ANALYSIS OF PHARMACOTHERAPY OF DISEASES OF THE UPPER DIGESTIVE TRACT IN CHILDREN IN A CLINICAL SETTING

Full Text

Актуальность. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей не бывают изолированными, у большинства пациентов наблюдается одновременное поражение нескольких отделов пищеварительной системы - катаральное или эрозивно-язвенное поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и сопутствующее поражение пищевода с наличием или отсутствием гастроэзофагеального рефлюкса [1, 2]. Исследования российских гастроэнтерологов показали, что среди болезней органов пищеварения наибольший удельный вес занимают хронические заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, при этом до 65% от всех гастроэнтерологических заболеваний у детей приходится на долю хронических гастритов и гастродуоденитов [3, 4]. Частота встречаемости хронического гастродуоденита в структуре гастроэнтерологической патологии зависит от возраста ребенка - среди детей младшего школьного возраста данная патология составляет около 45%, у детей среднего школьного возраста - 73% и 65% - среди старших школьников [3]. По частоте распространенности болезни органов пищеварения достигают своего пика в подростковом возрасте - в 13-17 лет у мальчиков и в 12-16 лет у девочек [3]. Существуют клинические рекомендации по лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, которые регулярно пересматриваются [5, 6]. Согласно рекомендациям 2017 года по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенной болезни у детей, в терапии должны использоваться препараты, подавляющие кислотообразующую функцию желудка (ингибиторы протонной помпы), при выделении H. pylori проводится его эрадикация с использованием двух антибактериальных препаратов, а при наличии гастроэзофагеального рефлюкса - терапия прокинетиками или корректорами моторики, нормализующими моторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта [5, 6, 7]. Основным принципом лечения заболеваний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ассоциированных с инфекцией H.pylori, является эрадикация данного возбудителя. Высокоэффективными схемами терапии, в том числе у детей, признаны трехкомпонентная («тройная») терапия, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП) в сочетании с двумя антибактериальными препаратами, и четырехкомпонентная терапия («квадротерапия») с добавлением препарата висмута [5, 8]. Антациды используются в терапии поражений пищевода и на начальном этапе лечения заболеваний желудка до наступления клинического эффекта от приема ИПП [6]. Цель исследования клинико-фармакологическая оценка рациональности терапии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей в соответствии с клиническими рекомендациями. Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 50 историй болезни детей в возрасте от 4 до 17 лет, медиана 12,5 лет (10,3; 14,8 лет), находившихся на лечении в профильном гастроэнтерологическом отделении в 2015-2017 гг. Среди детей преобладали девочки - 31 пациент (62%). Учитывался диагноз ребенка и данные проводимой фармакотерапии: назначенные препараты, дозы и режим применения в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями по медицинскому применению [5, 6, 9]. Результаты представлены в виде медианы и интерквартильных значений (25; 75 перцентили). Полученные результаты и их обсуждение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с рефлюкс-эзофагитом в сочетании с хроническим гастродуоденитом была диагностирована у 39 детей (78%), у 9 пациентов (18%) имел место хронический гастродуоденит, у 1 ребенка (2%) был выставлен диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и у 1 ребенка (2%) - хронический гастрит. Эндоскопическое подтверждение диагноза в период текущей госпитализации выполнено у 41 ребенка (82%). Сопутствующее поражение билиарного тракта в виде дисфункции билиарного тракта, дискинезии желчевыводящих путей или холецистита отмечено у 27 пациентов (54%), патология кишечника в виде хронического колита или дискинезии кишечника диагностирована у 13 детей (26%), реактивный панкреатит - у 7 пациентов (14%). У 11 детей (22%) наблюдалась сочетанная патология билиарного тракта, кишечника или поджелудочной железы. Поражение только верхних отделов пищеварительной системы отмечено у 13 детей (26%). Инфекция H. pylori была подтверждена у 29 детей (58%), у 7 пациентов (14%) результаты обследования на H. pylori были отрицательными, у остальных детей данные исследования не проводились. Из 29 детей с H. pyloriподтвержденной инфекцией 3 пациента (10%) были с ГЭРБ и 26 (90%) - с хроническим гастродуоденитом. В терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей использовались препараты следующих фармакологических групп: ингибиторы протонной помпы (омепразол), антибактериальные препараты (амоксициллин, кларитромицин), препараты висмута (висмута трикалия дицитрат), корректоры моторики (тримебутин), миотропные спазмолитики (дротаверин) и антациды (алюминия фосфат). Патогенетическая антисекреторная терапия ИПП проводилась 39 пациентам (78%). Среди детей, не получавших лечение ИПП, 7 пациентов имели обострение хронического гастродуоденита, ассоциированного с H. pylori, 2 детей - ГЭРБ с эзофагитом, у 2 пациентов хронический гастродуоденит диагностирован клинически, эндоскопическое исследование и диагностика H. pylori не проводились. Всем пациентам, получающим антисекреторную терапию, назначался ИПП омепразол. У большинства детей - 36 человек (92%), суточная доза препарата соответствовала клиническим рекомендациям и составляла 1 мг/кг для детей до 12 лет и 20 мг 2 раза в сутки для детей старше 12 лет. Недостаточную суточную дозу омепразола - 10 мг 2 раза в сутки - получали 3 подростка (8%) в возрасте 14-17 лет. Все дети получали омепразол в течение всего периода госпитализации - 12 дней (8; 13 дней). Эрадикационная терапия инфекции H. pylori двумя антибактериальными препаратами (амоксициллин и кларитромицин) проводилась 14 пациентам из 29 детей с подтвержденной инфекцией (48%). Один ребенок (3%) получал только амоксициллин и 11 детей (38%) - только кларитромицин. Только у 5 детей из 15 пациентов, получавших амоксициллин (33%), суточная доза препарата была назначена в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкцией по медицинскому применению и составила 50 мг/кг. Остальные пациенты получали препарат в суточной дозе меньше рекомендуемой. Длительность приема амоксициллина составила 8 дней (6; 10 дней). Суточную дозу кларитромицина 20 мг/кг для детей до 12 лет или 500 мг 2 раза в сутки для детей старше 12 лет, соответствующую клиническим рекомендациям и инструкции по медицинскому применению, получали только 7 детей из 22 пациентов (32%). Длительность лечения кларитромицином составила 10 дней (7; 10 дней). Висмута трикалия дицитрат получали 7 пациентов (14%), 6 детей с хроническим гастродуоденитом и 1 ребенок с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, но ни один из пациентов не получал четырехкомпонентную терапию полностью. Один ребенок получал висмута трикалия дицитрат в сочетании с омепразолом и амоксициллином, трое детей - в сочетании с омепразолом и кларитромицином, остальные дети - только с омепразолом. Рекомендуемую суточную дозу препарата - 8 мг/кг в 2 приема за 30 минут до еды для детей 4-8 лет, 120 мг 4 раза в сутки для детей с 8 до 12 лет и 120 мг 2 раза в сутки детям старше 12 лет получали только 4 пациента из 7 (57%). Длительность лечения висмута трикалия дицитратом составляла 10 дней (8; 13 дней). Антациды назначались 33 детям (66%), среди них было 5 пациентов с ГЭРБ, остальные дети - с хроническим гастродуоденитом. Все пациенты получали алюминия фосфат, длительность лечения составила 8 дней (7; 9 дней). Препараты групп прокинетики (домперидон) и корректоры моторики (тримедат) назначались 16 пациентам, в том числе 5 детям с ГЭРБ (13% от всех пациентов с данным заболеванием) и 11 детям с хроническим гастродуоденитом. Длительность лечения составила 11 дней (8; 14 дней). Пациенты с сопутствующими заболеваниями кишечника и желчевыводящих путей (10 человек) для купирования болевого синдрома получали миотропный спазмолитик дротаверин в суточной дозировке по 40 мг 2-3 раза в день. Длительность лечения препаратом составила 6 дней (4; 8 дней). Выводы. Фармакотерапия заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть комплексной, учитывать сочетание хронического гастродуоденита с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в 78% случаев, поражением билиарного тракта у 54% детей, заболеваниями кишечника у 26% пациентов и реактивным панкреатитом в 14% наблюдений. Всем детям в период обострения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проводить антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы, при подтверждении инфекции H. pylori - эрадикационную терапию двумя антибактериальными препаратами в рекомендуемых возрастных дозах, а при выявлении гастроэзофагеального рефлюкса добавлять в терапию прокинетики или корректоры моторики. Проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями по применению препаратов будет способствовать эффективному и безопасному лечению пациентов.

About the authors

O. A Zhdanova

Voronezh State Medical University

Ye. S Nedoluzhko

Voronezh State Medical University

Yu. M Dronova

Voronezh State Medical University

References