EXPERIENCE OF AUTO-TRANSPLANTATIONS OF DAMAGED MAINS NERVOUS TRUNKS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS USING MRI

Full Text

Актуальность. На сегодняшний день, около 450 миллионов человек по всему миру имеют установленный диагноз - сахарный диабет (СД). С каждым годом смертность от сахарного диабета и его осложнений выходит на новый, более высокий уровень. По данным ВОЗ к 2030 году сахарный диабет станет 7-й причиной смерти во всем мире. Сахарный диабет отягощает течение любого заболевания и становится настоящей проблемой для врачей хирургического профиля [11]: хирургов, травматологjв, гинекологов [13]. Любая послеоперационная рана, даже самая незначительная у такого пациента, становится определенным «вызовом» для лечащего врача. Увеличиваются сроки заживления раны, уменьшается скорость репаративных процессов, а по мнению ряда авторов, у подобных больных гораздо чаще имеют место быть и различные воспалительные процессы [5], инфекционной природы [12]. Тем не менее, сахарный диабет способен поражать лиц различного возраста, в том числе и трудоспособного [9]. Этой возрастной группе, так же, наиболее часто присущ различный травматизм. Довольно большой процент всех травм приходится на верхние конечности. Некоторые из них сопровождаются повреждением магистральных нервных стволов на протяжении - срединного, лучевого и локтевого нерва. Подобные повреждения зачастую приводят к временной нетрудоспособности и даже к инвалидности пациента [10], что так же негативно сказывается и на эмоциональном статусе [14]. Вернуть пациента к труду помогают реконструктивные операции [1]. Как правило, они выполняются в остром периоде, в ближайшие часы после травмы [16]. Однако, при наличии сложных, сочетанных травм, реконструктивные оперативные вмешательства откладываются на месяцы [2], до «холодного» периода. В дальнейшем, в плановом порядке, им оказывается оперативное лечение [15]. Исход подобного лечения, как правило благоприятный. Однако при наличии у пациента сахарного диабета, в частности 2 типа, исход заболевания не всегда является благополучным [3]. Особенно это касается отдаленного периода. Имеются определенные данные о лечении таких пациентов. Целесообразность оперативного лечения зависит от тяжести течения СД [6] и уровня компенсации: показаны при компенсированном СД, сомнительны при СД в стадии субкомпенсации, нецелесообразны при СД в стадии декомпенсации [7] [8]. Но даже при оперативных вмешательствах, на фоне СД в стадии компенсации, не всегда удается восстановить (частично или полностью) утерянную чувствительность. Большей частью это связано с различиями в структуре нервных стволов (различная толщина и количество нервных волокон). Причем длина, толщина и количество нервных волокон в каждом нерве может варьироваться в определенных пределах, даже у одного человека с разных сторон (слева и справа). В качестве аутотрансплантанта чаще всего используется икроножный нерв. Зачастую сторона (слева или справа), с которой отбирается нерв, выбирается случайно - интраоперационно [4]. Предоперационное определение основных характеристик нерва могло бы помочь в выборе места забора аутотрансплантанта и, соответственно повысить вероятность положительного исхода оперативного лечения [17] (в частности - отдаленные результаты). Цель исследования - повысить эффективность результатов реконструктивных оперативных вмешательств на магистральных нервных стволах верхних конечностей, с помощью предоперационного использования МРТ. Материал и методы исследования. Объектами исследования послужили 48 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст составил 29,41±8,36), поступающие в хирургический стационар в плановом порядке на реконструктивную операцию. У всех пациентов в анамнезе сочетанные травмы верхних конечностей, с повреждением одного из магистральных нервных стволов (лучевой, локтевой, срединный), на протяжении не более 4 см. Часть пациентов - мужчин и женщин страдала сахарным диабетом 2 типа. Исследование проводилось на клинических базах в БУЗ ВО ВОКБ №1 и БУЗ ГКБ СМП №1 в 2018 - 2019 гг. Оперативные доступы и забор икроножного нерва осуществляли по известным, включенным в стандарты выполнения этой манипуляции методикам. Пациенты разделены на 2 группы. В первую группу вошло 24 пациентав возрасте от 24 до 46 лет (средний возраст составил 32,26±7,89), страдающих СД 2 типа, в стадии компенсации, уровень глюкозы не значительно превышал уровень нормы. Вторую группу составило 24 пациента в возрасте от 18 до 43 лет (средний возраст составил 31,87±8,22), не страдающих СД 2 типа. Пациенты каждой группы были разделены на 2 подгруппы, в зависимости от того, проводилась ли им предоперационное исследование нервных стволов с использованием МРТ. В первые подгруппу каждой из групп исследвоания вошли пациенты, которым проводилось исследование икроножного нерва с помощью МРТ. Во вторую подгруппу каждой группы вошли пациенты, которым не проводилось МРТ исследование икроножного нерва. К сожалению, МРТ обследование не является обязательным по полису ОМС, для данной патологии и проводилось по платным услугам. Полученные результаты и их обсуждение. На первом этапе исследования изучали основные характеристики икроножного нерва. С учетом того, что в наше исследование вошли пациенты с небольшим дефектом нервной ткани, что подтверждалось окончательно интраоперационно, длину трансплантирумого икроножного нерва не учитывали при обработке результатов, важной учитываемой характеристикой стал диаметр нерва, который варьировался в пределах от 1,1 до 3,2 мм. Диаметр икроножного нерва (ИН) составил в первой группе 1 подгруппе в среднем 2,2 ± 0,7 мм на левых нижних конечностях и 2,4 ± 0,4 мм на правых нижних конечностях. В превой подгруппе второй группе диаметр ИН составил 2,3 ± 0,6 мм на левых нижних конечностях и 2,2 ± 0,5 мм на правых нижних конечностях. Диаметр ИН во вторых подгруппах измеряли интраоперационно. Так диаметр ИН составил в первой группе 2 подгруппе в среднем 2,3 ± 0,8 мм на левых нижних конечностях и 2,2 ± 0,7 мм на правых нижних конечностях. Диаметр ИН составил во второй группе 2 подгруппе в среднем 2,2 ± 0,7 мм на левых нижних конечностях и 2,1 ± 0,8 мм на правых нижних конечностях. Интересной особенностью стало выявление в 20,8 % случаев в первых подгруппах 1 и 2 групп, существенной разницы, более сантиметра, в диаметре икроножного нерва на левых и правых нижних конечностях. На втором этапе изучали отсроченные результаты проводимого лечения. Оценка эффективности проводилась через 9 месяцев после проведенной реконструктивной операции. Среди пациентов 1 группы 1 подгруппы полное восстановление функции нерва произошло в 75 % случаев (9 из 12 пациентов), частичное восстановление наблюдалось в 25% случаев (3 из 12 пациентов). Среди пациентов 2 подгруппы 1 группы, полное восстановление функции нерва наблюдалось в 41,66 % случаев (5 из 12), а частичное восстановление функции нерва наблюдалось в 58,33 % случаев (7 из 12). Среди пациентов 1 подгруппы 2 группы полное восстановление функции нерва произошло в 83,33% случаев (10 из 12 пациентов), частичное восстановление наблюдалось в 16,66% случаев (2 из 12 пациентов). У больных 2 подгруппы 2 группы, полное восстановление функции нерва наблюдалось в 66,66 % случаев (8 из 12), а частичное восстановление функции нерва наблюдалось в 33,33 % случаев (4 из 12). Выводы. Диаметр икроножного нерва варьируется в пределах от 1,1 до 3,2 мм и может существенно различаться даже у одного пациента на левой и правой нижней конечности. Функция нерва при наличии у пациентов СД 2 типа восстанавливается несколько хуже, чем у пациентов без СД 2 типа. МРТ позволяет повысить качество оказываемой хирургической помощи, что позволяет рекомендовать включение этого вида исследования в стандарт диагностики данной патологии.

About the authors

A V Chernykh

Voronezh State Medical University

D V Sudakov

Voronezh State Medical University

N V Yakusheva

Voronezh State Medical University

P A Ostapenko

Voronezh State Medical University

References