THE EXPERIENCE HAS TIAPRIDE IN THE TREATMENT OF HYPERKINETIC DISORDER IN CHILDREN

Abstract

The article presents the data on the effectiveness of atypical neuroleptics of tiaprid in the treatment of hyperkinetic behavior disorders in children. The high efficiency of monotherapy tiaprida hyperkinetic disorder.

Full Text

Актуальность. По современным представлениям гиперкинетические расстройства характеризуются ранним началом, сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени [7]. Ранние исследования этого нарушения у детей связаны с принятым на совещании международных экспертов-неврологов, проводившемся в Оксфорде в 1947 г. понятии минимальной мозговой дисфункции (ММД). В 1987 г. при пересмотре «Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям» специалистами, было введено название болезни «синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)» и уточнены критерии её диагностики. В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ -10) данные нарушения описаны в рубрике F90 "Гиперкинетические расстройства", включающей, как наиболее лёгкий вариант - нарушение активности и внимания и гиперкинетическое расстройство поведения - как более тяжёлый вариант. Для диагностики гиперкинетического расстройства поведения должны наблюдаться три симпомокомплекса: нарушение внимания; гиперактивность и импульсивность. Данные симптомы должны проявиться в возрасте до 7 лет и длиться не менее шести месяцев. Наличие симптомов вызывает отчетливые нарушения социального, учебного или семейного функционирования. Важно, что объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы жизни ребёнка. [7]. Гиперкинетические расстройства - одни из самых частых поведенческих расстройств у детей. По результатам современных зарубежных эпидемиологических исследований, распространенность гиперкинетических расстройств в детской популяции составляет от 2 до 12 % (в среднем 3-7 %). Несколько исследований распространенности гиперкинетических расстройств в России показали очень противоречивые результаты: В.Р. Кучма и А.Г. Платонова (1997), обследовав с помощью опросников, разработанных Американской психиатрической ассоциацией, около 1000 школьников 6-8 лет, получили распространенность СДВГ на уровне 28,1% для выборки в целом (34,4 % для мальчиков и 21,7 % для девочек), И.П. Брязгунов и Е.В. Касатикова (2001) - 7,0 % случаев, a V. Ruchkin et al. (2006) - 6,3 %. СДВГ значительно чаще встречался в популяции у лиц мужского пола (в среднем в соотношении 3:1). По данным скрининга, проведенного в Московской области (анкетный метод), распространенность синдрома составила 16,4 %, из них комбинированный (смешанный) вариант - 48,8 %, с преобладанием дефицита внимания - 43,9 %, гиперактивности - 7,3 % [4]. В 2004 г. Всемирной ассоциацией детской и подростковой психиатрии и смежных профессий (IАСАРАР) СДВГ был признан «проблемой номер один» в сфере охраны психического здоровья детей и подростков. Доказано, что СДВГ, манифестируя у дошкольников, достигает максимальных проявлении в начальной школе и, эволюционируя, не исчезает ни у подростков, ни у взрослых, а по мере взросления трансформируется и претерпевает изменения в количественном и качественном соотношении симптомов [3]. По данным литературы у 6% детей уже после 12-14 лет наблюдаются осложнения (ранний алкоголизм, наркомания, асоциальное поведение). Примерно в 60% случаев проявления СДВГ сохраняются и в подростковом возрасте, а около 65% подростков с этим заболеванием продолжает соответствовать диагностическим критериям СДВГ во взрослой жизни [4]. Гиперкинетическое расстройство поведения (ГРП) - это сложное расстройство с высоким уровнем наследуемости [10]. Etchepareborda (2002) описывает четыре биохимические модели развития ГРП и, соответственно, четыре подхода к пониманию биохимической природы и, соответственно, медикаментозной терапии данных расстройств. 1. Допаминергическая модель. Недостаточность работы дофаминергической системы приводит к нарушениям внимания, недостаточности саморегуляции и поведенческого торможения, снижению контроля двигательной активности и появлению избыточных, неконтролируемых движений. На эффективность работы дофаминергической системы могут повлиять нарушения внутриутробного развития вследствие гипоксии, инфекции, родовой травмы или наследственная недостаточность обмена дофамина. Бутирофеноны (галоперидол, пипамперон) и фенотиазины (хлоропромазин, тиоридазин) являются классическими препаратами, используемыми для блокирования допаминергических рецепторов и, таким образом, изменения уровня их влияния на внимание и поведение. Другим подходящим примером этой модели является тиаприд. 2. Норадренергическая модель: норадреналин играет роль в фазовом контроле и избирательности внимания, так что изменение его активности также приведет к изменениям в функционировании внимания. Примером использования норадреналиновой теории в терапии ГРП является атомокситина гидрохлорид, который является селективным ингибитором поглощения норадреналина. Его применение у больных с расстройством дефицита внимания с гиперактивностью показало значительное улучшение в нейропсихологических исследованиях. 3. Серотонинергическая модель: препараты, изменяющие уровень серотонина, в основном являются группой, известной как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они обычно используются у больных с коморбидными расстройствами и дефицитом внимания с гиперактивностью. 4. Модель GABAergic: гамма-аминомасляная кислота является тормозной аминокислотой. Оказывает ингибирующее действие на постсинаптическую мембрану. Она играет важную роль в регуляции подкорковых цепей внимания [9]. Вышеописанные подходы определяют основные терапевтические подходы к терапии гиперкинетических расстройств поведения. Цель и задачи исследования. Подходы к лекарственной терапии СДВГ отличаются в разных регионах мира. Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда [6]. В США, Канаде и ряде западноевропейских стран в фармакотерапии СДВГ применяются стимуляторы ЦНС [1]. Однако, наиболее часто используемой группой препаратов при лечении ГРП, особенно - сопровождающихся значительными поведенческими нарушениями и агрессивностью, являются нейролептики. Именно эти препараты позволяют в достаточно короткие сроки добиться выраженного изменения поведения со снижением гиперактивности, импульсивности и агрессивности. По данным исследований до 12% всех рецептов на антипсихотики выписывается пациентам с гиперкинетическими расстройствами [8]. Изучению влияния представителя группы нейролептиков тиаприда на выраженность особенностей поведения, отклоняющегося от принятой социальной нормы у детей с ГРП посвящена данная статья. Материал и методы исследования. Тиаприд является атипичным нейролептиком. Избирательно блокирует дофаминовые D2-рецепторы мезолимбической и мезокортикальной систем (на D1-рецепторы действует слабо). Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола мозга. При приеме внутрь быстро всасывается, прием пищи уменьшает абсорбцию. Cmax при приеме внутрь достигается через 1 ч, после в/м инъекции в дозе 200 мг - через 30 мин и составляет 2,5 мкг/мл. В крови практически не связывается с белками, слабо связывается с эритроцитами. Быстро (в течение менее 1 ч) распределяется по многим тканям и органам, проходит через гематоэнцефалический барьер. Умеренно подвергается биотрансформации: 70% дозы обнаруживается в моче в неизмененном виде. T1/2 составляет 2,9-3,6 ч. Выводится почками. Применялся в виде монотерапии препаратом Тиапридал в дозе 150 мг в сутки (по ½ т х 3 раза в сутки). Нами была исследована эффективность монотерапии Тиапридалом у тридцати пациентов с диагнозом Гиперкинетическое расстройство поведение (F90.1), установленным в соответствие с критериями МКБ-10, обратившихся за амбулаторной помощью к детскому психиатру. Средний возраст получавших лечение пациентов составил 8 ± 2 года. Распределение по полу: 19 мальчиков и 11 девочек (что соответствует соотношению 3:2). С целью количественной оценки выраженности симптомов и влияния на них терапии была выбрана шкала Ахенбаха, как достаточно точный и несложный для применения в практической работе оценочный инструмент [2]. Родители или законные представители пациентов заполняли опросник в первый день наблюдения (до начала терапии) и после шестидесятидневного курса терапии Тиапридалом (61й день). Для оценки выраженности симптомов использовался общий показатель проблем (Total) шкалы Ахенбаха. Полученные результаты и их обсуждение. Средние показатели значений общего показателя проблем (Total) по шкале Ахенбаха до начала лечения представлены в таблице 1. Таблица 1. Средние показатели значений общего показателя проблем (Total) по шкале Ахенбаха до начала лечения. Мальчики Девочки Общий Общий показатель проблем (Total) шкалы Ахенбаха 95,23 93,93 94,58 Приведенные в таблице значения указывают на высокий уровень общего показателя проблем шкалы Ахенбаха. Причём, половые различия оказались недостоверными, t=0.383 (уровень значимости p<0.05). Всем пациентам был назначен в качестве монотерапии нейролептик Тиапридал в дозе 0,15 в сутки в 3 приёма (1/2 т х 3 раза в сутки). После шестидесятидневного курса терапии родителям пациентов вновь было предложено заполнить опросник Ахенбаха. Все пациенты достаточно хорошо переносили терапию. Отказов от лечения в связи с возникшими побочными эффектами не было. Средние показатели значений общего показателя проблем (Total) по шкале Ахенбаха после 60-ти дней лечения Тиапридалом составили 54,02. Таким образом достигнуто снижение показателей значений общего показателя проблем (Total) по шкале Ахенбаха после 60- ти дней лечения Тиапридалом на 42,89%. При оценке достоверности различий значений общего показателя проблем (Total) шкалы Ахенбаха до и после лечения при помощи критерия Стьюдента выявлена достоверность различий (t=6.14 (p<0.05). Выводы. Показана высокая эффективность монотерапии Тиапридалом в суточной дозировке 0,15 в три приёма у пациентов с гиперкинетическим расстройством поведения. Полученные данные позволяют рекомендовать атипичный нейролептик тиаприд для лечения гиперкинетического расстройства поведения и удетей.