OBESITY IN PATIENTS WITH ANGINA PECTORIS: ASSESSMENT OF QUALITY OF LIFE, ANXIETY, DEPRESSION AND COMPLIANCE TO THE TREATMENT

Full Text

Актуальность. В настоящее время ожирение представляет глобальную проблему для большинства экономически развитых стран Европы и России и рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, ассоциирующееся с рядом серьезных осложнений [1]. В сравнительном анализе данных ВОЗ количество взрослого населения с ожирением в период с 2003 -2017 гг. возросло с 1,734 млрд человек до 1,933 млрд человек и продолжает неуклонно расти [2]. При рассмотрении заболеваний, ассоциированных с наличием избыточной массы тела и ожирения, лидирующее положение занимает кардиоваскулярнаяя патология [3, 12]. Доказано, что между избыточной массой тела и смертностью от ишемической болезни сердца существует прямая зависимость: в диапазоне индекса массы тела (ИМТ) от 25-50 кг/м2 каждое увеличение данного показателя на 5,0 кг/м2 приводит к росту риска смертности от ИБС на 400% [4]. Данные показатели очень актуальны для России, так как именно патология сердечно-сосудистой системы занимает лидирующее положение в структуре смертности. На сегодняшний день одной из основополагающих стратегий здравоохранения является профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, которая главным образом должна быть направлена на ранее выявление и коррекцию модифицируемых факторов риска. Тревожно-депрессивныее расстройства выступают связующим звеном между поведенческими и биологическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Сердечно-сосудистая система чаще других систем испытывает травмирующее влияние тревогиии, депрессиии и стресса. По данным клинических исследований в условиях острого или хронического психоэмоционального стресса резко возрастает риск кардиоваскулярных осложнений, что объяснятся стресс-индуцированной вазоконстрикцией [6]. Патофизиологическими механизмами, реализующими связь между тревожно- депрессивнымии расстройствами и течением ишемической болезни сердца являются снижение показателей вариабельности сердечного ритма, повышение функциональной активности тромбоцитов, способствующей возникновению тромботических осложнений у больных с ИБС [7]. При изучении степени снижения вариабельности сердечного ритма выявлена корреляционная связь со выраженностью симптомов: чем сильнее клинические проявления депрессии у больных с ИБС, тем ниже вариабельность сердечного ритма. Изменения в вегетативной регуляции сердца, а именно повышение симпатической регуляции обуславливает развитие желудочковых аритмий, повышенную агрегацию тромбоцитов [8]. Наличие аффективных расстройств, по литературным источникам, связано с двукратным увеличением риска развития инфаркта миокарда, что напрямую связано с качеством жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [9]. Изменения в психическом статусе в виде тревоги и депрессии формируют основной фактор развития ожирения -патологическое пищевое поведение. Установлено, что у пациентов с избыточной массой и ожирением нарушения пищевого поведения связаны не с наследственными факторами, а с образом жизни и психологическим статусом, что в итоге приводит к снижению качества жизни [10]. По современным подходам в здравоохранении именно оценка качества жизни является основным критерием индивидуального подхода в лечении, психологической и социальной реабилитации пациентов. В процессе лечения пациента с избыточной массой тела, самый важный фактор предотвращения повторной прибавки массы тела- это программа контроля веса лечащим врачом и необходимая данной категории пациентов психологическая поддержка, которая будет направлена на поддержание мотивации. Многоаспектное эффективное лечение и профилактика ожирения возможны только при высокой комплаентности пациента, что является проблемой с учетом эмоционально-личностных особенностей лиц данной категории. Из литературных источников хорошо известна неудовлетворительная приверженность к лечению пациентов, в частности с морбидным ожирением, что находит выражение в безуспешных попытках изменения образа жизни, отсутствии приверженности к рациональному питанию [11]. Цель исследования: установление влияния ожирения как сопутствующей патологии на качество жизни, тревожно-депрессивные расстройства и приверженность к лечению у больных со стенокардией. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО ВГКП № 1. В исследование приняли участие 50 человек с основным клиническим диагнозом: ИБС: стабильная стенокардия, из них 35 женщин и 15 мужчин. Все пациенты были разделены на две группы по принципу наличия ожирения как сопутствующей патологии. В первую группу (стабильная стенокардия) были включены 22 человека, средний возраст составил 53,64± 7,22 лет. Во вторую группу (стабильная стенокардия и ожирение) - 28 человек, средний возраст составил 60,68 ± 6,08 лет (р=0,2). Для анкетирования больных использовались: опросник по качеству жизни SF-3636, госпитальнаяая шкала тревоги и депрессии HADS, шкала комплаентности Мориски-Грин. Результаты опросника SF-36 были представлены в виде 8 шкал: физическое функционированиее (PF); ролевое функционированиее, обусловленное физическим состоянием (RP); интенсивностьь боли (BP); общее состояние здоровья (GH);жизненнаяая активность (VT);социальноее функционирование (SF);ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE);психическое здоровье (MH). Шкалы группировались в два показателя: PH («физическийй компонент здоровья») и MH («психологическийй компонент здоровья»). Шкала HADS включает две части: тревога (I часть) и депрессия (II часть). Для интерпретации полученных результатов суммировались баллы по каждой части в отдельности: 0-7 баллов норма, 8- 10 баллов субклинически выраженная тревога /депрессия, 11 баллов и выше клинически выраженная тревога / депрессия. Тест Мориски-Грина содержит 4 вопроса, ответы на которые позволяют оценить регулярность приема лекарственных средств, точность выполнения назначений врача и позволяющих количественно оценить приверженность к лечению. Пациенты отвечают на вопросы «да» (1 балл) или «нет» (0 баллов). Приверженными к лечению считались больные, сумма ответов которых не превысила 1 балл. Всем больным, помимо анкетирования, было проведено стандартное клиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, антропометрию с расчетом индекса массы тела, биохимическое исследование крови (креатинин сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD, глюкоза натощак, общий холестерин). Статистический анализ данных проведен с использованием пакет программ SPSS Statistics 20.0. Для сравнительного анализа данных применен U-критерий Манна-Уитни. Для выявления статистической взаимосвязи между номинальными и порядковыми параметрами был рассчитан χ2- критерий Пирсона и критерий φ, для количественных переменных - коэффициент корреляции Спирмена. Полученные результаты и их обсуждение. При сравнении частоты встречаемости семейного анамнеза в двух группах анамнез ранней смертности от ССЗ в группе пациентов с ожирением встречался в 2 раза чаще, чем в группе без ожирения ( χ2 (1) =4,482, φ=0,3, р=0,034). Ожирение как сопутствующую патологию имели все больные с III ФК стенокардии, среди пациентов со II ФК - 65,5 % пациентов, 25% среди пациентов с I ФК стенокардии ( χ2 (1) =11,235, φ=0,474, р=0,004). Сахарный диабет II типа выявлен только во второй группе исследуемых - 35,7 % ( χ2 (1) = 9,821, φ=0,443, р=0,002). Уровень систолического и диастолического артериального давления не отличался в исследуемых группах и составил 133,5±14,1 мм рт.ст. и 139,9±16,2 мм рт.ст. (р = 0,212), 86,2±6,9 мм рт.ст. и 87,0±9,6 (р = 0,880), соответственно. При сравнении средних значений лабораторных показателей в двух группах, выявлено, что уровень креатинина плазмы крови выше во второй группе исследуемых (первая группа 78,05± 15,81 мкмоль/л, вторая группа -100,89±19,2 мкмоль/л, р = 0,0001), соответственно показатели скорости клубочковой фильтрации в первой группе выше, чем во второй 83,59±20,14 мл/мин/1,73м2, что свидетельствует о нормальной или повышенной СКФ, во второй группе 60,25±18,99 мл/мин/1,73м2, а именно умеренно сниженная СКФ у пациентов с сопутствующим ожирением (р=0,00008). Ожирение - общепризнанный фактор риска развития хронической болезни почек, что, вероятно, объясняет выявленную в исследовании корреляционную взаимосвязь между ИМТ и креатинином (r= 0,567, р=0,00002), СКФ (r=-0,662, р=1,6Е-07). Группа исследуемых пациентов с ожирением более подвержены атеросклеротическим изменениям сердечно-сосудистой системы, о чем можно косвенно судить по средним значениям общего холестерина в двух группах (первая группа - 4,19±0,71 ммоль/л, вторая - 5,65±0,87 ммоль/л, р = 0,000001). Чем выше был ИМТ, тем выше оказывалось значение общего холестерина (r= 0,769, р=7,0Е-11) Средние показатели глюкозы крови натощак в двух группах (первая группа- 4,13±0,62 ммоль/л, вторая- 6,41± 2,63 ммоль/л, р = 0,00005), что указывает на влияние повышенного ИМТ и гипергликемии натощак. Рис. 1. Средние значения качества жизни по опроснику SF-36 в исследуемых группах примечание : * р < 0,001; ** р < 0,05 по U-критерию Манна-Уитни У пациентов с ожирением наблюдается снижение всех компонентов качества жизни (рис. 1), наиболее низкие показатели у шкал общего здоровья и жизненной активности. При анализе данных была установлена сильная отрицательнаяя корреляционнаяя связь ИМТ и всеми компонентамии качестваа жизни пациентов (PF r=-0,786, р=1,4Е-11; RP r= -0,789, р=9,9Е-12; BP r=-0,801, p=3,0Е-12; GH r=-0,738, p=1,9Е-10; VT r=-0,861, p=1,0Е-15; SF r= -0,758, p=1,9Е-10; RE r=-0,372, p=0,008; MH r=-0,838, p=3,4Е-14; физический компонент здоровья r= -0,863, p=8,3Е-16; психический компонент здоровья r=-0,815, p=5,8Е-13), что наглядно подтверждается данными рис. 1. С повышением ИМТ качество жизни пациентов с ИБС значительно снижается. Клиническии выраженнаяя тревога у пациентов с ожирением и без него составила 60,7% и 9,1 % соответственно, субклиническая тревога в данных группах встречалась в 35,7 % и 50 % случаев соответственно ( χ2 (2) = 17,826, φ=0,597, р=0,0001). Клинически выраженная депрессия выявлена только у пациентов с сопутствующим ожирением, а именно у 35,7 % больных, субклиническая депрессия в данной группе у 53,6% исследуемых, что почти в 2 раза меньше, чем у пациентов первой группы, где данный показатель составил только 27% ( χ2 (2) = 22,357, φ=0,669, р=0,00001). При сопоставлении баллов тревоги и депрессии пациентов по шкале HADS и ИМТ была выявлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь (тревога r=0,736, р=1,1Е-09; депрессия r=0,731, р=1,6Е-09). С возрастанием ИМТ повышается частота встречаемости и степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств. При анализе ответов пациентов с ожирением на тест Мориски-Грин, было установлено, что 25,57% опрошенных периодически забывают принимать назначенные им препараты, такой же процент исследуемых (25,57%) не достаточно внимательны к часам приема лекарственных средств, хорошее самочувствие для 74,43% пациентов становится фактором пропуска приема медикаментов, 82,14% исследуемых пропускают следующий прием лекарств, если до этого почувствовали себя плохо после принятия ЛС, данная причина некомплаентности лидирует среди пациентов второй группы. Негативное влияние повышенного ИМТ, тревоги и депрессии, высокого ФК стенокардии на комплаентность отражает прямая сильная корреляционная связь между общим баллом по шкале Мориски-Грин и ИМТ (r=0,838, p=3,0Е-14), баллом тревоги по шкале HADS (r=0,732, p=1,5Е-09), баллом депрессии по шкале HADS (r=0,832, p=7,2Е-14), ФК стенокардии (r=0,611, p=2,4Е-06). С возрастанием ИМТ, ФК стенокардии, наличием тревожно-депрессивных расстройств больные имеют меньше мотивации придерживаться назначенному лечению. При изучении взаимосвязи компонентов качества жизни и приверженности к лечению больных ИБС была установлена обратная сильная корреляционная связь между суммарным баллом по шкале Мориски-Грин и физическим и психическим компонентами здоровья по опроснику SF-36 (r=-0,854, p=3,4Е-15; r= -0,844, p=1,5Е-14, соответственно). Снижение качества жизни способствует ухудшению комплаентности пациентов. Единство тревоги, депрессии и низкого качества жизни иллюстрирует обратная сильная корреляционная связь между баллом тревоги, баллом депрессии и физическим и психическим компонентами здоровья по опроснику качества жизни, тревога: (r= -0,753, p=2,8Е-10) и (r= -0,831, p=8,1Е-14), депрессия: (r= -0,840, p=2,5Е-14) и (r= -0,849, p=6,5Е-15) соответственно. Выводы. В группе пациентов с сопутствующим ожирением все компоненты качества жизни ниже, чем в группе без него. С повышением индекса массы тела, качествоо жизни пациентов снижается. Тревога и депрессия сильнее выражена в группе пациентов с ожирением, в структуре тревожноо-депрессивных расстройств данной группы преобладают тревожныее расстройства. С возрастанием ИМТ повышается тревожно-депрессивныхх расстройства усиливаются. Неудовлетворительное качество жизни и тревожно-депрессивная взаимно отягощяют друг друга. При сравнении средних значений суммарного балла теста Мориски-Грин в двух группах, можно сделать вывод о некомплаентности группы больных с ожирением. Наиболее частой причиной пропуска приема лекарственного средства была плохое самочувствие при предыдущем приеме ЛС. С возрастанием ИМТ, ФК стенокардии, наличием тревожно-депрессивных расстройств больные имеют меньше мотивации придерживаться назначенному лечению.

About the authors

N V Strakhova

Voronezh State Medical University

M A Kaliyeva

Voronezh State Medical University

A A Zuykova

Voronezh State Medical University

E V Belozerova

Voronezh city policlinic № 1

References