условно можно назвать упрощенной версией MIRIS [1], который в свою очередь является вершиной композитной пирамиды, композитом премиум сегмента, способным оптически восстановить любую клиническую ситуацию. Именно на базе Synergy D6 в 2011 г. компанией была разработана система прямых предполимеризованных композитных виниров Componeer, не имеющая на то время аналогов в мире. В наших предыдущих работах изложен протокол применения и клинические возможности системы, ее цветостабильность и способность коррекции дисколоритов различной этиологии [1, 3, 4]. Уникальные характеристики системы и полученные при ее использовании результаты представлены на рис. 1-4. Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Рис. 2. Результат лечения (Componeer, 2012 г.). Рис. 3. Отдаленный результат лечения (2017 г.). Рис. 4. Отдаленный результат лечения (2019 г.). Однако, как и любого композита у Synergy D6 существует ряд недостатков. По мнению опрошенных врачей к ним относятся прежде всего «пористость» материала, на второе место опрошенные поставили не совсем удобную консистенцию композита при моделировании реставрации, так называемую «первичную адгезию» и наконец на третье место по частоте жалоб, вышли трудности при полировке. Учитывая пожелания практической стоматологии, компанией в 2015 г. был разработан уникальный субмикронный композит Brilliant Ever Glow, в котором благодаря уникальной технологии изготовления данные проблемы были устранены. Физические свойства нового композита представлены в табл. 1. Таблица 1. Физические свойства субмикронного композита Brilliant Ever Glow. Свойства Brilliant Ever Glow Единицы измерения Протокол исследования Значение Наполненность по весу w-% По технологии 79 Наполненность по объему vol-% По технологии 64 Содержание неорганического наполнителя по весу w-% По технологии 74 Содержание неорганического наполнителя по объему vol-% По технологии 56 Размер частиц неорганического наполнителя nm По технологии 20-1'500 Модуль эластичности MPa ISO 4049:2009 8200 Прочность на изгиб MPa ISO 4049:2009 117 Прочность на сжатие MPa PA121 390 Модуль Виккерса kg/mm2 FEV002 55 Коэффициент износостойкости по McCabe о FEV 003 2.2 Сохранение блеска после воздействия зубной щетки GU FEV 122/015 67 Поглощение воды µg/mm³ ISO 4049:2009 15.1 Растворимость в воде µg/mm³ ISO 4049:2009 - 0.5 Полимеризационная усадка Watts % FEV 113 2.3 Полимеризационная усадка Archimedes % ISO 17304:2013 2.8 Устойчивость по Zwick N PA 294 18.0 Прилипаемость к стали N FEV 127 41 Глубина полимеризации mm ISO 4049:2009 2.4 Рентген контрастность mmAl ISO 4049:2009 2 Устойчивость к операционному свету при 60s@10'000lx о ISO 4049:2009 Пропускает свет Устойчивость к операционному свету при 60s@20'000lx s ISO 4049:2009 50 Опалесцентность о FEV 103 21.0 Цветостабильность UV Delta E о FEV 0.76 В химическом плане в состав Brilliant Ever Glow входят метакрилаты, стоматологическое стекло, аморфный диоксид кремния и оксид цинка Оптически композит построен по принципу Synergy D6 с использованием системы Duo Shade и выпускается в следующих оттенках: универсальный, прозрачный и непрозрачный. Универсальные оттенки (Bleach, A1/B1, A2/B2, A3/D3, A3,5/B3, C2/C3 и A4/C4) представляют собой аналог дентинных масс Synergy D6 и предназначены для прямого пломбирования полостей I, II, III, IV и V классов а так же пломбирования и ремонта композитных и керамических реставраций (например, Componeer®). Прозрачные оттенки Brilliant Ever Glow - Translucent (Trans) и Bleach Translucent (BL Trans) также схожи по оптической составляющей с эмалевыми массами Synergy D6 и предназначены для коррекции формы и цвета реставраций в целях улучшения индивидуальной эстетики; восстановления режущих краев; пломбирования и ремонта композитных и керамических реставраций (напр., Componeer®). И наконец несомненным положительным моментом явилось создание специальных маскирующих, непрозрачных, опаковых масс которые производятся в оттенках Opaque Bleach (OBL), Opaque A1 (OA1) и Opaque A3 (OA3) и которые предназначены для: эстетических коррекций (например, при отклонениях насыщенности тона); маскирования дисколорированных участков; формирования культи из дентина. При работе с Brilliant Ever Glow соблюдаются все правила предадгезионной и адгезионной подготовки полости, как и с любым другим композитом. Общий протокол и при моделировании композита в кариозной полости. Полученные результаты и их обсуждение. При появлении любого нового материала, особенно заявленного как высокоэстетичный, наибольший интерес вызывают клинические примеры его использования. За период октябрь-декабрь 2015 г. нами было проведено 23 реставрации фронтальной группы зубов. Мы пошагово двигались от самых минимальных оптических нарушений твердых тканей зуба, где соответственно, и самая простая техника построения реставрации, к все более сложным, включая лечение зубов после эндодонтического вмешательства и сочетанные реставрации (прямой и непрямой методы). Результаты реставрации представлены ниже. Клинический случай 1. Пациентка О., 29 лет, обратилась с жалобами на дефекты режущего края 1.2-2.2 полученными в результате острой механической травмы (рис. 5 а). После подтверждения витальности зубов была проведена прямая композитная реставрация Brilliant Ever Glow. Учитывая тот факт, что ранее зубы пациентки подвергались процедуре отбеливания, для реставрации дентина мы использовали универсальную массу А1/В1, оттенили дентинное тело реставрации рамкой из универсальной массы Bleach по режущему краю дентина и на инцизальных углах и затем восстановили эмаль и собственно режущий край прозрачной массой Bleach Translucent. Результат реставрации при различной интенсивности освещения представлен на рис. 5 б, в. а б в Рис. 5. Исходная клиническая ситуация (а) и результат прямой композитной реставрации Brilliant Ever Glow зубов при различном освещении (б, в) пациентки О., 29 лет Клинический случай 2. Пациентка Р., 19 лет. Пациентка в данный период времени проходит курс лечения у ортодонта. Исходная клиническая ситуация представлена на рис. 6 а. На зубах 1.2-2.2 диагностирован средний кариес. Ввиду необходимости дальнейшего ортодонтического лечения полная коррекция размера и формы резцов была признана нецелесообразной и отложена до завершения активного периода лечения и наступления периода ретенции. Препарирование было проведено в максимально щадящем режиме. Для восстановления дентина использовались универсальные массы А2/В2 как «ядро» реставрации для создания эффекта насыщенной хроматоскопности. Как основная дентинная масса использовалась масса А1/В1, а для реставрации эмали прозрачная масса Bleach Translucent. а б в Рис. 6. Исходная клиническая ситуация (а) и результат реставрации дентина дентинной массой А2/В2 и А2/В2 (б) и эмали (в) прозрачной массой Bleach Translucent пациентки Р., 19 лет Клинический случай 3. Пациентка Л., 30 лет. После достаточно успешного на наш взгляд опыта применения материала, нам представился случай эстетической коррекции врожденной формы дисколорита зубов. Пациентка до 17 лет проживала в районе эндемического флюороза. Зуб 1.2 ранее подвергался эндодонтическому лечению по поводу осложненного кариеса. После проведения гигиенических процедур, предварительного отбеливания системой Beyond и минимально инвазивного препарирования на верхнюю треть коронок зубов 1.2-2.2 был нанесён слой Opaque A1 толщиной 0,2-0,3 мм. На нижние 2/3 коронок зубов где изменения цвета были не столь выражены нанесена универсальная масса Bleach. Затем опаковый слой перекрыли универсальной массой А2/В2. Для реставрации эмали использовалась прозрачная масса Translucent. Зубы 1.3 и 2.3 покрывались в верхней трети универсальной массой A3/D3 и в нижних 2/3 - универсальной массой А2/В2. Эмаль восстанавливали массой Translucent. Исходная клиническая ситуация и результат реставрации представлены на рис. 7. а б Рис. 7. Исходная клиническая ситуация (а) и результат реставрации (б) пациентки Л., 30 лет Клинический случай 4. Пациентка Л., 36 лет. Случай одномоментной реставрации по поводу лечения кариеса 1.2-2.2 и коррекции формы 2.2 зуба. Исходная ситуация представлена на рис. 8. а б Рис. 8. Исходная клиническая ситуация (а) и результат реставрации (б) пациентки Л., 36 лет Реставрация проводилась по протоколу, описанному в предыдущем клиническом случае с использованием тех же оттенков и масс материала. Клинический случай 5. Пациентка Ю., 52 года. Исходная клиническая ситуация представлена на рис. 9 «а». После составления плана лечения и согласования цвета реставрации было проведено предварительное отбеливание зубов системой Beyond. Затем приступили к прямой композитной реставрации зубов 1.1 и 1.2. Вид операционного поля представлен на рис. 9 «б». а б в г д е Рис. 9. Исходная клиническая ситуация (а), вид операционного поля после отбеливания (б); вид после препарирования и повторного эндодонтического лечения (в); реставрация после предварительной обработки алмазным бором (г); реставрация окончена, выполнена стандартная полировка SwissLex (д); через 30 дней после реставрации(е) пациентки Ю., 52 года Исходный цвет после процедуры отбеливания А2. Зуб 1.2 ранее подвергался эндодонтическому лечению. На рис. 9 «в» представлен вид реставрируемых зубов после препарирования и повторного эндодонтического лечения. На верхнюю треть коронки 1.2 зуба в пришеечной области нанесен Opaque A3 (OA3) толщиной 0,2 мм, на нижние 2/3 - Opaque A1 (OA1) толщиной 0,1 мм. Зуб 1.1 реставрировался без применения опаковых масс. Дентинное тело реставрировалось по методу L. Vanini многократно описанному нами в предыдущих работах [3, 6]. Применялись универсальные массы А3.5/В3; А3/D3 и А2/В2 для зуба 2.1 и А3/D3 и А2/В2 для зуба 1.1. После этого было проведено «контурирование» режущего края массой Bleach и затем в качестве основной эмали использовалась масса Translucent для коронковой части и Bleach Translucent для режущего края. Вид реставрации после предварительной обработки алмазным бором с размером зерна абразива 40 мкм представлен на рис. 9 «г». Отчетливо виден выраженный блеск композита и отсутствие пор еще до проведения полировки реставрации. Окончательный вид реставрации после стандартной полировки SwissLex представлен на рис. 9 «д», и спустя 30 дней после реставрации 9 «е». Клинический случай 6. Пациентка В., 25 лет (рис. 10). а б в г д е ж Рис. 10. Исходная клиническая ситуация (а), вид операционного поля после отбеливания (б); этапы прямой композитной реставрации (в, г, д); реставрация окончена (е); через 30 дней после реставрации(ж) пациентки Б., 25 лет После предварительной процедуры отбеливания была проведена прямая композитная реставрация анатомо-морфологическим методом с использованием практически полной цветовой палитры Brilliant Ever Glow за исключением А4/С4. Одномоментно проводилась коррекция анатомической формы и расположения зубов. Ввиду наличия травмы десневого края процедуру полировки отстрочили на 7 дней до стабилизации состояния маргинального пародонта. Состояние реставрации после полировки представлено на рис. 10 «е», состояние спустя 30 дней после лечения нп рис. 10 «ж». Клинический случай 6. Пациентка А., 28 лет. Зуб 1.2 потерян в результате травмы (рис. 11 «а»). В данном клиническом случае мы сочли необходимым отметить соответствие оптических характеристик прямой композитной реставрации, выполненной из субмикронного композита Brilliant Ever Glow на зубах 1.1-2.2 и непрямой реставрации зуба 1.2 выполненной из стеклокерамики emax. Снимки выполнены в различных ракурсах для демонстрации всех нюансов клинической ситуации. а б в г Рис. 11. Пациентка А, 28 лет. Зуб 1.2 утерян (а), выполнена прямая композитная реставрация из субмикронного композита Brilliant Ever Glow на зубах 1.1-2.2 и непрямая реставрация зуба 1.2 из стеклокерамики emax, различные ракурсы внешнего вида (б, в, г) Мы достаточно часто применяли процедуру отбеливания перед началом реставрации (в случаях реставрации девитальных зубов в 100%). Как показывает наш клинический опыт предварительное отбеливание зубов существенно облегчает задачу построения самой реставрации. Кроме того, нельзя сбрасывать со счетов омолаживающий эффект процедуры, что имеет немаловажное значение для эстетики реставрации особенно если принять во внимание тот факт, что все наши пациенты являлись женщинами. Мы пользовались системой Beyond. Данная система хотя и обладает менее выраженным отбеливающим эффектом по сравнению, например, с системой Zoom, тем не менее имеет главное преимущество перед всеми методами - она практически не вызывает гиперестезию твердых тканей зуба и к реставрации можно приступать непосредственно после сеанса. Таким образом накопив некоторый опыт работы с новым универсальным субмикронным композитом Brilliant Ever Glow, мы считаем необходимым отметить его характерные особенности которые, несомненно должны учитываться при его практическом применении. По цветовому решению Brilliant Ever Glow создан по принципу хорошо знакомого стоматологам Synergy D6, наличие системы опаков существенно расширяет клинические возможности представленного композита не только по сравнению с Synergy D6, но даже и с Miris. Brilliant Ever Glow благодаря своим уникальным физическим характеристикам обладает превосходной «первичной адгезией», пластичностью при моделировании реставрации, «скульптурностью», то есть способностью держать форму. Материал очень легко полируется даже стандартными системами полировки композитов, при этом блеск реставрации сохраняется стабильным и при клиническом контроле спустя длительное время после лечения, вплоть до эффекта «сухого блеска». Благодаря наличию композитных масс с различной прозрачностью и системе Duo Shade композит обладает отличными свойствами цветопередачи, позволяющими успешно решать практически любые клинические задачи эстетики твердых тканей зуба включая реставрацию зубов ранее подвергавшимся эндодонтическому лечению. Выводы. Необходимо особо отметить высокую эффективность композита при проведении сочетанных реставраций совместно с безметалловой керамикой. Конечно же для полной характеристики материала необходимы дальнейшие клинические наблюдения особенно анализ отдаленных результатов лечения. Но уже сейчас можно сказать, что Brilliant Ever Glow является высокоэффективным композитом для решения практически любой клинической задачи включая коррекцию керамики.

About the authors

B. R. Shumilovich

Voronezh State Medical University

O. B Popova

Voronezh State Medical University

D. V Krutikov

Voronezh State Medical University

S. S Grigorov

Voronezh State Medical University

I. V Mistyukova

Police Clinic of the Ministry of Internal Affairs of Russia in the Voronezh Region

References