ASSESSMENT OF COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENTS WITH DIABETES TYPE II AND THEIR IMPACT ON ADHERENCE TO THERAPY

Abstract


The study of cognitive functions in patients with type II diabetes mellitus (type II diabetes. at the outpatient stage was carried out. A total of 44 patients with type II diabetes who applied for outpatient admission were examined. The mean age of patients was 64.68±1,52 years. In the course of the work the influence of cognitive impairment on the level of patient compliance was studied. The contribution of comorbid pathology, micro - and macrovascular complications of diabetes mellitus, the duration of the disease to the level of cognitive deficit was also evaluated. It was found that the increase in cognitive dysfunction is accompanied by a decrease in the level of compliance in the study cohort of patients, as well as an increase in anxiety-depressive traits examined. The obtained data once again emphasize the importance of timely diagnosis and competent correction of possible cognitive impairment in patients with diabetes mellitus within the outpatient link.

Full Text

Актуальность. Численность страдающих сахарным диабетом людей в РФ около 3%, что в абсолютном значении составляет чуть менее 4,5 млн. человек [1]. При этом сахарный диабет II типа составляет 92% от общего количества, а с учетом того, что эта форма чаще вызывает сердечно-сосудистые осложнения, и в большинстве случаев протекает инаперцептно, то она представляет серьезную проблему для отечественного здравоохранения [2]. Ведение таких пациентов с длительным течением заболевания требует особого внимания, по причине развития у них когнитивных расстройств как проявление диабетической микроангиопатии церебральных сосудов. Рассмотрению и анализу этих актуальных проблем и посвящено данное исследование. Цель исследования: изучить закономерности развития когнитивных расстройств при сахарном диабете II типа, и их влияние на тактику ведения пациентов в амбулаторном звене здравоохранения. Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 44 больных, страдающих сахарным диабетом (СД) II типа. Оценка когнитивных функций проводилась с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). Так как данный метод имеет малое число проб на выявление нарушений праксиса, то для увеличения чувствительности к поражениям базальных структур и премоторных областей коры головного мозга методика исследования была дополнена тестом батареи лобной дисфункции (FAB) и тестом рисования часов (ТРЧ) [3,4]. Наличие и степень выраженности симптомов диабетической нейропатии, как позднего осложнения СД, оценивались по шкале неврологических симптомов (NSS) [5]. Степень комплаентности оценивалась по 8-ми опросной шкале приверженности лечению Мориски (MMAS - 8) [6]. Чтобы исключить влияние на результаты исследования состояния астении, и оценить общий уровень психического состояния, в методику исследования была включена госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [7]. Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе STATISTICA 6.0 с помощью U-критерия Манна-Уитни (р), а также параметрического метода Pearson и непараметрического Spearman (r) [8]. Достоверными считали различия при р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение: в работу были включены 44 больных, страдающих СД II типа, обратившиеся к эндокринологу БУЗ ВО ВГКП №4 на амбулаторный прием. Возраст пациентов составил от 44 до 86 лет (средний 64,68±1,52 лет). Из общей совокупности обследуемых женщины составили 65,9% их средний возраст - 65,2±2,01 лет; мужчины - 34,1%, их средний возраст - 63,6±2,34 лет. Первым этапом данного исследования было выяснение степени нарушений когнитивных функций в среднем у исходной группы. Так, по данным MMSE у 36,4% исследуемых были обнаружены преддементные когнитивные нарушения, а у 9,1% - деменция легкой степени выраженности. Интерпретация FAB показала наличие умеренной лобной дисфункции у 22,7%, а по результатам ТРЧ нарушение пространственного праксиса демонстрировали 27,3%. Следующим этапом стало выявление когнитивной дисфункции среди пациентов различных половозрастных групп. Параметрическим методом Pearson была обнаружена обратная умеренная корреляционная связь между возрастом и показателями MMSE, FAB, ТРЧ (pmmse=0,000006, pfab=0,000001, pтрч=0,00005; rmmse= -0,62, rfab= -0,66, rтрч= -0,57), таким образом заметно постепенное увеличение доли когнитивных нарушений в старших возрастных категориях. Средние значения когнитивных способностей у мужчин равны: MMSE=27±2, FAB=16,7±1,33, ТРЧ=9,67±0,82; у женщин - MMSE=27,09±2,66, FAB=16,52±1,45, ТРЧ=9,41±0,98. Значимость разницы вышеуказанных показателей по U-критерию Манна-Уитни крайне мала (pmmse=0,65, pfab=0,68, pтрч=0,52; rmmse=0,07, rfab=0,066, rтрч=0,12), что доказывает независимость нарушения когнитивных способностей от пола. Длительность СД у пациентов в данном исследовании варьировалась от года до 20 лет и в среднем составила 7,97±0,77 лет. При анализе была выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь между длительностью течения СД и показателями когнитивных функций (pmmse=0,0088, pfab=0,009, pтрч=0,0009; rmmse= -0,34, rfab= -0,42, rтрч= -0,37). По-видимому, это связано с развитием позднего осложнения - диабетической микроангиопатии церебральных артерий [9]. Среди коморбидных состояний в исследуемой группе были отмечены: в 59% - артериальная гипертензия (АГ) различной степени выраженности: из них у 69,2% - АГ 1 степени, 23% - АГ 2 степени, 7,8% - АГ 3 степени; в 27% - ишемическая болезнь сердца; 13,6% - ОНМК в анамнезе; в 13,6% - инструментально подтвержденный атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий; в 11,4% - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или бронхиальная астма (БА). На данном этапе исследования было проведено сравнение когнитивных функций при изолированном СД и сочетанном с АГ. Так, больные с изолированным СД и сочетанным с АГ 1 степени имели следующие значения когнитивного статуса: MMSE=27,64±1,71, FAB=17±1,04, ТРЧ=9,81±0,52. Больные с сочетанными СД и АГ 2-3 степени - MMSE=24,38±3,42, FAB=14,75±1,39, ТРЧ=8,125±1,13. Таким образом, выраженная АГ усиливает когнитивный дефицит (pmmse=0,014, pfab=0,001, pтрч=0,001; rmmse= -0,49, rfab= -0,41, rтрч= -0,38), что можно объяснить одновременным воздействием диабетической и гипертонической микроангиопатии на терминальные отделы церебральных артерий. Аналогичным образом было выяснено, что среди других коморбидных состояний, предшествующий инсульт, наравне с АГ, приводил к выраженному уменьшению исследуемых показателей (pmmse=0,03, pfab=0,01, pтрч=0,01; rmmse= -0,34, rfab= -0,46, rтрч= -0,51). Лабораторные данные оценивались по результатам последних проведенных анализов на момент приема, так показатели холестерина крови выше 5,2 ммоль/л регистрировался у 54,2% исследуемых. Сравнение групп с нормальным холестерином крови (MMSE=28,05±1,64, FAB=17,35±0,88, ТРЧ=9,95±0,22) и пациентов с повышенным холестерином (MMSE=26,21±2,69, FAB=15,96±1,46, ТРЧ=9,13±1,11) показало, что последние имели более низкие исследуемые показатели (pmmse=0,02, pfab=0,001, pтрч=0,02; rmmse= -0,37, rfab= -0,45, rтрч= -0,51). Такие результаты обусловлены действием атеросклеротической микроангиопатией, механизм которой подобен описываемой выше гипертонической микроангиопатией. Таким образом подтверждено аналогичное отрицательное влияние на когнитивные функции повышенного холестерина крови у больных СД. Среди других лабораторных данных в рамках данного исследования представляли интерес глюкоза крови и гликированный гемоглобин. Так у 38,6% регистрировались нормальные значение глюкозы венозной плазмы (меньше 6 ммоль/л), у 27,3% - повышенные (6 - 6,9 ммоль/л), и у 34,1% - высокие значения (больше или равные 7,0 ммоль/л). Превышенные показатели гликированного гемоглобина (более 6,5%) регистрировались у 86,4% больных. По результатам корреляционного анализа непараметрическим методом Spearman была выявлена умеренная обратная связь между снижением когнитивных способностей и превышенными значениями глюкозы венозной крови (pmmse=0,034, pfab=0,0022, pтрч=0,0002; rmmse= -0,32, rfab= -0,45, rтрч= -0,53) и HbAlc (pmmse=0,03, pfab=0,001, pтрч=0,002; rmmse= -0,32, rfab= -0,5, rтрч= -0,46). Таким образом, СД со слабой степенью контроля соответствует более выраженной когнитивной дисфункции. Среди поздних осложнений СД в исследуемой группе отмечены: у 11,3% - анамнестические указания на синдром диабетической стопы; среди 13,6% - подтвержденная офтальмологом диабетическая ретинопатия; у 15,9% - диабетическая нефропатия; и у 34,1% - синдром диабетической сенсомоторной нейропатии. Среди последних, по результатам интерпретации NSS - 20% исследуемых отмечали симптомы тяжелой диабетической нейропатии; 26,7% - умеренно выраженной; 53,3% - незначительной выраженности нейропатию. Оценка данных осложнений показала наибольшее влияние на когнитивный дефицит диабетической ретинопатии - MMSE=24,2±1,51, FAB=15,2±0,72, ТРЧ=8,5±0,47 (pmmse=0,013, pfab=0,014, pтрч=0,0007; rmmse=0,37, rfab=0,37, rтрч=0,49), нейропатии - MMSE=26,1±0,65, FAB=15,8±0,38, ТРЧ=9±0,3 (pmmse=0,043, pfab=0,0042, pтрч=0,004; rmmse=0,31, rfab=0,42, rтрч=0,42) и синдрома диабетической стопы - MMSE=24±1,23, FAB=14,4±0,45, ТРЧ=8±0,5 (pmmse=0,005, pfab=0,0004, pтрч=0,00002; rmmse=0,41, rfab=0,51, rтрч=0,60). При этом была обнаружена отрицательная умеренная корреляционная зависимость между степенью нейропатии по NSS и исследуемыми показателями (pmmse=0,02, pfab=0,01, pтрч=0,001; rmmse= -0,36, rfab= -0,41, rтрч= -0,47). По способам базовой терапии СД все исследуемые были стратифицированы по группам: 63,6% назначены пероральные сахароснижающие препараты; 27,3% - инсулин и его аналоги; 9,1% - комбинации пероральных препаратов и инсулина. Оценивая данные методы терапии были сделаны следующие наблюдения: в группе принимающих пероральные сахароснижающие препараты MMSE=28,1±0,3, FAB=17±0,19, ТРЧ=9,8±0,11; в группе, использующих инсулин и его аналоги - MMSE=27,6±0,8, FAB=16,7±0,9, ТРЧ=9,6±0,3; и, наконец, в группе с комбинированным использованием первых и вторых - MMSE=24,25±0,9, FAB=14,25±0,55, ТРЧ=7,75±0,55. Проводя анализ рассматриваемых групп относительно приверженности, получены следующие данные: средний балл по MMAS-8 в первой группе составил 7,04±0,2 балла, во второй - 6,41±0,44, и, наконец, в третьей - 5,25±0,73 балла. С учетом сказанного ранее становится заметно последовательное снижение когнитивных функций (pmmse=0,00002, pfab=0,01, pтрч=0,0001; rmmse=0,6, rfab=0,39, rтрч=0,56) и приверженности к терапии (p=0,02; r= -0,35) в вышеуказанных группах. Такие различия обусловлены скорее не самим фармакологическим действием используемого препарата, а тактикой базисной терапии, при которой переход на следующую ступень лечения происходит при невозможности компенсирования заболевания на данной [10]. Таким образом, пациенты второй и третьих групп дольше всего подвергались гипергликемии, а, следовательно, имеют больше вероятности развития диабетической микроангиопатии, являющейся морфологическим субстратом когнитивной дисфункции. Оценка приверженности к лечению по MMAS-8 дала следующие результаты: 34,1% демонстрировали высокую степень комплаентности (8 баллов); 47,7% - недостаточную (6-7 баллов); а 18,2% имели низкую приверженность к назначенному лечению (менее 6 баллов). Итак, в группе больных с 8 баллами по MMAS-8, следующие показатели: MMSE=28,3±0,37, FAB=17,6±0,2, ТРЧ=9,9±0,07. С 6-7 баллами - MMSE=27,3±0,38, FAB=16,3±0,2, ТРЧ=9,7±0,15. В группе с менее 6 баллами соответственно MMSE=24±1,18, FAB=15,38±0,78, ТРЧ=8,25±0,48. Анализ приверженности больных назначенной сахароснижающей терапии показал бóльшую выраженность когнитивного дефицита у пациентов с меньшей комплаентностью (pmmse=0,001, pfab=0,0001, pтрч=0,001; rmmse=0,5, rfab=0,55, rтрч=0,48). Еще одним показателем, косвенно свидетельствующем о правильности выполнения врачебных предписаний, служит частота эпизодов гипогликемии за последний год. На его основании исследуемые были разделены на группы: 65,9% не отмечали симптомов острой гипогликемии; 9,1% перенесли не более таких 3 эпизодов; и 25% - 3 эпизода и более за год. И оценка полученных данных дала аналогичные с комплаентностью результаты (pmmse=0,0001, pfab=0,005, pтрч=0,0001; rmmse=0,58, rfab=0,42, rтрч=0,58). Таким образом, приверженность к врачебным назначениям способствует удержанию СД в рамках компенсации, а соответственно и меньшей вероятности развития когнитивной дисфункции. Последним этапом данного исследования стала оценка психического состояния исходной группы по HADS. По результатам её интерпретации 31,8% демонстрировали незначительные субклинические признаки тревоги и 25% - аналогичные признаки депрессии. Анализ полученных данных позволил обнаружить закономерность между снижением когнитивных способностей и увеличением тревожных (pmmse=0,046, pfab=0,003, pтрч=0,04; rmmse=0,34, rfab=0,42, rтрч=0,32) и депрессивных (pmmse=0,045, pfab=0,01, pтрч=0,01; rmmse=0,39, rfab=0,41, rтрч=0,38) черт в группе, однако клинически выраженной тревоги или депрессии отмечено не было, что отвергает влияние астении на результаты исследования. Выводы. Степень когнитивных нарушений не зависит от пола, но нарастает в старших возрастных категориях. Коморбидная патология (АГ и гиперхолестеринемия) отягощает уже существующий СД, усиливая когнитивный дефицит. Поздние осложнения сахарного диабета в разной степени коррелируют с когнитивными нарушениями. При этом наибольшее влияние оказывают диабетическая ретинопатия, нейропатия и синдром диабетической стопы. С увеличением длительности течения СД нарастает когнитивная дисфункция, при этом декомпенсация заболевания приводит к ускорению этого процесса. Нарастание когнитивного дефицита сопровождается снижением комплаентности, а также увеличением тревожно-депрессивных черт среди пациентов, что необходимо учитывать в рамках амбулаторного приема.

About the authors

A A Zuikova

Voronezh State Medical University


I S Dobrynina

Voronezh State Medical University


I O Alyokhin

Voronezh State Medical University


A V Razvorotnev

Voronezh city policlinic № 7


References

  1. Дедов И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным федерального регистра сахарного диабета / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова // Сахарный диабет. - 2017. - № 1. - С. 13-41.
  2. Дедов И.И. Эндокринология: национальное руководство / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1112 с.
  3. Сосина В.Б. Недементные когнитивные нарушения у больных сахарным диабетом 2-го типа / В.Б. Сосина, В.В. Захаров, Н.Н. Яхно // Неврологический журнал. - 2010. - № 4. - С. 25-30.
  4. Мелёхин А.И. Использование теста рисования часов в скрининг-обследовании когнитивного дефицита / А.И. Мелёхин // Национальные приоритеты России. - 2014. - № 2. - С. 186-198.
  5. Мячина О.В. Актуальные вопросы региональной эпидемиологии инвалидизирующих социально значимых заболеваний: сахарный диабет и аэротехногенная нагрузка/Мячина О.В., Есауленко И.Э., Пузин С.Н., Зуйкова А.А., Пашков А.Н., Шургая М.А., Пичужкина Н.М./Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2018. № 73. С. 14-18.
  6. Tan X. Review of the four item Morisky medication adherence scale (MMAS-4. and eight item Morisky medication adherence scale (MMAS-8. / X. Tan, I. Patel, J. Chang // Inov Pharm. - 2014. - Vol. 5, № 3. - Art. 165.
  7. Связь тревожно-депрессивных расстройств с когнитивными нарушениями у пациентов с сахарным диабетом. / И.В. Гацких [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2018. - № 2. - С. 94-99.
  8. Калаева Е.А. Теоретические основы и практическое применение математической статистики в биологических исследованиях и образовании: учебник / Е.А. Калаева, В.Г. Артюхов, В.Н. Калоев // - Воронеж: Издательский дом ВГУ, 2016. - 284 с.
  9. Калинин А.П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. / А.П. Калинин, С.В. Котов, И.Г. Рудакова. - Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 2017. - 496 с.
  10. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И.И. Дедов [и др.] // Сахарный диабет. - 2017. - Т. 20, № 1S. - С. 1-127

Statistics

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 1

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies