FEATURES OF ANTICOAGULANT THERAPY WITH WARFARIN IN REAL CLINICAL PRACTICE

Full Text

Актуальность. Пероральные антикоагулянты являются ключевым компонентом современной антитромботической терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. В мировой клинической практике наибольшую популярность приобрел препарат Варфарин, который входит в десятку самых часто назначаемых сердечно-сосудистых препаратов, являясь эталонным при исследованиях новых пероральных антикоагулянтов [1, 2]. Варфарин доказал высокую эффективность в качестве средства первичной и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) [3, 4]. Длительная антикоагулянтная терапия является основой лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) - тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с искусственными механическими клапанами сердца. Несмотря на появление новых пероральных антикоагулянтов и получение доказательств их эффективности при лечении пациентов с ФП и ВТЭО, варфарин остается наиболее широко используемым пероральным антикоагулянтом, а у больных с искусственными клапанами сердца, генетическими тромбофилиями, антифосфолипидным синдромом пока не имеет альтернативы [5]. В свою очередь, терапия варфарином сопряжена со сложностями, связанными с узким терапевтическим окном, высоким риском взаимодействия со многими лекарственными препаратами, необходимостью соблюдения диеты, регулярного контроля МНО [6, 7, 8]. Цель исследования - определить особенности применения варфарина в условиях реальной клинической практики при оказании стационарной помощи и в амбулаторных условиях. Материал и методы исследования. Ретроспективный анализ 24 медицинских карт пациентов отделения кардиологии НУЗ «ДКБ на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», получавших варфарин; анализ 76 анкет, заполненных пациентами в ходе проведения Всероссийской социальной акции «День МНО», проживающих в г. Воронеж и постоянно принимающих варфарин амбулаторно. В исследовании использованы шкала CRUSADE (определение риска развития кровотечений при применении оральных антикоагулянтов), шкала HAS-BLED (для оценки риска кровотечений), шкала HEMORR2HAGES (шкала риска геморрагического инсульта). Полученные результаты и их обсуждение. В ходе работы были проанализированы 24 истории болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении кардиологии НУЗ «ДКБ на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД» в период с 1 января по 31 мая 2016 года и с 21 мая по 1 июня 2017 года. Из них 14 (58,3%) мужчин в возрасте от 40 до 74 лет (средний возраст-60 лет) и 10 (41,7%) женщин в возрасте от 43 до 81 года (средний возраст-67,2 лет). С диагнозом пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) было 13 пациентов (54,2%) (7 мужчин и 6 женщин). У 4 исследуемых (16,7%) - персистирующая форма ФП (из них 1 женщина и 3 мужчины). У 3 (12,5%) человек (2 женщины и 1 мужчина) перманентная форма ФП. 1 мужчина (4,2%) имел протезирование митрального клапана, пластику трикуспидального клапана. У 1 женщины (4,2%) протезирование митрального и аортального клапанов механическими протезами, пластика трикуспидального клапана. У 1 мужчины (4,2%) - протезирование восходящей аорты, протез МК. 1 мужчина (4,2%) после протезирования аортального клапана и у 2 мужчин (8,3%) прогрессирующая стенокардия со стабилизацией в ФК III. По шкале CRUSADE (определение риска развития кровотечений при применении оральных антикоагулянтов) очень низкий риск (менее 20 баллов) установлен у 14 человек (12 мужчин и 2 женщины) (58,3%); низкий риск (21-30 баллов) - у 3 человек (2 женщины и 1 мужчина) (12,5%); умеренный риск (31-40 баллов) - у 5 человек (3 женщины и 2 мужчины) (20,8%); высокий риск (41-50 баллов) у 1 женщины (4,2%); очень высокий риск (больше 50 баллов) - 1 женщина (4,2%). По шкале HAS-BLED (для оценки риска кровотечений) низкий риск (0-1 балл) - 20 человек (13 мужчин и 7 женщин) (83,3%), средний риск (2-3 балла) - 4 человека (3 женщины и 1 мужчина) (16,7%). По шкале HEMORR2HAGES (шкала риска геморрагического инсульта) низкий риск (0-1 балл) у 18 человек (5 женщин и 13 мужчин) (75%), промежуточный риск (2-3 балла) у 6 человек (4 женщины и 2 мужчины) (25%). При первом измерении (до начала терапии варфарином) у всех пациентов уровень МНО колебался в пределах от 1,0 до 3,72 (средний уровень-1,7). В дальнейшем все пациенты получали основную терапию в соответствии с диагнозом и терапию варфарином (доза подбиралась индивидуально). Целевой уровень МНО не был достигнут у 52% пациентов. Чрезмерная гипокоагуляция (МНО=3,68) выявлена у 1 пациента на фоне приема варфарина в дозе 3,75 мг/сут. Для 11 пациентов величина МНО составляло < 2 на протяжении всего курса лечения. При этом средняя доза варфарина, получаемая этими пациентами, составляла 5,8 мг/сут. В анкетировании пациентов в ходе проведения Всероссийской социальной акции «День МНО», проживающих в г. Воронеж и постоянно принимающих варфарин амбулаторно, из 76 человек - 29 мужчин в возрасте от 50 до 83 лет (средний возраст 67,4 лет) и 47 женщин в возрасте от 42 до 83 лет (средний возраст 68,6 лет). Среди пациентов 53 человека (69,7%) были пенсионного возраста, работающих - 11 человек (14,5%), безработных 9 человек (11,8%), инвалидов - 3 человека (3,9%). Диагноз мерцательная аритмия был зарегистрирован у 49 (64,5%) пациентов, наличие протеза клапана сердца у 1 женщины (1,3%), тромбоз глубоких вен в анамнезе у 10 (13,1%) пациентов, тромбоэмболия легочных артерий в анамнезе у 3 (3,9%) анкетированных. Измерение МНО реже 1 раза проводили 28 человек (36,8%), из них 13 мужчин и 15 женщин (17,1% и 19,7% соответственно). Измерение МНО в лаборатории 62 пациента считали удобным (23 мужчины и 39 женщин), 14 человек - нет (6 мужчин и 8 женщин). Отсутствие консультации врача отметили 4 человека (5,3%). На вопрос: «Часто Вы выходите за диапазон значений МНО, рекомендуемый Вашим врачом?», ответ «1 раз в год» прозвучал у 63 (82,9%) человек (24 мужчины и 39 женщин), «2-3 раза в год» у 3 (3,9%) мужчин, «более 3 раз»- у 2 человек (1 мужчина и 1 женщина). При этом 7 человек указали, что измерение МНО уходит «много времени». Несоблюдение рекомендаций по частоте контроля МНО пациенты объясняли неудобствами, связанными с необходимостью слишком частого посещения медицинского учреждения для измерения МНО в лаборатории. Выводы. Средний возраст пациентов, находящихся на стационарном лечении составил 63,6 лет, большую часть составили мужчины (58,3%). Превалирующей причиной назначения варфарина в стационаре явилась фибрилляция предсердий (82,6%). В большинстве случаев у пациентов был выявлен очень низкий риск развития кровотечений по шкале CRUSADE (58,3%). По шкале HAS-BLED - низкий риск кровотечений у 83,3% и низкий риск развития геморрагического инсульта у 75% пациентов (по шкале HEMORR2HAGES). Несмотря на длительный подбор доз варфарина при выписке из стационара целевой уровень МНО не был достигнут у 45,8% пациентов, что свидетельствует о несоблюдении рекомендованного алгоритма по подбору дозы антикоагулянта. Напротив, наличие высоких значений МНО у 1 пациента указывает на необходимость персонализированного подхода для определения суточной дозы с проведением фармакогенетического тестирования. Основной причиной приема варфарина в амбулаторных условиях была фибрилляция предсердий (64,5% случаев), второй по частоте причиной - перенесенный тромбоз глубоких вен (13,1%). Регулярное измерение МНО проводят лишь 46% пациентов. В реальной клинической практике можно предположить еще более низкий показатель контроля МНО, поскольку в акции «День МНО» принимали участие пациенты с высокой комплаентностью к терапии.

About the authors

E. A Ukolova

Voronezh State Medical University

M. N Somova

Voronezh State Medical University

G. A Batischeva

Voronezh State Medical University

References