PRIMARY AND REPEATED ENDODONTIC TREATMENT USING ROTARY FILES MANUFACTURED USING ELECTRIC DISCHARGE MACHINE TECHNOLOGY

Full Text

Актуальность. До сегодняшнего дня вопросы эффективности эндодонтического лечения не теряют своей актуальности. В последние десятилетия существенно поменялся взгляд на анатомию и морфологию системы корневых каналов, что обусловило рост уровеня контроля качества эндодонтического лечения [1, 7, 15, 23]. Сейчас помимо полной обтурации корневого канала, основным критерием качества лечения является регенерация костной ткани. Достижение данного критерия возможно только при полной герметичности «корневой пломбы», т.е. полной изоляции инфицированного корневого дентина от тканей периодонта. С другой стороны, технический прогресс, в частности появление в клиническом арсенале конусно лучевой компьютерной томографии, эндодонтических операционных микроскопов и мн. др. значительно расширил возможности эндодонтистов в сфере сохранения проблемных с точки зрения эндодонтии зубов, с их дальнейшим участием в процессе реабилитации зубного ряда [2, 5, 6, 11-14]. Без сомнения, одним из основных этапов эндодонтического лечения является механическая обработка корневых каналов с целью некротомии и придания каналу конической формы для последующей обтурации. Кроме того, адекватная механическая обработка канала способствует получению планируемого эффекта не только при обтурации, но и способствует эффективной работе растворов гипохлорита натрия и ЭДТА в канале [3, 4, 9, 10]. Материал и методы исследования. На сегодняшний день особое внимание эндодонтистов привлекают ротационные файлы, изготовленные из V поколения NiTi-нола. Данный инструмент характеризуется предварительной термической обработкой сплава и обладает способностью находиться в мартинсоновской фазе при комнатной температуре. Первопроходцем и явным мировым лидером в данной сфере несомненно, является компания Coltene (Швецария). Представленные в 2016 г. файлы HyFlex EDM изготовленные по методу электро-разрядной эрозии, и обладающие эффектом регенерации способны справиться практически с любой клинической задачей, возникающей во время первичного или повторного эндодонтического лечения. Подробно свойства данных инструментов мы представляли в своих предыдущих работах [16-22]. И если на момент своего появления данная система представлялась как вспомогательная для дополнения линейки HyFlex СМ, то на сегодняшний день это самостоятельная полная линейка инструментов для механической обработки корневых каналов любой анатомической сложности (рис. 1). Сейчас арсенал эндодонтистов пополнил сет MaxCurve, содержащий помимо уже известного инструмента 10/05, два новых файла 15/03 и 20/05, которые позволяют более уверенно и безопасно проводить препарирование корневых каналов со сложным анатомическим строением. Особенностью протокола работы с данным сетом является то, что после контроля рабочей длины ручным файлом 10/02, первым ротационным рабочим инструментом является 15/03 и только вторым 10/05. Более того, в совместно с компанией MicroMega, линейка была дополнена файлом Remover (ISO 30/07, 19 mm, рис. 2) предназначенным для удаления гуттаперчи из корневого канала при повторном эндодонтическом лечении. Все файлы являются универсальными и позволяют работать с любыми имеющимися эндомоторами как в ротационном, так и в реципрокном режимах. Зачастую в реципрокных моторах (например, VDW Gold Reciproc) при включении режима «ротация», значение торка обозначается в г/см, тогда как стандартный торк, обычно рекомендуемый для большинства файлов, измеряется в Н/см. В таких случаях необходимо значение в Н/см умножать на 100 (1 г/см = 0,981 Н/см). Например, стандартный торк для большинства файлов HyFlex в 2,5 Н/см в данных моторах будет иметь величину 250 г/см, а 1,8 Н/см (для 10/05 Glide Pathfile) - 180 г/см. Рис. 1. Клиническая линейка файлов HyFlex EDM (Coltene, Швецария). Рис. 2. Файл Remover (Coltene, MicroMega). Уникальная эффективность файла при работе как корневым дентином, так при дебридменте обусловлена его микроструктурой (рис. 3). «Пористость» файла позволяет ему избежать бытрого «засаливания» с последующим заклиниванием, а острые плотные кромки обеспечивают высокие режущие характеристики. Рис. 3. Сканирующая электронная микроскопия HyFlex EDM. Но лучше всего любой новый инструмент характеризует демонстрация его клинических возможностей с описанием конкретных клинических случаев. В нижеприведенных клинических ситуациях использовались только инструменты HyFlex EDM, со скоростью вращения 350 об/мин и с крутящим моментом до 2,5 Н/см, за исключением файла GlideРath 10/.05 и 15/03, где использовали обороты 250 об/мин и торк 1,8 Н/см. При лечении использовался операционный микроскоп Carl Zeiss OPMI ProErgo. Мы постарались охватить все спорные и сложные случаи, достаточно часто встречающиеся в повседневной практике стоматолога. Полученные результаты и их обсуждение. Клинический случай 1. Пациентка Н., 67 лет. Жалобы на периодические ноющие боли, усиливающиеся при приеме пищи в области 4.7, 4.8 и периодические приступообразные ночные боли. Исходная рентгенологическая картина представлена на рис. 4, а. С нашей точки зрения достаточно заурядная клиническая ситуация. Нестандартность ситуации заключается в настоятельной просьбе пациентки провести эндодонтическое лечение 4.8 зуба, у которого отмечается сложное анатомическое строение корневых каналов. Пошагово: Зуб 4.7; медиальный щечный канал (МВ) - 25/08, 10/05, 25/~; ML - 25/08, 10/05, 25/~; D - 25/08, 10/05, 25/~, 40/04. Зуб 4.8 Визуализация корневых каналов в микроскопе (рис. 4, г); МВ - 25/08, 15/03, 10/05, 20/05, 25/~; ML - 25/08, 15/03, 10/05, 20/05, 25/~; D - 25/08, 15/03, 10/05, 20/05, 25/~. Ирригация стандартная - 3% гипохлорит, 17% ЭДТА, вода, «озвучка» эндоактиватор 30 сек. Обтурация 4.7 - МВ и ML мастер штифты 25 на AHplus c латеральная конденсацией гуттаперчи и та же техника с мастер штифтом 40 в дистальном канале. Рентгенологический контроль (рис. 4, б). Обтурация 4.8 - МВ, ML и D мастер штифты 25/~ на GuttaFlow 2 по методике одного штифта. Рентгенологический контроль (рис. 4, в). г) а) б) в) Рис. 4. Клинический случай 1. Пациентка Н., 67 лет. Клинический случай 2. Пациентка А., 46 лет. Жалобы на ноющие боли в области зуба 2.7, усиливающиеся при приеме пищи и надавливании на зуб. В анамнезе эндодонтическое лечение зуба 2.7, отмечает наличие обострений и периостотомию. Исходная рентгенологическая картина представлена на рис. 5, а. На первый взгляд достаточно благополучная рентгенологическая картина, без деструкционных процессов в периодонте. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в проекции переднего щечного канала определяется работающий свищ. На КЛКТ наличие дополнительного щечного канала на подтвердилось. Было принято решение о повторном эндодонтическом лечении. После удаления реставрации и создания прямого эндодонтического доступа сразу определилась причина несостоятельности предыдущего лечения - в качестве силера использовалась паста, которая по сейчас находилась в неполимеризованном состоянии. Очистка каналов проводилась под контролем микроскопа (рис. 5, б). Кроме того, под контролем микроскопа было исключено наличие MB2. Распломбировка корневых каналов была технически несложной, и гуттаперча была удалена ручными Н файлами. Гораздо более сложной задачей оказалось удаление «зерна» эндопасты со стенок корневого канала. Необходимо отметить, что файлы HyFlex EDM великолепно справились с поставленной задачей и корневые каналы были очищены без их чрезмерного расширения (см. протокол). Пошагово после распломбировки 15/02 и 20/02: МВ - 25/08, 10/05, 25/~; MD - 25/08, 10/05, 25/~; P - 25/08, 10/05, 25/~, 40/04. Ирригация стандартная (5,2% гипохлорит, 17% ЭДТА, вода, «озвучка» эндоактиватор 30 сек). Обтурация - МВ, MD мастер штифты 25/~ на GuttaFlow 2 по методике одного штифта, небный канал мастер штифт 40 по той же технике. Рентгенологический контроль (рис. 5, д). Обращаем внимание на характер «дельты» в апикальной части корневых каналов, на качество ее обработки и обтурации, хотя напоминаем, что размер небного канал составлял 40 по ISO. Это еще раз подчеркивает удивительные свойства и возможности инструмента. а) исходная клиническая ситуация; б) этапы очистки небного канала; в) передний щечный канал; г) подготовка к обтурации; д) контроль обтурации. Рис. 5. Клинический случай 2. Пациентка А., 46 лет. Зуб 2.7. Клинический случай 3. Пациентка Н., 29 лет. Жалобы на периодические ноющие боли в обл. 1.4 усиливающиеся при приеме пищи. В анамнезе - эндодонтическое лечение данного зуба, реставрация. Исходная рентгенологическая картина представлена на рис. 6, а. Диагноз, хронический фиброзный периодонтит 1.4. Принято решение о повторном эндодонтическом лечении. Анкерный штифт удален с помощью ультразвука (Piezon Master 600, насадка D, без ирригации). Распломбировка корневых каналов ручным ProTaper 10/02 (S1) с постоянной ирригацией гипохлорита натрия (рис. 6, в-г). Верификация рабочей длины ручной К-файл 20/02. Обработка каналов пошагово (рис. 6, д): В (щечный) - 25/08, 20/05, 25/~, 40/04; P (небный) - 25/08, 20/05, 25/~, 40/04. Ирригация стандартная (5,2% гипохлорит, 17% ЭДТА, вода, «озвучка» эндоактиватор 30 сек). Обтурация - В и Р мастер штифты 40 на GuttaFlow 2 по методике одного штифта. Рентгенологический контроль (рис. 6, б). Обращаем внимание на четкую визуализацию штифта и системы GuttaFlow 2 в микроскопе (рис. 6, е). а) исходная ситуация; б) контроль обтурации; в) этапы распломбировки каналов; г) каналы перед механической обработкой; д) каналы после механической обработки; е) каналы после обтурации. Рис. 6. Клинический случай 3. Пациентка Н., 29 лет. Зуб 1.4. Клинический случай 4. Пациент И., 39 лет. Направлен хирургами для предварительного эндодонтического лечения 3.7 перед операцией по удалению 4.7 (рис. 7, а). После создания прямого эндодонтического доступа, визуализация операционного поля под микроскопом (определение количества корневых каналов, рис. 7, в). Обработка под визуальным контролем. Пошагово: МВ - 25/08, 10/05, 25/~; ML - 25/08, 10/05, 25/~; D1 - 25/08, 10/05, 25/~, 40/04; D2 - 25/08, 10/05, 25/~, 40/04. Ирригация стандартная (3% гипохлорит, 17% ЭДТА, вода, «озвучка» эндоактиватор 30 сек). Обтурация - МВ и ML мастер штифты 25/~ на GuttaFlow 2 по методике одного штифта, D1 и D2 мастер штифты 40 по той же технике. Рентгенологический контроль (рис. 7, б). Отдельно необходимо рассмотреть случаи изменения привычного количества корневых каналов. В сознании стоматологов прочно закреплен постулат того, что первый нижний моляр в 100% содержит от 3 до 4 каналов. К сожалению, возможность наличия 2 каналов зачастую воспринимается исключительно как непрофессионализм доктора. Ниже приводим пример такого клинического случая. Клинический случай 5. Пациентка Л., 58 лет. Диагноз, хронический фиброзный пульпит 3.6. Исходная клиническая ситуация представлена на рис. 8, а. Пациент направлен из районной стоматологической поликлиники по причине невозможности верифицировать количество корневых каналов. После удаления временной пломбы и создания прямого эндодонтического доступа, проведена визуализация операционного поля 3.6 под микроскопом (определение количества корневых каналов, рис. 8, в). Визуальный контроль четко определил наличие двух корневых каналов. Пошаговая обработка стандартная: М (медиальный канал) - 25/08, 10/05, 25/~, 40/04; D (дистальный канал) - 25/08, 10/05, 25/~, 40/04. Ирригация стандартная (3% гипохлорит, 17% ЭДТА, вода, «озвучка» эндоактиватор 30 сек). Обтурация - мастер штифты 40 на GuttaFlow 2 по методике одного штифта в оба канала. Рентгенологический контроль (рис. 8, б). а) исходная ситуация; б) контроль обтурации; в) визуальная картина операционного поля. Рис. 7. Клинический случай 4. Пациент И., 39 лет. Зуб 3.7. В ряде случаев при повторном эндодонтическом лечении объем иссечения корневого дентина весьма значительный. Чаще всего при этом используют ручной инструмент больше 45 размера по ISO. В этом случае остро встает вопрос опасности перфорирования стенки канала (так называемые «ленточные» перфорации, особенно при применении Н-файлов). Для подобных случаев нами успешно применяется сет Finishing Files (см. рис. 1). Пример такого использования представлен в следующем клиническом случае. а) исходная ситуация; б) контроль обтурации; в) визуальная картина операционного поля. Рис. 8. Клинический случай 5. Пациентка Л., 58 лет. Зуб 3.6. Клинический случай 6. Пациентка Г., 35 лет. Жалобы на разрушенность коронки, периодические боли при накусывании в области 4.6. В анамнезе наличие эндодонтического лечения 4.6. Зуб покрыт металлокерамической коронкой. Исходная рентгенологическая картина на первый взгляд представляется достаточно благополучной (рис. 9, а). После удаления коронки и создания прямого эндодонтического доступа, в обтурированных каналах определяются неконденсированные гуттаперчевые штифты с неполимеризованной пастой в качестве силера. Диагноз: хронический фиброзный периодонтит 4.6, принято решение о повторном эндодонтическом лечении в одно посещение. Пошагово: МВ (медиальный щечный): распломбировка - ProTaper Universal manual S1, H-file 15/02; верификация рабочей длины - H-file 20/02; механическая обработка - 25/08, 10/05 GlideРath, 25/~, 40/04, 50/03. МL (медиальный язычный): распломбировка - ProTaper Universal manual S1, H-file 15/02; верификация рабочей длины - H-file 20/02; механическая обработка - 25/08, 10/05 GlideРath, 25/~, 40/04, 50/03. D (дистальный): распломбировка - ProTaper Universal manual S1, ProTaper Universal manual S2; верификация рабочей длины - H-file 40/02; механическая обработка - 25/08, 10/05 GlideРath, 25/~, 40/04, 50/03, 60/02, H-file 70/02. Ирригация стандартная - 5% гипохлорит, 17% ЭДТА, вода. Проводился постоянный визуальный контроль качества обработки (рис. 9, в-г) Обтурация - МВ и ML мастер штифты 50 по ISO на GuttaFlow 2 по методике одного штифта, D мастер штифт 70 по той же технике. Рентгенологический контроль (рис. 9, б). а) исходная ситуация; б) контроль обтурации; в) визуальный контроль медиальных каналов; г) визуальный контроль дистального канала. Рис. 9. Клинический случай 6. Пациентка Г., 35 лет. Зуб 4.6. Считаем необходимым акцентировать внимание читателей на некоторых аспектах. Мы уже упоминали о них, и вряде случаев они могут показаться необязательными, тем не менее, придерживаясь их, мы практически всегда достигали успеха, в лаконичной форме основные постулаты приведены ниже. Распломбировку корневых каналов, заполненных гуттаперчей предпочтительней проводить специализированным инструментом (например, уже упоминаемым в начале статьи Remover). Если такого инструмента нет, то распломбировку предпочтительней проводить ручным инструментом. Применение не предназначенного для этой цели ротационного инструмента с этой целью часто чревато его поломкой. Специализированный инструмент для удаления гуттаперчи нельзя использовать для механической обработки стенок канала. Ввиду характерной конусности такого инструмента риск его поломки при заклинивании практически 100%. Считаем крайне целесообразным формирование «ковровой дорожки» по рабочей длине корневого канала до 15/02 и затем использование файла 10/05 для создания «глиссады», т.е. ковровой дорожки для конусности инструмента, что значительно повышает безопасность механической обработки канала в плане поломки инструмента. Использование файлов HyFlex EDM 15/03 и 20/05 целесообразно при кривизне канала более 300 или в случае S-образного канала. В остальных случаях абсолютно достаточно протокола - 10/05, 25/~, 40/04. При работе со всеми файлами HyFlex (и CM и EDM) целесообразно применять технику ТСА (tactic control ability). Суть техники заключается в следующем - при первом препятствии, которое встречает файл при введении в канал, он извлекается проводится его очистка, верификация рабочей длины канала ручным файлом, любрикация и повторное введение файла в канал. С целью активации регенеративных свойств, файлы обязательно автоклавировать после каждого пациента (исключить холодную стерилизацию). Выводы. Из результатов проведенных, как лабораторных, так и клинических исследований следует, что файлы HyFlex EDM обладают рядом уникальных характеристик, которые обуславливают их клинические возможности, прежде всего это: работа по всей площади контакта инструмента с корневым дентином; высокая износоустойчивость; сокращенный протокол; регенеративные свойства файла; визуальный контроль пластической деформации. Главное назначение файлов HyFlex EDM - возможность многократного применения в сложных анатомических и клинических условиях, что кардинально отличает их других, существующих на рынке стоматологических материалов.

About the authors

B R Shumilovichi

Voronezh State Medical University

I S Bishtova

Voronezh State Medical University

Y Yu Sidorov

private dental practice (Voronezh)

I Tsesis

Tel Aviv University

References