MODERN INSTRUMENTAL EQUIPMENT PROVIDING PLASTICIZATION AND MODELING OF DIRECT COMPOSITE RESTORATIONS

Abstract


The issues of efficiency of use in daily clinical practice of a set of six Hu-Friedy instruments for carrying out composite dental restorations are considered. A series of in vitro laboratory studies was carried out using dark and light-field microscopy and raster electron microscopy of manual simulated samples of composites by tools of various companies. It was found that on the composite layers formed by the standard tool there are deep furrows, presumably left by the rotary tool during the finishing of restoration, minor depressions are visible on a sample of the composite modeled by the Hu-Friedy tool. With increased resolution on the same samples, using a standard tool, defects in the form of furrows were found that violate the integrity of the surface structure and cohesive fractures of the composite in the pore area. Using the Hu-Friedy tool, pores up to 100 nm in size and minor indentations with even edges are determined.

Full Text

Актуальность. Арсенал современного стоматолога включает полный спектр материалов и технологий для восстановления практически всех анатомических, функциональных и эстетических характеристик зуба независимо от этиологии патологического процесса (кариес, его осложнения, травмы твердых тканей зуба и другое). Более того, в настоящее время весьма успешным и востребованным направлением эстетической стоматологии является коррекция внешней формы и цвета зубов при отсутствии патологии эмали и дентина, например, диастемы, тремы, незначительное дистопирование зуба. Достижение запланированных результатов обеспечивается применением двух методов - прямая или непрямая реставрация. Цель каждого метода независимо от используемых при этом материалов одна - долговременное восстановление анатомических, функциональных и при возможности эстетических характеристик как отдельного зуба, так и зубного ряда в целом. Итогом такого лечения должна полная стоматологическая реабилитация пациента, напрямую влияющая на качество его жизни (рис. 1, 2). а) исходная ситуация; б) результат реставрации; Рис. 1. Пациентка Е. Прямая композитная реставрация зубов 1.2-2.2. а) исходная ситуация; б) результат реставрации; Рис. 2. Пациент Л. Прямая композитная реставрация зубов 1.2-2.2. По данным анализа амбулаторных карт наиболее частыми причинами обращения пациентов для проведения прямых композитных реставраций в отечественной стоматологической практике являются полости III и IV класса, некариозные поражения твердых тканей зуба, незначительные дефекты зубных рядов (диастемы, тремы) и острая механическая травма эмали и дентина [2, 5]. Такое положение вещей обусловлено прежде всего экономическим фактором с относительно низкой стоимостью прямой реставрации и оптимальным соотношением цена-качество, что делает данный вид лечения доступным для широких масс. На втором месте стоит быстрая результативность лечения по принципу «один визит, результат», что имеет немаловажное значение для многих пациентов, особенно работоспособного возраста. При опросе специалистов основными проблемами в осуществлении данного метода, особенно на центральных зубах является правильная интерпретация оптических свойств композита и твердых тканей зуба и отсюда правильный выбор реставрационной системы. Достаточно часто недостаточное знание физико-оптических свойств реставрируемых тканей заставляет врача отказаться от прямой реставрации в пользу более простого, но и более дорогостоящего метода. Независимо от исходной клинической ситуации современные протоколы проведения прямой композитной реставрации подразумевают многослойность нанесения и навыка работы с малыми дозами композита для достижения, планируемого «эффекта хамелеона» с окружающими зубами или визуально неопределяемой реставрации [1]. Эта необходимость конечно же требует более высокого уровня мануальных навыков врача, увеличивает трудоемкость реставрации, что в свою очередь повышает стоимость лечения как для пациента, так и для врача. Но, даже в случаях адекватного уровня мануальных навыках врача и наличия необходимых материалов и инструментов и при соблюдении клинических протоколов реставрации в литературе описаны множественные проблемы при проведении тотальных реставраций на финальном этапе реставрации (моделирование эмалевого слоя, «микрорельеф» вестибулярной поверхности. Кроме того, описываются феномены зрительных аберренций, т.е. проще говоря, «замыливание глаза» при реставрациях, длящихся более 4 часов [3]. При попытке систематизировать трудности, возникающие при проведении тотальных прямых композитных реставраций в области 6-8 зубов получены следующие результаты. Самой наиболее часто упоминаемой реставраторами проблемой, как по нашим результатам, так и по данным других авторов, является проблема «зеркального» моделирования зубов по квадрантам. Прежде всего, это проблемы в моделировании анатомической и функциональной формы зубов в «зеркальном отражении» в правом и левом квадрантах реставрации. На следующем месте по частоте является проблема «красной эстетики», т.е. одинаковой по высоте придесневой адаптации реставрации и «зеркальной» кривизны «зенита» реставрации. Следующей по частоте проблемой по мнению практикующих врачей является проблема зеркального формирования «инцизальных углов» по квадрантам. Немаловажной, представляется проблема одинаковой «толщины слоев» на «зеркальных парах» реставрации. Все вышеперечисленные проблемы являются проблемами мануального моделирования композита. Разделение, по отдельным данным [4,5] происходит 50/50. 50% успеха обеспечивается композитом (его оптическими и физико-химическими свойствами), и 50% - качеством мануального инструмента используемого для построения реставрации и моделирования слоев композита (современная реставрация характеризуется работой с малыми и сверхмалыми порциями композита). Поиск путей решения данных проблем в настоящие время идет по нескольким направлениям [6]. Прежде всего это разработка композитов, инструментов и технологий для максимально приближенной к естественной реставрации тканей зуба на различных этапах его жизнедеятельности. С другой стороны, существует направление максимального упрощения как материалов, так и протоколов лечения с применением 1 максимум 2 слоев реставрации. Материал и методы исследования. Наш выбор инструментов Hu-Friedy для прямой композитной реставрации обусловлен их высоким качеством, функциональностью, долговечностью и надежностью. Качество продукции Hu-Friedy соответствует запросам самых передовых мировых стоматологов. В многоступенчатом производственном процессе каждый инструмент изготовлен, отполирован и заточен с помощью самых современных технологий, а также подвергнут чрезвычайно строгому контролю качества в течение всего производственного процесса. Для производства стоматологических инструментов Hu-Friedy используется специально разработанная нержавеющая сталь Immunity Steel™ с высоким содержанием углерода и хрома. Углерод придает стали прочность, а хром - устойчивость к коррозии. Специальный запатентованный процесс закалки рабочих частей включает в себя три стадии. Уникальность компании Hu-Friedy как производителя ручного стоматологического инструмента состоит в необычности самой концепции: стоматологический инструмент должен существенно расширять профессиональные возможности каждого врача. Все инструменты Hu-Friedy создаются в тесном сотрудничестве с практикующими врачами-стоматологами, а также ведущими мировыми университетами и учебными центрами. Используя знания самых известных экспертов в различных областях стоматологии, компания постоянно создает инструменты для новых техник и методик. Важными факторами удобства работы с инструментами Hu-Friedy являются увеличенный диаметр ручки и система специальных насечек, что обеспечивает удобный захват инструмента, уменьшает мышечное напряжение и улучшает тактильные ощущения при работе с ним. Диаметр ручек - 9,5мм считается оптимальным и был разработан компанией совместно с физиологами для профилактики карпального синдрома. Кроме того, для эффективной, безопасной и удобной работы все инструменты хорошо сбалансированы. Правильная балансировка инструмента важна не только по эргометрическим, но и чисто клиническим причинам, приведенным ниже. Адекватно сбалансированный инструмент за счет уменьшения напряжения кисти, улучшает тактильная чувствительность при моделировании слоев реставрации и снижает степень утомления врача при тотальных работах. За счет снижения радиуса вращения при манипуляциях моделирования реставрации, особенно при работе с малыми дозами композита, сбалансированный инструмент предотвращает травмирование десны, десневого сосочка и других мягкотканных структур ротовой полости. Эргометрический рельеф насечек на рукоятке инструмента обеспечивает ее возможность осуществления качественного тактильного контроля инструмента даже при работе во влажных перчатках. Кроме того, считаем необходимым особенно отметить серию XTS. По нашему мнению, основное преимущество серии XTS - полное отсутствие адгезии композита к поверхности инструмента. Благодаря этому значительно облегчается работа (и «пакование», и моделирование) с малыми порциями материала. При использовании серии XTS практически исчезает проблема «воздушных пузырьков» при формировании поверхностного «эмалевого» слоя прямой реставрации. Полученные результаты и их обсуждение. В своей повседневной клинической практике для проведения реставраций авторы используют следующий набор инструментов Hu-Friedy (рис. 3). Как правило, в рабочий набор входит 6 инструментов, так как мы считаем его универсальным, с возможностью реставрации любой группы зубов (инструмент PFIDD1_2_4c_flipped_smooth handle - не из серии XTS, но нами он используется в обязательном порядке, особенно при реставрации фронтальной группы зубов). Рис. 3. Используемый авторами набор инструментов Hu-Friedy. Для понимания процессов, происходящих в слоях композита при его моделировании нами была осуществлена серия лабораторных исследований in vitro. Использовались темно- и светлопольная микроскопия и растровая электронная микроскопия приготовленных образцов. Исследование материала образца мануально смоделированного композита стандартным инструментом, изготовленного из нержавеющей стали показало несовершенство используемого инструмента. При изучении светлопольных изображений обнаружены широкие дефекты в виде царапин (рис. 4, а). На темнопольных изображениях того же участка (рис. 4, б) определяли дефекты в виде сфер. При совмещении изображений и корректирования фокусного расстояния (рис. 4, в) данные дефекты были идентифицированы как пузырьки воздуха различного размера до 60 µк. а) б) в) Рис. 4. Изображение образца мануально смоделированного стандартным инструментом композита. а) светлопольное изображение; б) темнопольное изображение; в) светло- и темнопольные изображения совмещены Совмещение темнопольных и светлопольных изображений (рис. 4 в) позволяют также определить данные дефекты во всем объеме исследуемого образца на различной глубине слоя композита. Съемка образца мануально смоделированного композита инструментом Hu-Friedy серии XTS (рис. 5, а - светлопольное изображение) показывает однородную морфологию поверхности с небольшими, менее 10 µк неровностями. а) б) в) Рис. 5. Изображение образца мануально смоделированного композита с использованием инструмента Hu-Friedy серии XTS. а) светлопольное изображение; б) темнопольное изображение; в) светло- и темнопольные изображения совмещены Изучение данного образца в темнопольном режиме (рис 5, б) не выявило наличия дефектов, сфер или пор на поверхности и в глубине слоя композита. Совмещенные темнопольное и светлопольное изображение дают представление о истинной микроструктуре образца и еще раз наглядно подтверждают данные об отсутствии пор (рис 5, в). Для более детального изучения микроструктуры исследуемых образцов была использована растровая электронная микроскопия. При увеличении в 900 раз на сформированных стандартным инструментом слоях композита обнаружены глубокие борозды, предположительно оставленные ротационным инструментом при финишной обработке реставрации, (рис. 6, а) на образце композита, смоделированного инструментом Hu-Friedy видны незначительные углубления (рис. 6, в). а) б) стандартный инструмент в) г) инструмент Hu-Friedy Рис. 6. Микрофотографии РЭМ образцов, выполненных стандартным инстументом и инструментом Hu-Friedy а) и в) при увеличении x11 000; б) и г) при увеличении x50 000. При клиническом осмотре, на макроуровне, когезионные переломы существнно нарушают эстетические свойства реставрации, снижают качество жизни пациента (рис. 7). Рис. 7. Клиническая картина при когезионных переломах композита. В рамках одной научной публикации невозможно отразить все клинические ситуации и обсудить нюансы практической работы врача-стоматолога при проведении прямых композитных реставраций, в том числе относящиеся к качеству инструмента и формы его рабочей части. Выводы. Наше клиническое исследование доказывает важность адекватного выбора инструментального обеспечения лечебного процесса при работе с композитами. Разница в итоговом качестве, отраженная на фотографиях, представленных в настоящей статье, очевидна и не нуждается в комментариях. Использование различных инструментов для моделирования слоев композита в ходе прямой реставрации позволяет врачам и пациентам осуществлять выбор в зависимости от клинической и финансовой ситуации [7,8].

About the authors

B R Shumilovich

ORATIONS


V V Rostovtsev

ORATIONS


S G Ivanov

ORATIONS


A V Povolotsky

ORATIONS


References

  1. Шумилович Б.Р. Методика построения эмалевого слоя при проведении прямых анатомических реставраций твердых тканей зуба (на примере линейки композитов компании Coltene/Whaledent, Швейцария) / Б.Р.Шумилович, А.В.Потапов, Л.В.Бессонова // Dental Market. - 2011. - № 4. - С. 42-50.
  2. Besek J. Mario. Asthetische Frontzahnkorrektur (Restauration von verfarbten, erodierten und abradierten Zahnen) / Dental Praxis. - 2011. - 7-8. - P. 5-13.
  3. D’Arcangello C., Vanini L. Effect of Three Surface Treatments on the Adhesive Properties of Indirect Composite Restorations / J Adhes Dent. - 2007. - 9. - P. 319-326.
  4. Dietschi D. Exploring the layering concepts for anterior teeth. In Roulet J.F. and Degrange M., Editors: Adhesion - The silent revolution in Dentistry / D.Dietschi, S.Ardu, I.Kreiji // Berlin. Quintessense Publishing. - 2000. - P. 235-251.
  5. Vanini L., Theunissen J.P., Development of Esthetics in the Anterior Region: Contemporary Composite Application / Journal of Dental Symposia. - 2002. - P. 1-10.
  6. Сопоставление биомеханики керамической и композитной реставрации при замещении дефекта депульпированного зуба // Zharov A.V., Olesova V.N., Batluk E.V., Shumakov F.G., Tihonov A.I., Juffa E.P. // Российская стоматология. 2016. Т. 9. № 1. С. 79.
  7. Сапарова Г.А. Сравнительный анализ эффективности композитной реставрации в стоматологии / Сапарова Г.А. // Наука и Здравоохранение. 2014. № 1. С. 102-103.
  8. Садиков Ф.О. Критерии оценки качества композитных реставраций зубов / Садиков Ф.О., Каримов С.М., Ашуров Г.Г. // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2016. № 2. С. 71-74.

Statistics

Views

Abstract - 5

PDF (Russian) - 7

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies