THE BASIC PRINCIPLES OF REHABILITATION OF CHILDREN WITH NEUROLOGIC DISEASES. CLINICAL CASE OF REHABILITATION OF THE CHILD WITH LOWER PARAPARESIS

Full Text

Актуальность. Известно, что именно здоровье детей определяет состояние здоровья нации и имеет большое социальное значение. В связи с расширением медицинских знаний и улучшением технологий в настоящее время гораздо больше детей выживают с различными расстройствами и нарушениями после преждевременных родов, с врожденной патологией [1 - 7]. В то же время - это выживание зачастую не освобождает детей от инвалидности, физических или психических дефектов [3, 5, 7]. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) влечет за собой множество последствий, которые в большей или меньшей степени оказывают влияние на здоровье ребенка [3, 7]. По данным статистики ДЦП встречается с частотой 1,7-7 случаев на 1000 детей до года. В России этот показатель составляет 2,5-6 случаев на 1000 детей. Среди недоношенных детей заболеваемость ДЦП в 10 раз выше среднестатистической. По данным последних исследований около 40-50% детей с ДЦП появились на свет в результате преждевременных родов [1, 2, 4, 6]. Непрерывный рост количества детей с патологией ЦНС и значительные социальные последствия определяют ДЦП, как серьезную медико - социальную проблему. В настоящее время изучение ДЦП неразрывно связано с реабилитационным направлением [2, 3, 6, 7]. Базовыми процедурами в реабилитации двигательных нарушений при ДЦП являются: лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические методы, мануальная терапия, рефлексотерапия (РФТ), фармакотерапия, ортопедическая хирургия, нейрохирургия и многие другие методы, использование которых может перестраивать патологический двигательный стереотип и в той или иной мере формировать новый. Известно, что в детском возрасте формирование новых двигательных навыков наиболее перспективно, исходя из того, что функциональные системы в данный период пластичны и обладают большими резервными возможностями [1, 4, 5, 7]. Приводим собственное клиническое наблюдение ребенка с диагнозом: ДЦП, спастический нижний парапарез, средней степени тяжести. Девочка М., 8 лет. Начало курации врачом - неврологом 27.09.2016. Поступила в стационарное реабилитационное отделение на повторный курс реабилитации по направлению невролога детской поликлиники с диагнозом: ДЦП, спастический нижний парапарез, средней степени тяжести. Жалобы при поступлении: на двигательные нарушения: нарушение походки по типу паретической, неправильная установка стоп, опора на переднюю часть стопы. Повышенный мышечный тонус в нижних конечностях. Не может бегать, прыгать. Эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость. Головные боли нечастые, умеренные, купируются самостоятельно. Нарушения сна проявляются трудностью при засыпании, особенно после эмоциональных нагрузок. Повышенная утомляемость. Периодическое недержание мочи небольшими порциями. Анамнез жизни и заболевания пациента. Мать страдает холециститом, отец - псориазом (не живет в семье). Сестра, 21 год - ВСД. Семья неполная, проживает с матерью. Жилищные условия удовлетворительные. Материальный доход средний. Эмоциональная атмосфера в семье теплая. Ребенок от 9 желанной беременности (1 - мертворожденный, 2 - нормальные роды, 3 - выкидыш, остальные беременности закончились абортом), протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности на протяжении всей беременности. Роды 3, преждевременные в 30 недель. Вес при рождении 1590 г, рост 39 см. Переведена в реанимационное отделение, затем на 2й этап выхаживания, где находилась до 2х месяцев. Грудное вскармливание не получала. У невролога наблюдалась и лечилась с рождения по настоящее время. Росла и развивалась с задержкой: голову держит с 4 месяцев, сидит с 8 месяцев, стоит с поддержкой с 1 года, самостоятельно начала ходить в 4 года после введения диспорта. Развитие речи по возрасту, без особенностей. В 2015 году проведена операция ахиллопластики с целью улучшения подвижности в голеностопных суставах. Материнский уход до школьного возраста. Детский комбинат не посещала, в школу пошла с 8 лет, легко адаптировалась. Регулярно посещает реабилитационный центр «Парус Надежды». Перенесенные заболевания: ОРВИ. Судорог не было. Профилактические прививки - отказ родителей. Аллергологический анамнез не отягощен. Черепно - мозговые травмы отрицает. Соматический статус. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение пациентки активное. Физическое развитие ниже среднего гармоничное. Рост - 1 м 15 см, вес - 19 кг; температура тела - 36,5°С; пульс - 84 уд./мин., ритмичный, АД - 90/50 мм рт. ст. Щитовидная железа не увеличена. Кожа обычного цвета, чистая. Видимые слизистые чистые, влажные, розовые. Тургор тканей не изменен, периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы. Перкуторный звук легочный, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны чистые, звучные, ритмичные. Язык чистый. Зев не гиперемирован. Небные миндалины не гипертрофированы. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Неврологический статус. Голова правильной формы, усилен венозный рисунок на висках. ЧМН: Острота зрения на правый, левый глаз не снижена. Поля зрения ориентировочно не сужены. Глазные щели равномерные. Объем движений глазных яблок не нарушен. Зрачки D=S, круглые, равномерные, реакция на свет живая. Движения нижней челюсти не нарушены. Надбровный рефлекс живой. Мимические складки симметричные. Глотание, фонация, артикуляция не нарушена. Язык по средней линии. Нарушение походки по типу паретической. Неправильная установка стоп, опора чаще на переднюю часть стоп. Объем движений в верхних и нижних конечностях не ограничен. Мышечный тонус повышен в нижних конечностях, левой верхней конечности по спастическому типу. Сухожильные рефлексы с рук оживлены, с ног повышены, D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы выражены. Координация движений: в позе Ромберга устойчива. Локомоторные пробы выполняет правильно. Вегетативно - трофическая сфера: дермографизм розовый. Психический статус. Сознание на момент осмотра не изменено. Ориентировка всех видов сохранена. Внешний вид аккуратный. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Память хорошая. Знает стихи. Учится в 1 классе. Успеваемость в школе хорошая. Ребенок контактный с врачом, окружающими, общительная. Во время осмотра спокойна, реагирует адекватно. На вопросы отвечает лаконично. Чувство дистанции есть. Фон настроения ровный. Эмоциональные нагрузки переносит легко. Расстройства речи, поведения отсутствуют. Аппетит умеренный. Лабораторные и инструментальные обследования. Результаты лабораторных методов обследования на момент курации - без особенностей. Консультация окулиста: VOD=1,0; VOS=1,0. OU - спокойны, отделяемого нет. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно - розовые, с четкими границами. Сосуды среднего калибра. Ход сосудов не изменен. Макулярная область не изменена. Патологических очагов нет. Патологии не выявлено. Рентгенография тазобедренных суставов: головки бедренных костей симметричные под крышами вертлужных впадин. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Консультация ортопеда: нижний парапарез с акцентом слева. Ротационная дисфункция нижних конечностей. Вторичная антеторсия бедренных костей. Плоскостопие. Медико-психологическое обследование: фон настроения ровный. Верно понимает инструкции, работает в достаточном темпе. Средне выраженный органический симптомокомплекс. Объем внимания и темп запоминания снижен. В эмоциональной сфере признаки средне выраженной тревоги с депрессивным компонентом и страхами. Выставлен клинический диагноз: детский церебральный паралич, ахиллопластики с двух сторон. Ротационная дисфункция нижних конечностей. Вторичная антеторсия бедренных костей. Плоскостопие. Вегетативная дизрегуляция. Невротические реакции. Проведено медикаментозное лечение. С целью снижения мышечного тонуса баклосан (0,01) по 1 таб. 3 раза в день. С ноотропной целью, улучшения обменных процессов в ЦНС церебролизин в/м по 2,0 №10, глиатилин в/м по 2,0 №10. С вегеторегулирующей целью беллатаминал по ½ таб. 2 раза в день - 15 дней. С седативной целью валериана по 1 таб. 2 раза в день - 15 дней Реабилитационные мероприятия. Расслабляющий массаж спины и нижних конечностей. Лечебная физкультура - комплекс для снижения мышечного тонуса и улучшения двигательных функций нижних конечностей, стоп. Физиотерапия: амплипульс на мышцы голени по расслабляющей методике. Корпоральная рефлексотерапия. Су-джок терапия. Мануальная терапия с целью коррекции патологического двигательного стереотипа. Занятия с психологом для коррекции эмоциональных нарушений. В результате проведенного курса лечения отмечалась положительная динамика в виде снижения мышечного тонуса в нижних конечностях, улучшения подвижности в голеностопных суставах, более правильной походки и установки стоп, улучшения эмоционального состояния. Выводы. Прогноз при ДЦП зависит от формы ДЦП, своевременности и беспрерывности проводимого реабилитационного лечения. Курсы реабилитации с помощью комплексной (лекарственной, мануальной, двигательной, психологической) терапии позволяют добиваться достаточно высоких результатов в лечении ДЦП средней и легкой степени тяжести. Дети после лечения улучшают двигательные функции, лучше адаптированы к обучению, общению со сверстниками и повседневной жизни. Стараниями медицинских работников и родителей ребенка с ДЦП удается до определенной степени компенсировать имеющиеся нарушения, поскольку растущий и развивающийся головной мозг детей, в том числе и ребенка с ДЦП, обладает значительным потенциалом и гибкостью, благодаря которым здоровые участки мозговой ткани могут брать на себя функции поврежденных структур.

About the authors

O V Ulyanova

Voronezh State Medical University

Email: alatau08@mail.ru

E A Gogoleva

Voronezh Regional Children's Clinical Hospital No.1

Email: gogolewa.e678@yandex.ru

V A Kutashov

Voronezh State Medical University

Email: kutash@mail.ru

References