L-ARGHININ IN THE COMPOUND OF STANDARD PHARMACOTHERAPY ARTERIAL HYPERTENSION WITH ADAPTATION DISORDER: SAFETY OF LONG-TERM APPLICATION

Full Text

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) во многом определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности. Осложнения АГ (инфаркт миокарда, мозговые инсульты) могут быть фатальными. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения в развитых странах мира колеблется от 30 до 40%; в группе лиц старше 65 лет этот показатель достигает 50-65% [6]. В 2016 году в Донецкой Народной Республике распространенность АГ составила 44,7% [5]. В 90-95% случаев АГ определяется как первичная (эссенциальная, идиопатическая) или гипертоническая болезнь (ГБ). Патогенетическая лекарственная терапия остаётся основным методом лечения больных ГБ. Врачи отдают предпочтение антигипертензивным лекарственным средствам (АГЛС), моделирующим активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, системы транспорта Са2+ и т.д. При этом врачом практически не используется терапия, оказывающая воздействие на дисфункцию эндотелия и психическую сферу больного [2, 6]. Весьма ценным является использование в качестве АГЛС, восстанавливающих одну из важнейших функций эндотелия сосудов - образование оксида азота (NO), обеспечивающего релаксацию сосудов и снижение артериального давления (АД). Арсенал таких средств невелик. Он включает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и селективный β1-адреноблокатор (β 1-АБ) - небиволол, препараты, имеющие ряд противопоказаний, из-за чего они не могут быть назначены всем больным ГБ безоговорочно [2]. В условиях длительного воздействия стресса, обусловленного гражданским конфликтом на Донбассе, все больше наблюдается сочетанная патология - ГБ с расстройством адаптации [5]. Количество таких пациентов продолжает увеличиваться. Само пребывание в условиях постоянной психической травмы не может не влиять на психическое здоровье человека, что, бесспорно, будет определять течение и исход ГБ. В настоящее время депрессия рассматривается как независимый фактор риска в патогенетической цепи ССЗ, а не как вторичная эмоциональная реакция на заболевание. Некоторые авторы акцентируют внимание на влиянии хронического психического стресса на формирование дисфункции эндотелия (ДЭ) и процессы ремоделирования сосудов [1, 3]. В этой связи представляет интерес препарат L-аргинин, рекомендованный к использованию при ГБ, но в практической медицине назначаемый довольно редко. L-аргинин является субстратом NO-синтаз в синтезе NO и повышает, таким образом, его образование клетками эндотелия сосудов [2, 6]. Данных о длительном назначении L-аргинина в составе комбинированной антигипертензивной терапии при ГБ представлено немного. Одним из показаний к применению L-аргинина является ГБ; препарат рекомендуют использовать в течение 2-х недель, что не совсем согласуется с необходимостью постоянного лечения ГБ и, видимо, не будет способствовать развитию стойкого фармакологического эффекта. Сведений о длительном приёме L-аргинина и предложений о режиме его дозирования в случае лечения ГБ нет. Целью исследования была оценка безопасности применения L-аргинина в дозе 750 мг в сутки (двухнедельными курсами) в составе стандартной антигипертензивной фармакотерапии у больных гипертонической болезнью II стадии с расстройством адаптации на протяжении 24 недель. Материал и методы исследования. Как описано раннее [5], на этапе скрининга, из 1328 больных с подтвержденным диагнозом ГБ II стадии было выявлено 216 пациентов с расстройством адаптации в возрасте 45-65 лет. Больные участвовали в различных этапах программы повышения эффективности антигипертензивной фармакотерапии у данного контингента больных. Наличие и степень ГБ устанавливали согласно рекомендациям Российского Кардиологического Общества [7]. С целью диагностики стадии ГБ анализировались результаты электрокардиографии, эхокардиографии и консультации офтальмолога. В исследование не включались больные I и III стадий ГБ, а также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Диагноз расстройство адаптации (F 43, МКБ-10) был определен на консультации врача-психиатра; больным оценивали уровень депрессии по шкале Бека [9] и жизненное истощение (Vital Exhaustion) по Maastricht Questionnaire [8]. Все больные получали назначенную ранее антигипертензивную терапию, которая была проанализирована врачом и уточнена в соответствии с клиническим статусом пациента. Все пациенты получали комбинированную антигипертензивную фармакотерапию, которая включала два или три АГЛС. Во всех случаях использовались АГЛС первого ряда и были представлены такими фармакологическими группами: ИАПФ, антагонисты Са2+, β -АБ, мочегонные и блокаторы ангиотензиновых II рецепторов. Врачом были даны рекомендации по правильному приему АГЛС, режиму питания и образу жизни. На данном этапе исследования больные были распределены на 3-и группы: пациенты 1-й группы (n=71) в дополнение к антигипертензивной терапии проводили сеансы аутотренинга. Схема лечения пациентов 2-й группы (n=72) была следующей: антигипертензивная терапия + аутотренинг + функциональная музыка, а 3-й группы (n=73): антигипертензивная терапия + аутотренинг + функциональная музыка + L-аргинин в дозе 0,75 один раз в сутки (прием в течение 2-х недель с 2-х недельным перерывом на протяжении 24 недель). Безопасность лечения у больных 3-й группы контролировали путем определения влияния лечения на следующие показатели крови: количество эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), креатинин, общий билирубин, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартаминотрансфераза (АсАТ) и электролиты (натрий, калий, кальций, хлор). Показатели оценивались исходно (неделя 0), а также на 2-й, 4-й, 8-й, 16-й и 24-й неделях. Все результаты исследований обрабатывались с помощью специализированных пакетов статистических программ Statistica 6, MedicalStatistics. Для представления результатов приводится значение среднего арифметического ( ) и ошибки среднего (m) показателей [4]. Полученные результаты и их обсуждение. В ходе проведения фармакотерапевтических мероприятий (стандартная антигипертензивная фармакотерапия + L-аргинин) у больных всех групп в течение 24-ти недель не наблюдалось клинически значимых изменений со стороны общего анализа крови. Среднее значение показателя количества эритроцитов у больных ГБ II стадии с расстройством адаптации до начала исследования находилось на уровне 4,51 Т/л и увеличивался в ходе исследования до уровня 4,53 Т/л. К моменту окончания лечения (24-ая неделя) этот показатель статистически значимо не менялся и находился на уровне 4,51 Т/л (табл. 1). Недостоверными были также изменения со стороны уровня гемоглобина. Так, у пациентов до начала лечения среднее значение уровня гемоглобина составляло 134,56 г/л, а через 2, 4, 8, 16 и 24 недели проведения фармакотерапевтических мероприятий соответственно 134,48; 134,61; 134,97; 134,55 и 134,85 г/л (табл. 1). Не было достоверных изменений и со стороны количества лейкоцитов у больных в течение всего срока лечения. Колебания среднего значения этого показателя у больных находилось в пределах от 6,41 г/л до 6,43 г/л (табл. 1), что свидетельствует об отсутствии влияния фармакотерапевтических мероприятий на лейкоцитарную формулу. Не наблюдалось изменений со стороны показателя СОЭ, этой показатель у больных находился в пределах физиологической нормы, а именно в диапазоне от 5,71 мм/час до 5,74 мм/час (табл. 1). Анализируя динамику изменений со стороны биохимических показателей крови (содержание общего билирубина, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и креатинина) больных ГБ II стадии с расстройством адаптации при проведении лечения стандартной антигипертензивной фармакотерапией + L-аргинин, можно отметить, что все варианты лечения не оказывают на эти показатели существенного воздействия (табл. 1). Важным моментом является отсутствие существенного влияния проводимых фармакотерапевтических мероприятий на минеральный обмен. Так, уровень натрия, калия, кальция и хлора до включения L-аргинина в стандартную антигипертензивную терапию составлял соответственно 143,04±1,8 ммоль/л; 3,78 ± 0,76 ммоль/л; 2,29±0,09 ммоль/л и 103,30±1,4 мкмоль/л. Эти значения находятся в диапазоне физиологических норм для данных показателей. Таблица 1. Изменения лабораторных показателей больных гипертонической болезнью II стадии с расстройством адаптации при длительном приёме L-аргинина в составе стандартной фармакотерапии ( ±m) Сроки наблюдения Исходно (неделя 0) 2 неделя 4 неделя 8 неделя 16 неделя 24 неделя Эритроциты (Т/л) 4,50±0,2 4,51±0,2 4,51±0,2 4,53±0,1 4,50±0,2 4,51±0,2 Гемоглобин (г/л) 134,5±7,3 134,48±7,5 134,61±7,3 134,97±8,0 134,55±6,9 134,8±7,1 Лейкоциты (Т/л) 6,41±0,86 6,42±0,88 6,42±0,87 6,40±0,89 6,43±0,86 6,41±0,87 СОЭ, мм/час 5,72±1,16 5,71±1,19 5,72±1,18 5,74±1,19 5,74±1,17 5,72±1,17 Билирубин (ммоль/л) 7,05±0,85 7,05±0,84 7,06±0,86 7,05±0,85 7,05±0,85 7,05±0,85 Креатинин (мкмоль/л) 78,01±5,7 77,54±5,79 77,52±5,79 77,94±5,77 78,11±5,81 78,0±5,79 Щелочная фосфатаза (Ед/л) 98,32±6,9 101,57±5,3 102,01±6,1 100,08±5,8 98,32±6,9 101,5±5,3 АсАТ (Ед/л) 23,16±1,1 21,73±1,14 23,96±1,75 23,34±1,27 21,97±1,19 23,1±1,15 АлАТ (Ед/л) 21,73±1,1 24,34±1,64 23,62±1,21 21,83±1,56 23,06±1,25 21,7±1,14 Натрий (ммоль/л) 143,0±1,8 143,51±1,6 141,62±1,4 142,46±1,6 142,44±1,5 143,0±1,8 Калий (ммоль/л) 3,78±0,76 3,81±0,72 3,76±0,69 3,80±0,58 3,79±0,67 3,78±0,76 Кальций (ммоль/л) 2,29±0,09 2,28±0,08 2,27±0,08 2,31±0,09 2,28±0,10 2,29±0,09 Хлор (мкмоль/л) 103,3±1,4 101,98±1,3 102,09±1,7 100,96±1,6 101,87±1,5 103,30±1,4 В ходе исследования и к окончанию 24-й недели все изменения показателей натрия, калия, кальция и хлора были недостоверными (табл. 1). Выводы. В целом, оценивая лечение больных ГБ II стадии с расстройством адаптации фармакотерапевтическим комплексом: стандартное антигипертензивное медикаментозное лечение + L-аргинин (в дозе 0,75 один раз в сутки; прием в течение 2-х недель с 2-х недельным перерывом на протяжении 24 недель), можно сделать заключение, что оно безопасно. Включение L-аргинина не оказывает вредного воздействия на гемопоэз, не вызывают изменений со стороны основных видов обмена (азотистого и минерального). Это позволяет рассчитывать на отсутствие или минимальное негативное воздействие на органы и системы при более длительном употреблении L-аргинина.

About the authors

O. S Nalotova

Donetsk National Medical University

References