THE AVAILABILITY AND IMPROVING THE QUALITY OF MEDICAL CARE IN THE SISTEM OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE OF THE TULA REGION

Full Text

Введение системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России в 1991 году было вызвано необходимостью организации гарантированного государственного финансирования и формирования системы защиты прав граждан в сфере здравоохранения и создавалось как часть системы социальной защиты населения Российской Федерации. В целях реализации этой социальной задачи потребовалось сконцентрировать финансовые и организационно-методические направления в единых центрах - Федеральном и территориальных фондах ОМС, чтобы огромные государственные средства, поступающие в негосударственные страховые медицинские компании, расходовались целевым образом. Во исполнение Закона Российской Федерации от 28 июня 1991г. № 1499 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Решением малого Совета Тульского областного Совета народных депутатов от 25.05.93 № 4/72 был создан Тульский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС Тульской области) [1, 3]. В том году готовы были работать в ОМС области 13 СМО. О достижениях в обеспечении доступности медицинской помощи и повышении качества медицинской помощи в ходе становления и развития системы ОМС для туляков в этой статье пойдет речь. Очевидный факт, что ведущим фактором доступности является финансирование системы здравоохранения. Система ОМС имеет несколько отличительных от советской распределительной системы принципов финансирования (Рис.1). Во-первых, принцип независимости. Четко определен источник финансирования - налог и страховые взносы на обязательное медицинское страхование. Своевременное и полное исчисление и уплата взносов на ОМС в бюджет фонда позволяют обеспечить равные права граждан в получении медицинской и лекарственной помощи. Второе - это обязательность страхования. Застраховано все население страны. Пластиковая карточка полиса ОМС, впервые в стране внедренная по инициативе ТФОМС Тульской области, дала населению чувство сопричастности к новациям развития медицины и гарантированности медицинской помощи. Рис.1. Принципы финансирования в системе ОМС Внедрение новых механизмов финансирования ОМС призвано упорядочить организацию медицинской помощи в пределах установленного гарантированного финансового обеспечения и удовлетворения потребности населения по разным видам (на амбулаторном и стационарном уровнях). Это дало возможность объективного рейтингования медицинских работников и больниц по принципу «пациент голосует ногами, и деньги следуют за пациентом». Система ОМС позволила обеспечить третий принцип - прозрачность движения финансовых потоков для планирования затрат на медпомощь и формирование достоверной отчетности о расходах, включая персонифицированные данные по каждому обратившемуся за медпомощью. Это дает оперативные данные для коллегиального решения по выравниванию финансирования отдельных больниц. Обеспечена обработка массивов персонифицированных данных и формирование отчетов как для стороны-плательщика (СМО, ТФОМС, органов управления здравоохранением), так и для застрахованного гражданина (справка о стоимости медпомощи, результаты экспертных проверок, сведения в личный кабинет и пр.). Программа государственных гарантий понятно регламентирует условия оказания различных видов медицинской помощи - это и есть принцип целенаправленности ОМС [6]. Финансирование территориальной программы ОМС за счет средств ОМС за 18 лет увеличилось в 21 раз (Рис.2). Ясно, что если перенести это в понятие доступности, то доступность действительно увеличилась, можно сказать, в десятки раз, особенно это после принятия новой редакции закона об обязательном медицинском страховании, когда вышеперечисленные принципы были введены в действие. Рис.2. Динамика финансирования территориальной программы ОМС за счет средств ОМС Справедливость распределения гарантированных средств между медицинскими организациями, в которых пациент должен получить своевременную и качественную медицинскую помощь зависит от уровня самой больницы и тех конкретных медицинских услуг, которые могут оказать медики. Чем выше уровень, тем больше требуется затрат на расходники и оплату персонала. Введение финансово обоснованных клинико-статистических групп и комплексных законченных случаев лечения обеспечивают принцип исключения коррупционной составляющей в расчетах между медицинской и страховой медицинской организациями. Что касается упрека, что система ОМС не покрывает все расходы, можно ответить, что ни один существующий способ финансирования медицинской помощи, ни частное здравоохранение, ни добровольное медицинское страхование, ни ностальгическое наше бюджетно-сметное финансирование не имеет такого широкого арсенала принципов, которое имеет ОМС. И если допустить такую невероятную мысль о возвращении к бюджетному финансированию, денег у нас не стало бы больше. Мы живем на те средства, которые есть у нас в государстве. Жизнедеятельность, эффективность и устойчивость любой системы зависит от того, насколько в ней есть силы, которые противодействуют разрушительным факторам. Система ОМС одна из таких здоровых сил, которая с введением вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи помогает функционировать нашему здравоохранению. Создание реальных механизмов по защите прав граждан при взаимодействии с системой здравоохранения дает возможность преодоления корпоративности закрытого медицинского сообщества при оценке результатов контроля условий, сроков, качества оказанной медицинской помощи. Возможность независимой экспертной (вплоть до анонимности эксперта) оценки действий медперсонала одной медорганизации специалистами другой. Доведение до сведения застрахованного лица, не обладающего медицинскими познаниями, сути выполненной медицинской помощи и причинно-следственных связей между действиями медработника и результатом лечения. Создан персонифицированный регистр подготовленных экспертов- специалистов разных профиля для независимой оценки качества медпомощи, используемых в том числе и в разных субъектах РФ. Выполняется до 250 тысяч экспертиз ежегодно, особое внимание уделяется тематическим и целевым поводам, направленным на снижение смертности от управляемых причин (Рис. 3). Рис.3. Количество экспертиз КМП и сумма финансовых санкций к МО Тульской области Значительно изменился спектр медицинских ошибок, выявляемых экспертами, вдвое сократились ошибки оформления документации и возросло выявление ошибок лечебного процесса (Рис. 4). В Тульской области создана система Контакт-центров и "горячих линий", введен институт страховых представителей для прямого контакта с застрахованными. Контакт-центр в сфере ОМС ТФОМС Тульской области организован в соответствии с приказом ФОМС от 24.12.2015г. № 271, входит в состав Контакт-центра при Правительстве Тульской области, каждая страховая компания (на сегодня в области работают филиалы двух крупных федеральных СМО - Тульский филиал ООО"АльфаСтрахование-ОМС" и Филиал ООО "РГС-Медицина") имеет свои Call-центры, "горячая линия" стала горячей обратной связью между лечебным учреждением и пациентами (Рис.5) [5]. Рис.4. Результаты взаимодействия субъектов ОМС по улучшению качества медицинской помощи Рис. 5. Организация работы Контакт-центра и страховых представителей в сфере ОМС Тульской области При проведении анализа результатов внедрения Контакт-центра за полугодие 2017 года по сравнению с первым полугодием 2016 года, когда еще не было этого института, отмечен существенный рост почти вдвое жалоб на платность и на качество медицинских услуг. Это значит, что открылась плотина, есть канал, по которому можно получить обратную связь от наших пациентов и принять меры по улучшению качества медицинской помощи. Новое слово в ОМС - институт страховых представителей, внедряемый в регионе в соответствии с приказом ФОМС от 11.05.2016г. №88 [6]. Это возможность участия застрахованного в процессе оказания ему медицинской помощи посредством обращения к страховым представителям и экспертам страховой медицинской компании и ТФОМС - формирование службы «медицинских адвокатов» в широком понимании (от записи на прием до представления интересов застрахованного в суде). Это информационное сопровождение гражданина на всех этапах оказания помощи, даже при диспансеризации. Каждого включенного в план диспансеризации взрослого населения страховые медицинские организации Тулы оповестили по телефону или письмами. За полтора года внедрения института страховых представителей в Туле на три четверти изменился спектр обращений с простой процедуры замены полиса на требования оценить качество оказанной медпомощи (Рис.6). Рис.6. Результат перехода на работу Контакт-центра в сфере ОМС с июня 2016 года ТФОМС и СМО вместе со здравоохранением Тульской области прошли путь внедрения и тиражирования пилотного проекта «Бережливой поликлиники» и получили положительные отзывы населения. Это было продемонстрировано в ходе недавнего визита в Тулу большой группы представителей министерства здравоохранения РФ во главе с министром В.Скворцовой и председателем ФОМС Н.Стадченко (рис. 7). Рис. 7. Представители министерства здравоохранения РФ во главе с В.Скворцовой, председатель ФОМС Н.Стадченко и губернатор Тульской области А.Дюмин в ГУЗ «Детская инфекционная больница №2 г. Тулы» Богатый материал объективных данных, собираемых участниками ОМС (СМО, ТФОМС, органами управления здравоохранения) в течение двадцати пяти лет, представляет собой основу для принятия решений не только для отдельно взятой медицинской организации, и даже не для субъекта РФ, а может послужить разделом для доклада главы государства о состоянии качества медицинской помощи и эффективности мер социальной защиты населения страны в целом. Особую роль в улучшении доступности и качества играют информационные технологии. Оперативно «с колес» внедряются унифицированные автоматизированные системы учета всех оказанных видов помощи и достоверной отчетности. Сейчас идет интеграция медицинских информационных систем со сложившейся информатизацией ОМС. Внедрение автоматизации процессов ОМС обеспечивает прозрачность движения средств, формирование персонифицированных счетов за оказанную помощь по каждой услуге, сбор достоверной статистической и финансовой отчетности для всех участников (Рис.8). Рис.8. Прозрачность финансовых потоков в здравоохранении, формирование достоверной отчетности, персонифицированные данные Путь пациента можно увидеть практически на всех этапах оказания медицинской помощи. В Туле внедряется информационное сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медпомощи - от получения им направления на госпитализацию до выписки, а также при прохождении диспансерных и профилактических осмотров взрослых и детей. Приводит ли сегодняшняя система обязательного медицинского страхования к улучшению качества и доступности медицинской помощи? Да, приводит. Все факты перечислены может быть тезисно, над проблемами системы ОМСпродолжается работа, но, как известно, чем систему чаще встряхивают, тем она более жизнеустойчива. Поэтому каждый из нас должен выполнять свою работу, а все это пойдет на благо застрахованным людям.

About the authors

Boris N Fedorchenko

Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Tula region

Email: general@omstula.ru

References