UNIFIED APPROACH FOR REGISTRATION OF PERIODONTAL PATHOLOGY WITH OCCURRENCE OF DENTAL HYPERSHESTION

Full Text

Актуальность. Систематический мониторинг уровня стоматологического здоровья детей является важнейшей составляющей системы охраны здоровья населения [3, 20, 23, 27]. В Российской Федерации уже более 50 лет проводятся эпидемиологические исследования, которые позволяют определить тенденции стоматологических заболеваний и оценить эффективность программ первичной профилактики [1, 2, 5, 6]. В качестве основного критерия стоматологического здоровья детей традиционно применяется индекс КПУ (суммарное количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов). Многие другие показатели стоматологического статуса и/или факторы, влияющие на него, сравнить на международном уровне практически невозможно в связи с разными методами и критериями. По данным Bourgeois D. [4, 11, 12, 13, 14] в эпидемиологических исследованиях в мире в системах мониторинга стоматологических заболеваний используются более 600 различных критериев. Более того, и общепринятый критерий стоматологического статуса - индекс КПУ - в современной научной стоматологической литературе становится все менее узнаваемым: публикуются данные о D¹MFT (КПУ с учетом начального кариеса), D³MFT (кариес дентина), SiC-idex (наивысшая интенсивность кариеса) и др. [7, 12, 16, 17, 18]. Еще более сложная ситуация в унификации оценки периодонтального (пародонтального - российская версия международной терминологии болезней периодонта) статуса детей и взрослых [8, 19, 22, 23]. Фактически отвергнут индекс CPITN (коммунальный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении). Вместо него ВОЗ и Еврокомиссия по здравоохранению рекомендуют индексы «кровоточивость десен» у детей и «потерю прикрепления периодонта у взрослых» [9, 14, 21, 24]. В этих документах определение индекса гигиены рта и зубного камня для оценки стоматологического статуса населения на коммунальном уровне не рекомендуется. Европейской Комиссией по здравоохранению с участием руководителя стоматологических программ Всемирной организации здравоохранения, рекомендовано сорок наиболее существенных индикаторов стоматологического здоровья, с помощью которых можно оценить основные критерии стоматологического статуса, а также определить поведенческие и другие факторы риска, влияющие на него [10, 12, 14]. Разработаны новые «инструменты» для эпидемиологических исследований - карты и вопросники ВОЗ-2013. Исследования стоматологического здоровья населения с использованием Европейских индикаторов проведены в 27 странах EC [15, 16, 17, 25, 26], которые позволяют максимально объективно оценить достижения и проблемы в стоматологии стран Европы. В Воронеже, информативность европейские индикаторов в оценке стоматологического здоровья детей школьного возраста, ранее не изучалась. Целью настоящего исследования явилось определение специфичности и информативности Европейских индикаторов для сравнительной оценки стоматологического здоровья детей школьного возраста в г. Воронеже, РФ. Материал и методы исследования. Стоматологический осмотр и анонимное анкетирование 116 13-летних школьников проведены клинически калиброванными детскими врачами-стоматологами в трех случайно выбранных школах г. Воронежа в стандартных условиях с использованием карт и вопросников ВОЗ-2013. При осмотре детей регистрировали КПУ постоянных зубов, индекс гигиены рта Грина - Вермиллиона (OHI-S) и кровоточивость десен. Модифицированный анонимный вопросник ВОЗ-2013 содержал 10 вопросов с несколькими вариантами ответов. В кратком изложении, были следующие вопросы: субъективная оценка состояния и внешнего вида своих зубов; случаи зубной боли; посещение врача-стоматолога и повод; частота чистки зубов и название зубной пасты; употребление сладких продуктов и свежих фруктов. Анализ полученных данных проведен путем вычисления средних величин индексов стоматологического статуса, процентного отношения ответов на поставленные вопросы и определения возможных взаимосвязей поведенческих факторов с состоянием зубов и десен, а также приемлемости европейских индикаторов для оценки стоматологического здоровья детей. Полученные результаты и их обсуждение. Основные результаты настоящего исследования суммированы в таблице 1. В системе Европейских индикаторов, стоматологический статус детей оценивается, в первую очередь, по показателям «процент здоровых (без кариеса) детей» (индикатор В-12) и «среднему КПУ зубов» (индикатор В-13) «ключевых» возрастных групп. «Распространенность» кариеса считается менее информативным показателем, однако, он тесно взаимосвязан с одним из главных индикаторов - В13. По нашим данным, у обследованных 13-летних школьников г. Воронежа средний КПУ постоянных зубов был 2.37±0.03, что, согласно определению ВОЗ (WHO-2013) относится к низкому уровню интенсивности кариеса зубов. В России, в среднем (Кузьмина Э.М., 2009), и во многих регионах РФ заболеваемость кариесом детей школьного возраста значительно выше (рисунок 1). Таблица 1. Индикаторы стоматологического здоровья у 13-летних детей г. Воронежа, 2014 г. Коды EGOHID Индикаторы Данные Объективные индикаторы В12 Процент здоровых детей (без кариеса зубов) 3 Индекс гигиены рта - OHI-S (Грина-Вермильона) 1,3 В14 Кровоточивость десен (% из числа обследованных) 4,3 В12 Распространенность кариеса зубов (%) 97 В13 Средний КПУ постоянных зубов 2,37 В9 Нелеченый кариес: средний «К» (% от КПУ) 1,23 (52%) В17 Удаленные постоянные зубы: число зубов на 1000 детей 10 В13 SiC-индекс (наивысшая интенсивность кариеса зубов) 1,82 А12 Флюороз зубов: % детей и степень тяжести по индексу F1 10%(F2) Нуждаемость в профилактике и/или плановом лечении 93% Нуждаемость в неотложном стоматологическом лечении 11% Субъективные индикаторы А1 Чистят зубы 2 раза в день 53% А4 Чистят зубы фторсодержащей зубной пастой 43% В2 Курят изредка, или постоянно 5% В1 Ежедневно употребляют сладкие продукты 43% В1 Ежедневно употребляют сладкие напитки 28% В5 В течение последних 12 мес. обратились к стоматологу самостоятельно, или по вызову 70% В6 Обратились к стоматологу по поводу зубной боли 14% D4 Оценили состояние своих зубов как «отличное», или «хорошее» / как «плохое» 93% / 2% D4 Довольны видом своих зубов 63% D4 Избегали улыбаться из-за вида своих зубов 4% D2 В течение 12 мес. испытали зубную боль 69% D5 Пропускали уроки из-за зубной боли 10% Рисунок 1 - Сравнительные данные среднего КПУ зубов 12-15-летних детей (Индикатор В-12) в некоторых регионах России Воронеж: 13-летние дети - собственные исследования авторов статьи; РФ: 12-летние (Янушевич О.О. и соавт.,2014); Москва: 12-летние (Кузьмина Е.А., 2014); Новодвинск: 12-летние (Горбатова М.А. и соавт., 2014); Ижевск: 12-15 лет (Тимофеева А.А.,2014); Якутск: 12-летние (Ушницкий И.Д. и соавт., 2014). Следует отметить, что показатель интенсивности кариеса - индекс КПУ постоянных зубов варьирует в исследованных городах и, очевидно, отражает различную результативность проводимых профилактических мероприятий, однако, такой вывод не может быть обоснован без адекватной оценки других индикаторов. В странах Европейского содружества стоматологический статус детей, как правило, оценивается индикатором В-12, вместо «распространенности» кариеса зубов. В Воронеже только 3% из числа обследованных детей не имели кариозных зубов. Таким образом, результаты наших исследований показали достаточно высокую информативность показателя «процента здоровых» (без кариеса) детей, позволяющего сравнить эти данные на международном уровне. Показатель «наивысшей интенсивности кариеса зубов» (SiC-index) в последние годы широко используется в описательной и аналитической эпидемиологии, так как он определяет пропорцию детского населения находящегося в группе повышенного риска возникновения кариеса зубов [12]. Среди исследованных 13-летних школьников, в нашем проекте, средний SiC-index был 1.82, или на 0.55 ед. ниже среднего КПУ постоянных зубов детей этой возрастной группы. По данным международной стоматологической литературы, SiC-index обычно в два и более раз больше среднего КПУ зубов (рисунок 2). Очевидно, данные настоящего исследования указывают на фактическое отсутствие группы детей, имеющих высокий риск кариеса зубов. Сравнительно низкий уровень интенсивности кариеса зубов у 13-летних школьников г. Воронежа, является подтверждением выявленной тенденции. Рис.2. Соотношение среднего КПУ и SiC-index постоянных зубов у 12-13-летних детей г. Воронежа и некоторых стран Европы (по данным источников литературы: Албания [16], Германия [17], Чехия [13]). Следующий, простой и легко определяемый объективный критерий стоматологического статуса - доля компонента «К» - нелеченого кариеса в индексе КПУ зубов (индикатор В-9). У исследованных 13-летних детей компонент «К» был 1.23, или 52% от среднего КПУ. На Рис. 3, для наглядности, эти результаты исследования приведены в сравнении с аналогичными данными в РФ. Очевидно, что полученные в этом пилотном проекте данные указывают на специфичность и высокую информативность индикатора В-9 в выявлении возможных проблем в оказании систематической стоматологической помощи детям, как в г. Воронеже, так и в РФ в целом. Таким образом, индикатор В-9 - «процент нелеченого кариеса» может быть использован для достаточно объективной оценки качества системы стоматологической помощи детям. Рис. 3. Структура индекса КПУ постоянных зубов у 12-летних детей (РФ по данным источников литературы [5]) Индекс гигиены рта по упрощенному индексу Грина-Вермильона, OHI-S, у исследованных 13-летних школьников был 1.1 у девочек и 1.5 у мальчиков. Сравнить эти данные со странами ЕС не представляется возможным, т.к. оценка гигиены рта не входит в перечень Европейских существенных индикаторов и рекомендаций ВОЗ-2013, однако, как известно, уровень гигиены рта прямо взаимосвязан с распространенностью болезней периодонта. Один из диагностических критериев - кровоточивость десен (индикатор В-14), и его возможная взаимосвязь с индикатором риска -уровнем гигиены рта, нами был исследован в рамках данного проекта. Так, распространенность кровоточивости десен у 13-летних девочек определена на уровне 3%, а у мальчиков в два раза больше - 6,2%. Эти различия совпадают с различными уровнями индекса гигиены рта у девочек и мальчиков: 1.1 и 1.5 OHS-S соответственно (рисунок 4). Таким образом, можно наблюдать тенденцию повышения пропорции детей с кровоточивостью десен при неудовлетворительной гигиене рта, что дает основание считать этот индикатор достаточно информативным в определении периодонтального статуса подростков. Эти наблюдения согласуются с данными научной стоматологической литературы о доказательных связях неудовлетворительной гигиены рта и болезней периодонта у детей. Индикатор В-14 рекомендован ВОЗ для определения распространенности и интенсивности болезней периодонта у детей и подростков (WHO, 2013). Рис. 4. Распространенность кровоточивости десен (индикатор В-14) и уровень гигиены рта у детей школьного возраста г. Воронежа. Данные анонимного анкетирования 13-летних школьников с использованием европейских индикаторов, наглядно и убедительно раскрывают последствия неудовлетворительного стоматологического здоровья. Так, 4% исследованных нами детей стеснялись улыбаться из-за вида своих зубов (индикатор D-4), что несомненно, отрицательно влияет на качество жизни школьников. Важно заметить, что эта проблема существует и в странах ЕС, которые декларируют боле высокий уровень стоматологической помощи детям (рисунок 5). Рис. 5. Сведения о 13-15-летних школьниках, испытавших неудобства в общении из-за вида своих зубов (данные по ЕС: Euro Barometer, 2010 [15]; Москва [8]; Минск [7]). Не менее важен субъективный индикатор D2 - зубная боль у детей. В течение последних 12 месяцев, до момента анкетирования, 69% опрошенных детей испытали зубную боль. Для сравнения, в странах ЕС только у 9% детей болели зубы. При этом, в Воронеже пропорция школьников посещающих врача-стоматолога самостоятельно, или по вызову такая же, как в среднем, в странах ЕС. Анализируя этот индикатор, можно предположить, что проводимые стоматологические осмотры детей и лечебно-профилактические мероприятия были недостаточно эффективны для раннего выявления и своевременного лечения болезней зубов. Один из наиболее значимых субъективных индикаторов, относящихся к здоровому образу жизни - соблюдение рекомендованного режима чистки зубов 2 раза в день (индикатор А-1). Анонимным анкетированием было установлено, что 53% 13-летних школьников соблюдают рекомендованный режим чистки зубов, что намного выше, чем в ряде других местностях, но меньше «золотых стандартов», к которым можно отнести Германию и Швейцарию, где, как известно, кариес зубов у детей приобретает категорию редкого заболевания (рисунок 7). Анализируя эти данные, можно полагать, что индикатор А-1 достаточно информативен, однако он может быть использован только в совокупности с другими объективными и субъективными показателями стоматологического здоровья детей. Рис. 6. Процент 13-15-летних школьников, соблюдающих рекомендованный режим чистки зубов 2 раза в день. Данные по Германии и Швейцарии [18], по Еревану [7]. Выводы. В настоящем исследовании апробирована информативность ряда Европейских индикаторов стоматологического здоровья среди 13-ти летних школьников г. Воронежа по показателям: процент здоровых детей, средний КПУ зубов и его компоненты, распространенность кровоточивости десен, индекс гигиены рта и ряду субъективных данных, относящихся к поведенческим привычкам. В качестве «инструментов» в этом исследовании использовали новые карту и вопросник ВОЗ-2013. Европейские индикаторы стоматологического здоровья могут быть использованы в общественном здравоохранении и научно-исследовательских проектах для мониторинга эффективности первичной профилактики и качества системы стоматологической помощи детскому населению. Они позволяют делать сравнительный анализ аналогичных показателей в странах ЕС и мира, и могут способствовать унификации и объективизации системы мониторинга и, соответственно, улучшению стоматологического здоровья детей.

About the authors

I A Belenova

Voronezh State Medical University

O A Kudryavtsev

Voronezh State Medical University

E I Zyablova

Voronezh State Medical University

A V Sudareva

Voronezh State Medical University

O A Azarova

Voronezh State Medical University

R V Lesnikov

Voronezh State Medical University

I S Belenov

Voronezh State Medical University

References