DEFINITION OF NAPRAVLENY DIFFERENTSIATSII OPLATY KLINIKO-STATISTICHESKIKH GROUP IN THE MEDICAL ORGANIZATIONS ON BASE IS VOLUME - FINANCIAL MODEL

Full Text

В силу объективных причин - демографических, социальных, кадровых и т.д. - на любой территории создается определенная, конечно нуждающаяся в постоянном совершенствовании, система медицинских организаций, способных оказать медицинскую помощь больным с разной степенью тяжести заболеваний, ориентированной на с одной стороны максимальную доступность медицинской помощи, особенно в сельской местности: районные и межрайонные, и специализированные, способные оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь единые для города, области центры оказания отдельных видов и профилей медицинской помощи. Финансирование медицинских организаций должно осуществляться с учетом этих факторов, т.е. учитывать объективные особенности структуры их затрат.[1] При этом результативность лечения больного не должна, по меньшей мере, снижаться. Снижение качества оказанной медицинской помощи не допустимо, оно должно, по крайней мере, соответствовать установленным критериям.[8] В соответствии с «Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования» (далее - Инструкция), разработанной в целях обеспечения единого для всех регионов подхода к внедрению «Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (далее - Рекомендации), направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 года Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 13572/26-2/и критерии классификации разделены на основные: диагноз (код по МКБ 10) и хирургическая операция и/или другой применяемый специальный метод лечения, сложная медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 года № 804н) (далее - Номенклатура) и дополнительные: возрастная категория пациента; сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10); пол; длительность лечения.[2] Также величина оплаты должна, в соответствии с Методическими рекомендациями, зависеть от уровня медицинской организации. [4] На территории всех субъектов РФ создается трехуровневая система оказания медицинской помощи. Структура здравоохранения большинства краев и областей обычно включает районные, межрайонные, городские, областные центры оказания отдельных видов и профилей медицинской помощи. [6] Каждая из медицинских организаций выполняет присущую ей роль в общей системе здравоохранения территории. Действующие на первом или втором уровне способствуют повышению доступности медицинской помощи, обеспечивая неотложную помощь при легких и среднетяжелых состояниях госпитализированных, что в особенности важно для сельской местности, на третьем обеспечивается выполнение необходимых для региона объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи при тяжелых состояниях больных. Многие из таких медицинских организаций, в силу обслуживаемого контингента, территориальной дислокации, лицензированных профилей оказываемой медицинской помощи и т.п., не имеют возможности пользоваться такими источниками финансирования, как сдача в аренду избыточной площади, установление договорных отношений с предприятиями, оказание (в значимом объеме) платных услуг, получение спонсорской помощи. С другой стороны, при оплате медицинских услуг за законченный случай лечения по установленным на территории тарифам у медицинской организации может возникнуть перерасход средств на лечение по сравнению с полученной оплатой. Затраты на госпитализацию, относятся ли они к прямым (переменным) или косвенным (условно-постоянным), сверх финансирования, полученного по тарифам возмещению не подлежат. Разрешение данного противоречия может побудить медицинскую организацию, при условии, что затраты по разным профильным отделениям по разному соотносятся с получаемыми доходами, к перераспределению госпитализируемых между «убыточными» и «прибыльными» профилями, то есть к корректировки задания по субъективным причинам. Также, недостаток средств может привести к снижению качества оказываемых медицинских услуг. [8] Проводившийся в рамках Zdrav/Reform в Томской областной клинической больнице анализ затрат по центрам ответственности за затраты (ЦОЗ) показал высокую степень их зависимости от индивидуальных, объективно существующих особенностей медицинской организации. [7] Аналогичные результаты получены при анализе хозяйственной деятельности медицинских организаций, проводимым контрольно-ревизионным отделом ТФОМС Воронежской области. Кроме того, медицинские организации, кроме большинства имеющих статус федеральных, не в полной мере являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, так как их деятельность чрезмерно регламентирована. [3] Проблема учета объективных различий в условиях функционирования медицинских организаций характерна для многих субъектов РФ. При изучении в процессе проведения взаиморасчетов региональной практики установления коэффициентов к тарифам видно, что на многих территориях прослеживается тенденция к учету индивидуальных существенных особенностей медицинских организаций. В наименьшей степени это касается коэффициента затратоемкости, дифференциализация которого имеет другую природу: установление более тесной взаимосвязи с тяжестью заболевания и вытекающему из нее во многих случаях росту расходов на лечение. Финансирование медицинских организаций должно осуществляться с учетом этих факторов, т.е. учитывая объективные особенности структуры затрат различных медицинских организаций, особенно по косвенным или условно-постоянным расходам. Рассмотрение зависимости получаемых в системе обязательного медицинского страхования доходов медицинской организации и их связи с применяемыми коэффициентами показывает возможность установления алгоритма зависимости определения поправочных коэффициентов от необходимой для успешного функционирования почти каждой медицинской организации величиной получаемого финансирования. Следовательно, в пределах соблюдения доступности медицинской помощи в плановых объемах, доводимые до таких медицинских организаций задания по выполнению территориальной программы госгарантий должны обеспечивать для них хотя бы простое воспроизводство мощностей и ресурсов для выполнения этих заданий. В соответствии с Рекомендациями расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ или КПГ - заболеваний осуществляется на основе следующих параметров: 1. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ (базовая ставка (БС); 2. Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг/кпг); 3. Коэффициент дифференциации (КД), при наличии; 4. Поправочные коэффициенты: a. управленческий коэффициент (КУ); b. коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУС мо); c. коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП). Другие коэффициенты при расчете тарифов не могут быть использованы. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного во все КСГ, является постоянной величиной для всех заболеваний, входящих во все КСГ. Коэффициенты относительной затратоемкости строго задаются для каждой группы заболеваний включаемых в данную КСГ, как установленные справочниками федерального уровня. Допускается дифференциация заболеваний, входящих в конкретную КСГ на подгруппы. При этом средневзвешенная величина коэффициента затратоемкости по всем подгруппам, ранее составлявшим исходную основную группу, должна сохраняться. Коэффициенты дифференциации жестко заданы соответствующим постановлением Правительства РФ. Коэффициенты уровня оказания стационарной медицинской помощи воздействуют на величину оплаты всех без исключения КСГ данной медицинской организации. Следовательно, для целей обеспечения необходимого и достаточного финансирования медицинских организаций за счет средств ОМС могут быть использованы коэффициенты уровня, управленческие коэффициенты и/или коэффициент сложности лечения пациента, как связанные с уточнением стоимости медицинских услуг, в большей степени отражающей сложность лечения пациента в зависимости от тяжести его состояния. Наиболее интенсивно, как видно из приложения к Тарифному соглашению, КСЛП применялся в 2017 году в Московской области (Таблица 1). [5] Таблица 1 Коэффициенты сложности лечения пациентов, применяемые при расчете стоимости случая заболевания, включенного в КСГ (круглосуточный стационар) в Московской области № Случаи, для которых установлен коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП) Значение КСЛП 1 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом: госпитализация детей до 1 года (на дату поступления в стационар)* 1,1 2 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом: госпитализация детей от 1 года до 4 лет (на дату поступления в стационар) 1,1 3 Необходимость предоставления спального места и питания законному представителю детей до 4 лет (на дату поступления в стационар) 1,05 4 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом: лица 75 лет и старше (на дату поступления в стационар) 1,07 5 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом: 70 лет и старше (на дату поступления в стационар) для следующих КСГ: № 21 "Болезни поджелудочной железы"; № 70 "Нарушения ритма и проводимости (уровень 1)"; № 83 "Расстройства перефирической нервной системы"; № 92 "Другие цереброваскулярные болезни"; № 166 "Болезни глаза"; № 182 "Флебит и тромбофлебит, варикозное расширение вен нижних конечностей"; № 184 "Болезни артерий, артериол и капилляров"; № 200 "Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 1)"; № 253 "Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей". Применяется к КСГ в случае, если доля пациентов указанного возраста в медицинской организации для данной КСГ в отчетном периоде составляет 70% и более. 1,45 6 Случаи лечения по КСГ № 220 "Политравма" 1,8 Таблица 1 (продолжение) № Случаи, для которых установлен коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП) Значение КСЛП 7 Использование роботизированных комплексов при диагнозах МКБ 10: I693 Последствия инфаркта мозга; I698 Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней; T905 Последствие внутричерепной травмы; T908 Последствие др. уточенные травм головы; T913 Последствие травмы спинного мозга; T911 Последствие перелома позвоночника; I690 Последствия субарахноидального кровоизлияния; I691 Последствия внутричерепного кровоизлияния с учетом требований к учету данной услуги в соответствии с п. 4.1.4. Приложения № 19 Тарифного соглашения. 1,8 8 Случаи оказания медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения с учетом следующих критериев: - диагноз МКБ 10 в соответствии со стандартами специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) и нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденными приказами МЗ РФ, соответственно, от 01.07.2015 № 404ан и от 01.07.2015 № 405ан и стандартами специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях и при инфаркте мозга, утвержденными приказами МЗ РФ, соответственно, от 01.07.2015 №395ан и от 29.12.2012 № 1740н; группы КСГ, перечни диагнозов по МКБ-10 и коды услуг приведены в примечании **. 1,8 9 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом - госпитализация детей от 4 до 17 лет включительно (на дату поступления в стационар): для случаев с диагнозом H90.3 «Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя» по КСГ 152 «Другие болезни уха»; случаев применения услуг В05.028.001 «Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха» за исключением диагнозов Н90.0, Н90.3, Н90.4, Н90.6, Н90.7 (КСГ № 311); В05.046.001 «Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом» за исключением диагноза Н90.3 (КСГ № 312); В05.023.002.001 «Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы» (КСГ№ 314). 1,1 10 Необходимость предоставления спального места и питания законному представителю ребенка после достижения им возраста 4 лет при наличии медицинских показаний 1,05 11 Сложность лечения пациента, связанная с возрастом: (от 0 до 17 лет включительно) : для случаев применения услуги В05.028.001 "Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" с диагнозом Н90.0, Н90.3, Н90.4, Н90.6, Н90.7 по КСГ №311; для случаев лечения с диагнозом Н90.3 «Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя» и услуги В05.046.001 «Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом» по КСГ №312; для случаия применения услуги В 05.057.008 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию кохлеарной имплантации, включая замену речевого процессора" с диагнозом Н 90.3 "Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя" по КСГ №159 "Замена речевого процессора"; КСЛП №1 и №2 в этих случаях не применяются. 1,4 <*> Не применяется к случаям лечения по КСГ, относящихся к профилю «Неонатология» Допускаемая возможность применения КСЛП в случаях, не прописанных в Инструкции и установленных в территориальных Тарифных соглашениях, используется, кроме Московской области, ограниченным числом регионов. В большинстве субъектов РФ КСЛП применяется в случаях: госпитализации детей до 1 года (на дату поступления в стационар) и от 1 до 4 лет; предоставления гостиничных услуг законному представителю детей до 4 лет (на дату поступления в стационар); госпитализации лиц 75 лет и старше (на дату поступления в стационар); сверхдлительных сроков госпитализации. Такое положение объясняется, в том числе тем, что Инструкцией к применению КСЛП, по сравнению с другими поправочными коэффициентами, предъявляются наиболее жесткие требования. Рассмотрим один из подходов к построению модели зависимости финансирования медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования от объемов оказанных медицинских услуг определенного профиля, или матрицы оплаты медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях субъекта РФ. Согласно Рекомендациям управленческий коэффициент (УК), коэффициенты уровне (подуровней) (КУС) и коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) могут устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации. Для этих трех коэффициентов, имеющих одну природу в качестве поправочных, Рекомендациями и Инструкцией предусмотрена возможность более гибкого использования, особенно для КУС и УК, причем субъектам РФ рекомендуется определять три основных аспекта (ограничения): Группы, к которым не применяется КУС. Как правило, это могут быть группы, медицинская помощь по которым оказываются преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, паховая грыжа). Иначе, для всех КСГ с номерами s є Š, где Š - множество КСГ, отвечающих данному условию, КУС ≡ 1. Группы, к которым не применяются понижающие УК. Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе в значительной степени, влияющие на снижение смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы. Иначе, для всех КСГ с номерами g є Ǧ, где Ǧ - множество КСГ, отвечающих данному условию, КУС ≥ 1. Группы, к которым не применяются повышающие УК. Это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено, при соответствующем развитии использования альтернативных технологий, с применением стационар замещающих технологий либо амбулаторно. Иначе, для всех КСГ с номерами u є Ǔ, где Ǔ - множество КСГ с номерами, отвечающими данному условию, КУС ≤ 1. [2, 4] Для всех трех коэффициентов, с принятыми ограничениями, можно установить связь с уровнем фактических затрат на оказание медицинской помощи пациентам в медицинской организации. Следовательно, они могут быть использованы в качестве инструмента дифференциации оплаты медицинских услуг в зависимости от разницы затрат труда медперсонала и затрат медикаментов и перевязочных средств при лечении однородных случаев. Служить инструментом углубленной дифференциации стоимости единицы медицинской помощи, с целью приближения в большей степени к оптимальной оплате затрат, производимых в процесса лечения пациента в конкретной медицинской организации. Примем следующие обозначения: B (или БС) - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) N - общее число пролеченных пациентов (планируемых госпитализаций) N = ∑nij , где nij - общее число планируемых госпитализации по j - ой КСГ для i - ой медицинской организации, 1 ≤ j ≤ m, 1 ≤ i ≤ r, m - общее число КСГ, r - общее число медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь, kслj (или КСЛПj) - коэффициент сложности лечения пациента для некоторой совокупности пациентов j - ой КСГ, в процессе планирования 1 ≤ kслj ≤ 1,8, kуnрj (или КУj) - управленческий коэффициент для j - ой КСГ, 1 ≤ kупрj ≤ 1,5, kурi (или КУСi) - коэффициент уровня оказания стационарной помощи в i - ой медицинской организации, 1 ≤ kурi ≤ 1,5, при j =s kурi ≡ 1, при j = g kурi ≥ 1, при j = u kурi ≤ 1, kзj (или КЗj) - коэффициент относительной затратоемкости по определенной (j - ой) КСГ/, kдi (или КДi) - индекс i-ой медицинской организации применяется в связи с тем, что многие субъекты РФ имеют территории значительно отличающиеся по климатически условиям. Так в Архангельской области многие медицинские организации работают в условиях Крайнего Севера. В Красноярском крае коэффициент дифференциации меняется от 1.18 для г. Канска и г. Шарипово, равен 5,56 для Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района и достигает 6,86 для Эвенкийского муниципального района. [6] Суммируя произведения объемов запланированных для каждой медицинской организации медицинских услуг по каждой КСГ на базовую ставку и все коэффициенты, соответствующие конкретной КСГ, объемы по которой запланированы для данной медицинской организации и на утвержденные для этой медицинской организации коэффициенты получим сумму финансирования всех медицинских организаций в программе обязательного медицинского страхования территории (1): Правая часть этого уравнения, при выполнении вышеуказанных ограничений для левой части, есть ни что иное, как определяемая в процессе планирования сумма общего финансирования стационарной помощи по программе обязательного медицинского страхования (2): где ФО - базовое финансирование, направляемое на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в соответствии с установленными для него объемами медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации; ФПерij - доход, планируемый для i - ой медицинской организации при оказании медицинской помощи по j - ой КСГ по переменным расходам. ФПостi - доход, планируемый для i - ой медицинской организации при оказании медицинской помощи в соответствии с заданием. Действительно, в значительной степени влияние на дифференциацию тарифов КСГ оказывают текущие расходы. Методическими рекомендациями определено, что «с учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории и т.д.), основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н в составе Правил обязательного медицинского страхования, в каждом уровне оказания медицинской помощи могут быть выделены подуровни, включающие не менее двух стационаров, с установлением в тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента». При этом, для определенных подуровней на основании выполненных расчетов в соответствии с Методическими рекомендациями могут быть установлены коэффициенты, превышающие значение 1,5. [4] При включении в состав тарифов всех расходов медицинского учреждения, полный тариф на стационарные услуги определяется следующим образом: Тпij = Тбазij + Ткi, где Тпij - полный тариф на медицинские услуги стационара конкретной медицинской организации; Тбазij - прямые расходы на госпитализацию; Ткi - тариф на текущие расходы при лечении данного больного в i-ой медицинской организации, входящей в определенную подгруппу. Число групп заранее не оговорено и зависит от выбранного критерия однородности. В качестве критерия принимается следующее: максимальные отклонения параметра группировки от средних значений по группе не должно превышать предельно допустимой величины (например, 5-10%). Критерии разбиения стационаров по группам могут быть уточнены экспертным путем. Выделение на стадии планирования и расчета тарифов в структуре тарифов блоков затрат - текущих расходов (или общехозяйственных, косвенных, накладных) и прямых медицинских позволяет с максимально возможной степенью точности учитывать в общей суммарной величине тарифов специфическую неоднородность ее различных составных частей, т.е. учитывать, что объекты формирования составных частей тарифов (стационар, отделение, пациент), неодинаково соотносятся с группировкой заболеваний. В то же время, как уже прописано ранее, следует создать для медицинских организаций возможность для получения финансирования, необходимого и достаточного для исполнения переданной им части территориальной программы ОМС. Тогда представляет собой полное прогнозируемое финансовое обеспечение стационара (стационарного подразделения медицинской организации) при выполнении утвержденного задания, которое одновременно можно рассматривать как финансирование, необходимое для создания условий, требующихся для оказания стационарной медицинской помощи по КСГ, относящимся к определенным медицинскому профилю, в i - ой медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь; ФПостi - доход планируемый для i - ой медицинской организации при оказании медицинской помощи в соответствии с заданием на компенсацию постоянных расходов. Исходя из природы постоянных расходов, варьирование планируемого финансирования по ним можно осуществлять применением соответствующих коэффициентов уровня стационаров. Тогда два других поправочных коэффициента в основном воздействуют на переменные расходы, что обосновывает ограничения по их применению. Подчеркнем, что каждой КСГ и каждой медицинской организации должна соответствовать одна величина каждого применяемого к ним коэффициента (не считая случайных совпадений). В процессе планирования объемов работы для медицинских организаций по выполнению программы обязательного медицинского страхования должно учитываться следующее не очевидное условие - каждая медицинская организация, как исполнитель заданных в рамках программы госгарантий объемов медицинских услуг, должна быть способна заработать на свое содержание определенные средства, величина которых должна обеспечивать качественное оказание установленных для нее объемов медицинской помощи. На необходимость выполнения этого условия, как и на способ его достижения, указывается в Рекомендациях. Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%, необходимо проведение анализа структуры госпитализации, что, впрочем, возможно для населенных пунктов с несколькими медицинскими организациями, и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализаций, в том числе самостоятельное утверждение на территории субъекта Российской Федерации управленческого коэффициента, коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи и выделение подгрупп в структуре КСГ. [4] Как показывает опыт применения коэффициентов уровня (подуровня) субъектами РФ, варьирование величины коэффициентов подуровней при сохранении общей в целом для уровня величины коэффициента, осуществляется в довольно широких пределах. Действительно, порядок финансового обеспечения деятельности любой медицинской организации затрагивает все аспекты его нормального функционирования, начиная от поддержания в рабочем состоянии установленного коечного фонда, обеспечения занятости работников и повышение их квалификации с целью внедрения и развития новых, современных технологий, своевременной выплаты заработной платы, других сторон деятельности медицинских организаций, вплоть до очистки проезда к приемному отделению от снега. Очень важно, чтобы прогнозируемое финансовое обеспечение медицинской организации учитывало его потребности, потребности пациентов, возможности финансирующей стороны комплексно, в неразрывном единстве. Финансирование должно быть неразрывно связано с обеспечением качественного и эффективного выполнения планируемой медицинской организации в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования доли медицинских услуг. Для наглядности построим модель спроса-предложения для медицинской организации (или подразделения), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях. Пересечение кривых совокупного спроса и совокупного предложения дает точку общего экономического равновесия (Е). В общем случае это означает, что экономика находится в краткосрочном равновесии, при котором уровень цен на конечную продукцию и реальный продукт (услуги) устанавливаются на основе совокупного спроса и совокупного предложения. В действующей системе финансирования медицинских организаций тарифы имеют вполне определенную величину и объемы госпитализаций (законченных случаев лечения) жестко определены. В связи с этим ни спрос ни предложение не могут отклониться от точки Е. То есть, равновесное состояние (обеспеченное финансированием только заданное равенство спроса и предложения) из краткосрочного переходит в «постоянное». Таким образом, имеем, с очень большой вероятностью, не краткосрочное, но постоянное равновесие, которое, как известно, сопровождается минимизацией процессов саморегулирования. Следовательно, большинство медицинских организаций в рамках выполнения утвержденного для них заказа по обеспечению выполнения установленных им объемов в системе обязательного медицинского страхования находятся в весьма жестких рамках. Многие из них практически не имеют других источников финансирования. Как было показано выше, величина дохода, получаемого медицинской организацией как сумма стоимостей законченных случаев лечения, определяется уравнением (1). где ФО - базовое финансирование, направляемое на оплату медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в соответствии с установленными для него объемами медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. Исходная информация об прогнозируемых объемах медицинской помощи в разрезе профилей для каждой медицинской устанавливаются при разработке и доведения до них заданий по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из приведенных уравнений можно методом итеративных приближений получить значения поправочных коэффициентов, наиболее соответствующих условиям функционирования медицинских организаций в региональном здравоохранении. В соответствии с Рекомендациями для включения в оплату текущих затрат, в каждом уровне оказания медицинской помощи могут быть выделены подуровни, включающие не менее двух стационаров, с установлением в тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента. Исходя из требования Рекомендаций можем записать: (kурi+ kтек1i)=(kурi + kтекij)=( kурi + kтекim) =const. Данная постоянная величина есть ни что иное, как общий для всех расходов коэффициент уровня. Присвоим ему обозначение kуробщi и подставим в преобразованное уравнение (3). Получим уравнение (5): Получаем формулу определения расчетных коэффициентов уровней по всем расходам для всех медицинских организаций. Затем, исходя из рассчитанных величин этих коэффициентов, разбиваем медицинские организации на подуровни. Количество подуровней (утверждаемых коэффициентов уровней по всем расходам) зависит от выбранного критерия однородности, например, максимальное отклонение величины коэффициента от среднего по подгруппе. Рассмотренная экономико-математическая модель позволяет, используя имеющуюся в Территориальных фондах ОМС информацию, более глубоко дифференцировать оплату медицинской помощи в зависимости от реальных затрат труда медицинского персонала, других прямых и косвенных затрат на лечение конкретного пациента. Предлагается расширить ареал применения коэффициента сложности лечения пациента, включив в круг его использования коррекцию поправочного коэффициента в зависимости от тяжести заболевания. Либо определить возможность разделения КСГ на подгруппы в зависимости от тяжести состояния больного. В последнем случае возможно поставить в соответствие тяжесть состояния больного и уровень больницы, в которой преимущественно должна оказываться медицинская помощь: при особо тяжелых случаях - в областных клинических больницах и клинических больницах скорой медицинской помощи; при заболеваниях средней тяжести - в межрайонных и городских клинических больницах; при простых случаях - в районных и городских больницах. Поскольку эффективность здравоохранения можно определить через соотношение: затраты к доступности медицинской помощи к показателям здоровья населения, что прямо зависит от фактического финансирования, распределение финансирования должно возможно более полно соответствовать рациональной структуре регионального здравоохранения.

About the authors

Alexander V Danilov

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region

Irina K Halyapina

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region

Konstantin B Moskovchenko

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region

References