COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF VARIOUS ADHESIVE PROTOCOLS (LABORATORY STUDY)

Full Text

Актуальность. В настоящее время на стоматологическом рынке предлагается богатейший выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций. Это говорит о том, что «идеальная» адгезивная система, обеспечивающая оптимальную технику нанесения, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения, в настоящее время еще не создана. Эти и многие другие вопросы являются актуальными и нуждаются в дальнейшем изучении [1]. Согласно опросу стоматологов [2] наиболее используемыми являются адгезивные системы 5 поколения. Совершенствование адгезивных систем в настоящее время в основном идет по пути модификации либо их отдельных характеристик, либо методики клинического применения. Примерами таких усовершенствований без изменения механизма взаимодействия с дентином и эмалью являются: самопротравливающие адгезивные системы, которые не требуют предварительного смешивания (однокомпонентные) и не требуют хранения в холодильнике; нанонаполненнные адгезивные системы 5 поколения; многовариантность предварительной подготовки тканей зуба при использовании самопротравливающих адгезивных систем (тотальное протравливание, селективное протравливание, нанесение без предварительного протравливания); введение в состав адгезива хлоргексидина и т.д. [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Кроме того, в настоящее время в российской практической стоматологии широкое распространение получило изменение методики адгезивной подготовки - т.н. «спиртовой» и «хлоргексидиновый» адгезивные протоколы, которые предусматривают, в большей или в меньшей степени, нарушение инструкции фирмы-производителя. Такие «усовершенствования», как правило, не имеют под собой научного обоснования и доказательной базы. Единичные публикации в стоматологической литературе, направленные на оценку таких подходов, не решают задачи комплексного подхода к данной проблеме, не всегда основаны на принципах доказательной медицины [9, 10, 11, 12]. В связи с вышеизложенным, по нашему мнению, требуется комплексная научно-аналитическая оценка т.н. «спиртового адгезивного протокола» и «хлоргексидинового адгезивного протокола», получивших широкую известность благодаря социальным сетям в интернете [13]. Целью исследования явилось изучение в лабораторных условиях силы адгезии композитного материала к дентину зуба при различных способах адгезивной подготовки. Материал и методы исследования. В лабораторных условиях проведено сравнительное исследование силы адгезии светоотверждаемого композитного материала для прямых реставраций Charizma Classic (Kulzer) к дентину зубов при использовании адгезивной системы 5 поколения Gluma 2Bond (Kulzer) и различных способов (протоколов) адгезивной подготовки. Исследование проводили на постоянных молярах, удаленных по медицинским показаниям, не имеющих кариозных поражений, пломб и не подвергавшихся эндодонтическому лечению. Изготовление образцов и исследование силы адгезии проводили в соответствии со стандартом ISO 29022:2013 Dentistry - Adhesion - Notched edge shear bond strength test. Для фотополимеризации адгезива и композитного материала применяли широкополосную лампы Valo при мощности светового потока 1000 мВт/см2 и экспозиции 10 с. Для проведения исследования методом случайной выборки было сформировано 5 групп образцов в зависимости от методики адгезивной подготовки: 1 группа - согласно инструкции, прилагаемой к адгезивной системе Gluma 2Bond. 2 группа - в соответствии со «спиртовым протоколом»: после кислотного протравливания поверхность дентина промывали, наносили на нее 96° этиловый спирт на 30 с, а затем, не смывая и не высушивая спирт, наносили адгезив, высушивали слабой струей воздуха в течение 10 с и проводили фотополимеризацию. 3 группа - с медикаментозной обработкой полости этиловым спиртом: после кислотного протравливания поверхность дентина промывали, наносили на нее 96° этиловый спирт на 30 с, затем смывали и подсушивали препарат, наносили адгезив, высушивали слабой струей воздуха в течение 10 с и проводили фотополимеризацию. 4 группа - в соответствии с «хлоргексидиновым протоколом 1» [3]: после кислотного протравливания поверхность дентина промывали, наносили на нее 2% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (Consepsis / Ultradent) на 30 с, а затем, не смывая и не высушивая препарат, наносили адгезив, высушивали слабой струей воздуха и проводили фотополимеризацию. 5 группа - с медикаментозной обработкой полости хлоргексидином: после кислотного протравливания поверхность дентина промывали, наносили на нее 2% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (Consepsis / Ultradent) на 30 с, затем смывали препарат и подсушивали поверхность дентина, наносили адгезив, высушивали слабой струей воздуха и проводили фотополимеризацию. В каждую группу было включено по 20 образцов. Силу адгезии определяли с помощью аппарата UltraTester Bond Strength Testing Machine (Ultradent) в соответствии с инструкцией компании-производителя. Статистическую обработку результатов проводили на основе однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Для оценки силы адгезии к дентину композитного материала использовался многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с повторяющимися наблюдениями: оценивали статистическую общую неоднородность результатов испытаний для разных адгезивных протоколов, при ее наличии проводили попарные сравнения по критерию Тьюки, методом наименьших квадратов рассчитывали средние и 95% доверительные интервалы и оценивали эффект различий между силой адгезии к дентину при применении различных протоколов адгезивной подготовки. Все количественные показатели сначала проверяли на соответствие закону нормального распределения по критерию Шапиро - Уилка. При отклонении от нормального распределения использовались непараметрические методы статистической обработки количественных данных [2]. Различия по показателям силы адгезии при применении различных протоколов адгезивной подготовки считали статистически значимыми при p<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. Цифровые значения силы адгезии светоотверждаемого композитного материала для прямых реставраций Charizma Classic (Kulzer) к дентину зубов при использовании адгезивной системы Gluma 2Bond (Kulzer) в зависимости от способа (протокола) адгезивной подготовки, полученные в процессе лабораторного исследования, представлены в таблице 1. Таблица 1. Сила адгезии светоотверждаемого композитного материала к дентину зубов в зависимости от способа адгезивной подготовки (МРа) Показатели Способ адгезивной подготовки Согласно инструкции «Спиртовой адгезивный протокол» Медикаментозная обработка спиртом «Хлоргексидиновый протокол» Медикаментозная обработка хлоргексидином M±m 13,5±0,57 5,2±0,25 15,17±0,55 7,2±0,28 14,27 ±0,56 Согласно результатам лабораторного исследования, среднее значение силы адгезии при проведении адгезивной подготовки «согласно инструкции» (группа 1) составило 13,5±0,57 МРа, 95% доверительный интервал (ДИ) - 12,39-14,67. При применении «спиртового адгезивного протокола» (группа 2) сила адгезии составила 5,2±0,25 МРа, ДИ - 4,72-5,72. Для «хлоргексидинового адгезивного протокола» (группа 4) сила адгезии составила 7,2±0,28 МРа, ДИ - 6,67-7,79. Таким образом, при апостериорном анализе пар по силе адгезии к дентину между адгезивными протоколами «согласно инструкции» / «спиртовой протокол» и «согласно инструкции» / «хлоргексидиновый протокол» выявлены статистически значимые различия с поправкой Хольма на множественные сравнения: p=0,0000000000000134 и p= 0,000000000008249 соответственно. При проведении адгезивной подготовки в сочетании с медикаментозной обработкой 96° этиловым спиртом (группа 3) сила адгезии составила 15,17±0,55 MPa, ДИ - 14,07-16,27; в сочетании с медикаментозной обработкой хлоргексидином (группа 5) сила адгезии составила 14,27±0,56 MPa, ДИ - 13,15-15,38. Таким образом, при апостериорном анализе пар по силе адгезии к дентину между адгезивными протоколами «согласно инструкции» / «медикаментозная обработка этиловым спиртом» и «согласно инструкции» / «медикаментозная обработка хлоргексидином» не выявлено статистически значимых различий с поправкой Хольма на множественные сравнения: p=0,048и p= 0,363 соответственно. Результаты проведенного исследования указывают на достоверно более высокую силу адгезии композитного материала к дентину зуба при использовании адгезивной системы 5 поколения «согласно инструкции» (13,5±0,57 МРа) по сравнению с адгезивной подготовкой в соответствии со «спиртовым адгезивным протоколом» (5,2±0,25, p<0,00001) и «хлоргексидиновым протоколом» (7,2±0,28 МРа, p<0,00001). Согласно полученным данным, можно предположить, что этиловый спирт и хлоргексидин являются «загрязнителями» поверхности дентина, нарушая структуру гибридного слоя, поэтому их необходимо смывать для обеспечения высокой силы адгезии. Это подтверждает отсутствие достоверных различий силы адгезии при использовании адгезивной системы 5 поколения «согласно инструкции» (13,5±0,57 МРа), при «медикаментозной обработке этиловым спиртом» (15,17±0,55 MPa) и при «медикаментозной обработке хлоргексидином» (14,27 ±0,56 MPa). Выводы. Таким образом, результаты проведенного исследования ставят под сомнение сведения, широко распространяемые в социальных сетях, относительно высокой эффективности и клинической целесообразности применения в практической стоматологии «спиртового адгезивного протокола» и «хлоргексидинового адгезивного протокола». Это, по нашему мнению, указывает на необходимость комплексных, углубленных лабораторных и клинических исследований в данном направлении, основанных на принципах доказательной медицины. Авторы считают необходимым подчеркнуть, что любые изменения и дополнения, вносимые в рекомендуемые инструкцией фирмы-производителя методики и технологии применения композитных материалов, адгезивных систем и других медицинских изделий допустимы только на основе комплексных научных исследований, проводимых в соответствии с принципами доказательной медицины и включающих всестороннюю теоретическую проработку темы, лабораторные исследования и клиническую апробацию разработанных методик с обязательным системным анализом ближайших и отдаленных результатов.

About the authors

A N Antonova

Smolensk State Medical University

A I Nikolaev

Smolensk State Medical University

References