EXPERIENCE OF AUTO-TRANSPLANTATIONS OF DAMAGED MAINS NERVOUS TRUNKS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS USING MRI

Abstract


The article is devoted to the experience of autotransplantation of injured main nerve trunks in patients with type 2 diabetes. Diabetes mellitus is an aggravating factor for the course of any disease, becoming a real disaster for surgical doctors, especially those who are involved in autotransplantation damaged injured nerve trunks. A feature of this work was the use in the preoperative period, in addition to standard research methods - magnetic resonance imaging, with the aim of improving the quality of surgical interventions. In the preoperative period, thanks to the use of this method, more accurate data were obtained on the location of the sural nerve, used as an autograft, and its main characteristics (length, thickness). The article also presents data on the variant anatomy of the gastrocnemius nerve and the long-term results of surgical intervention associated with the complete or partial restoration of the function of the nerve trunk.

Full Text

Актуальность. На сегодняшний день, около 450 миллионов человек по всему миру имеют установленный диагноз - сахарный диабет (СД). С каждым годом смертность от сахарного диабета и его осложнений выходит на новый, более высокий уровень. По данным ВОЗ к 2030 году сахарный диабет станет 7-й причиной смерти во всем мире. Сахарный диабет отягощает течение любого заболевания и становится настоящей проблемой для врачей хирургического профиля [11]: хирургов, травматологjв, гинекологов [13]. Любая послеоперационная рана, даже самая незначительная у такого пациента, становится определенным «вызовом» для лечащего врача. Увеличиваются сроки заживления раны, уменьшается скорость репаративных процессов, а по мнению ряда авторов, у подобных больных гораздо чаще имеют место быть и различные воспалительные процессы [5], инфекционной природы [12]. Тем не менее, сахарный диабет способен поражать лиц различного возраста, в том числе и трудоспособного [9]. Этой возрастной группе, так же, наиболее часто присущ различный травматизм. Довольно большой процент всех травм приходится на верхние конечности. Некоторые из них сопровождаются повреждением магистральных нервных стволов на протяжении - срединного, лучевого и локтевого нерва. Подобные повреждения зачастую приводят к временной нетрудоспособности и даже к инвалидности пациента [10], что так же негативно сказывается и на эмоциональном статусе [14]. Вернуть пациента к труду помогают реконструктивные операции [1]. Как правило, они выполняются в остром периоде, в ближайшие часы после травмы [16]. Однако, при наличии сложных, сочетанных травм, реконструктивные оперативные вмешательства откладываются на месяцы [2], до «холодного» периода. В дальнейшем, в плановом порядке, им оказывается оперативное лечение [15]. Исход подобного лечения, как правило благоприятный. Однако при наличии у пациента сахарного диабета, в частности 2 типа, исход заболевания не всегда является благополучным [3]. Особенно это касается отдаленного периода. Имеются определенные данные о лечении таких пациентов. Целесообразность оперативного лечения зависит от тяжести течения СД [6] и уровня компенсации: показаны при компенсированном СД, сомнительны при СД в стадии субкомпенсации, нецелесообразны при СД в стадии декомпенсации [7] [8]. Но даже при оперативных вмешательствах, на фоне СД в стадии компенсации, не всегда удается восстановить (частично или полностью) утерянную чувствительность. Большей частью это связано с различиями в структуре нервных стволов (различная толщина и количество нервных волокон). Причем длина, толщина и количество нервных волокон в каждом нерве может варьироваться в определенных пределах, даже у одного человека с разных сторон (слева и справа). В качестве аутотрансплантанта чаще всего используется икроножный нерв. Зачастую сторона (слева или справа), с которой отбирается нерв, выбирается случайно - интраоперационно [4]. Предоперационное определение основных характеристик нерва могло бы помочь в выборе места забора аутотрансплантанта и, соответственно повысить вероятность положительного исхода оперативного лечения [17] (в частности - отдаленные результаты). Цель исследования - повысить эффективность результатов реконструктивных оперативных вмешательств на магистральных нервных стволах верхних конечностей, с помощью предоперационного использования МРТ. Материал и методы исследования. Объектами исследования послужили 48 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст составил 29,41±8,36), поступающие в хирургический стационар в плановом порядке на реконструктивную операцию. У всех пациентов в анамнезе сочетанные травмы верхних конечностей, с повреждением одного из магистральных нервных стволов (лучевой, локтевой, срединный), на протяжении не более 4 см. Часть пациентов - мужчин и женщин страдала сахарным диабетом 2 типа. Исследование проводилось на клинических базах в БУЗ ВО ВОКБ №1 и БУЗ ГКБ СМП №1 в 2018 - 2019 гг. Оперативные доступы и забор икроножного нерва осуществляли по известным, включенным в стандарты выполнения этой манипуляции методикам. Пациенты разделены на 2 группы. В первую группу вошло 24 пациентав возрасте от 24 до 46 лет (средний возраст составил 32,26±7,89), страдающих СД 2 типа, в стадии компенсации, уровень глюкозы не значительно превышал уровень нормы. Вторую группу составило 24 пациента в возрасте от 18 до 43 лет (средний возраст составил 31,87±8,22), не страдающих СД 2 типа. Пациенты каждой группы были разделены на 2 подгруппы, в зависимости от того, проводилась ли им предоперационное исследование нервных стволов с использованием МРТ. В первые подгруппу каждой из групп исследвоания вошли пациенты, которым проводилось исследование икроножного нерва с помощью МРТ. Во вторую подгруппу каждой группы вошли пациенты, которым не проводилось МРТ исследование икроножного нерва. К сожалению, МРТ обследование не является обязательным по полису ОМС, для данной патологии и проводилось по платным услугам. Полученные результаты и их обсуждение. На первом этапе исследования изучали основные характеристики икроножного нерва. С учетом того, что в наше исследование вошли пациенты с небольшим дефектом нервной ткани, что подтверждалось окончательно интраоперационно, длину трансплантирумого икроножного нерва не учитывали при обработке результатов, важной учитываемой характеристикой стал диаметр нерва, который варьировался в пределах от 1,1 до 3,2 мм. Диаметр икроножного нерва (ИН) составил в первой группе 1 подгруппе в среднем 2,2 ± 0,7 мм на левых нижних конечностях и 2,4 ± 0,4 мм на правых нижних конечностях. В превой подгруппе второй группе диаметр ИН составил 2,3 ± 0,6 мм на левых нижних конечностях и 2,2 ± 0,5 мм на правых нижних конечностях. Диаметр ИН во вторых подгруппах измеряли интраоперационно. Так диаметр ИН составил в первой группе 2 подгруппе в среднем 2,3 ± 0,8 мм на левых нижних конечностях и 2,2 ± 0,7 мм на правых нижних конечностях. Диаметр ИН составил во второй группе 2 подгруппе в среднем 2,2 ± 0,7 мм на левых нижних конечностях и 2,1 ± 0,8 мм на правых нижних конечностях. Интересной особенностью стало выявление в 20,8 % случаев в первых подгруппах 1 и 2 групп, существенной разницы, более сантиметра, в диаметре икроножного нерва на левых и правых нижних конечностях. На втором этапе изучали отсроченные результаты проводимого лечения. Оценка эффективности проводилась через 9 месяцев после проведенной реконструктивной операции. Среди пациентов 1 группы 1 подгруппы полное восстановление функции нерва произошло в 75 % случаев (9 из 12 пациентов), частичное восстановление наблюдалось в 25% случаев (3 из 12 пациентов). Среди пациентов 2 подгруппы 1 группы, полное восстановление функции нерва наблюдалось в 41,66 % случаев (5 из 12), а частичное восстановление функции нерва наблюдалось в 58,33 % случаев (7 из 12). Среди пациентов 1 подгруппы 2 группы полное восстановление функции нерва произошло в 83,33% случаев (10 из 12 пациентов), частичное восстановление наблюдалось в 16,66% случаев (2 из 12 пациентов). У больных 2 подгруппы 2 группы, полное восстановление функции нерва наблюдалось в 66,66 % случаев (8 из 12), а частичное восстановление функции нерва наблюдалось в 33,33 % случаев (4 из 12). Выводы. Диаметр икроножного нерва варьируется в пределах от 1,1 до 3,2 мм и может существенно различаться даже у одного пациента на левой и правой нижней конечности. Функция нерва при наличии у пациентов СД 2 типа восстанавливается несколько хуже, чем у пациентов без СД 2 типа. МРТ позволяет повысить качество оказываемой хирургической помощи, что позволяет рекомендовать включение этого вида исследования в стандарт диагностики данной патологии.

About the authors

A V Chernykh

Voronezh State Medical University


D V Sudakov

Voronezh State Medical University


N V Yakusheva

Voronezh State Medical University


P A Ostapenko

Voronezh State Medical University


References

  1. Фокина А.С. Диагностика диабетической периферической нейропатии. методы ее раннего выявления / Фокина А.С., Строков И.А., Демура Т.А. // РМЖ. 2017. Т. 25. № 9. С. 572-578.
  2. Супонева Н.А. Невропатия тонких волокон / Супонева Н.А., Белова Н.В., Зайцева Н.И., Юсупова Д.Г., Лагода Д.Ю., Корепина О.С., Пирадов М.А. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2017. Т. 11. № 1. С. 73-79.
  3. Жаднов В.А. Клиническое значение и особенности поражения вегетативной и периферической нервной системы у больных сахарным диабетом 2 типа и цереброваскулярной болезнью / Жаднов В.А., Дубинина И.И., Янкина С.В., Соловьева А.В. // Вестник Ивановской медицинской академии. 2012. Т. 17. № 3. С. 27-31.
  4. Сорокина Ю.А. Гипогликемия и гипергликемия: потенциальные риски полипрагмазии при сахарном диабете 2-го типа в госпитальных условиях / Сорокина Ю.А., Занозина О.В., Ловцова Л.В., Столярова В.В., Борисова К.А., Жуков И.А. // Медицинский совет. 2018. № 4. С. 112-115.
  5. Давыдов О.С. Неврологические осложнения сахарного диабета: синдром запястного канала / Давыдов О.С., Тумуров Д.А. // Эффективная фармакотерапия. 2017. № 29. С. 52-60.
  6. Порошниченко А.И. Динамика электрофизиологических параметров дистальной симметричной полинейропатии при беременности у женщин с сахарным диабетом 1-го типа / Порошниченко А.И., Буршинов А.О. // Нервно-мышечные болезни. 2015. Т. 5. № 3. С. 37-41.
  7. Шеина М.А. Периоперационное анестезиологическое обеспечение пациентов с осложненным течением сахарного диабета при операциях на нижних конечностях / Шеина М.А., Сокологорский С.В., Звягин А.А., Оруджева С.А. // Анестезиология и реаниматология. 2016. Т. 61. № 6. С. 474-478.
  8. Носов О.Б. Способ реконструктивно-восстановительного лечения последствий повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка / Носов О.Б. // патент на изобретение RUS 2214171 02.04.2001.
  9. Исмаилов С.И. Поздние осложнения сахарного диабета: активное выявление / Исмаилов С.И., Алиева А.В. // Журнал теоретической и клинической медицины. 2016. № 6. С. 42-48.
  10. Павлов Б.В. Осложнения при сахарном диабете / Павлов Б.В., Зеленева Ю.В. // Тенденции развития науки и образования. 2017. № 28-2. С. 23-27.
  11. Давыдов О.С. Неврологические осложнения сахарного диабета: синдром запястного канала / Давыдов О.С., Тумуров Д.А. // Эффективная фармакотерапия. 2017. № 29. С. 52-60.
  12. Кукеев Т.К. Хирургические осложнения сахарного диабета / Кукеев Т.К. // Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. 2014. № 3. С. 120-124.
  13. Бирюкова Е.В. Осложнения сахарного диабета: фокус на диабетическую нейропатию / Бирюкова Е.В. // Медицинский совет. 2018. № 4. С. 48-52.
  14. Шимкина Н.Ф. Неврологические осложнения сахарного диабета 1 типа при использовании разных методов инсулинотерапии / Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р. // Евразийский союз ученых. 2015. № 6-4 (15). С. 91-93.
  15. Черных А.В. Аутотрансплантация икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / А.В. Черных, Д.В. Судаков, Н.В. Якушева // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2016. -Т. 19, № 3. - С. 107-112.
  16. Баринов А.Н. Неврологические осложнения сахарного диабета / Баринов А.Н. // Эффективная фармакотерапия. 2012. № 5. С. 28-35.
  17. Дедов И.И. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А., Андреева Е.Н., Боголюбов С.В., Бондаренко И.З., Витязева И.И., Галстян Г.Р., Грачева С.А., Григорян О.Р., Дубский С.А., Зайцева Н.В., Калашников В.Ю., Камчатнов П.Р., Кварцхелия М.В., Клефортова И.И., Курбатов Д.Г., Кухаренко С.С., Ларина А.А., Лейтес Ю.Г. и др. // Под редакцией академика РАН и РАМН И.И. Дедова, профессора М.В. Шестаковой. Москва, 2011.

Statistics

Views

Abstract - 2

PDF (Russian) - 3

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies