ABOUT RESULTS OF EXPERT ACTIVITY IN THE SPHERE OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE IN THE TERRITORY OF THE VORONEZH REGION

Full Text

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется ч.1 ст.41 Конституции РФ, а также ст.18 и 19 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [6]. Средством реализации указанных прав является доступность и качество оказываемой медицинской помощи [2, 5]. Порядок контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приказ определяет правила и процедуру организации и проведения СМО и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (МО) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС [3, 4]. Целями контроля качества в системе ОМС являются: - обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; - защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; - предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; - проверка исполнения СМО и МО обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС; - проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; - оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС [1]. Основной целью контроля является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества и установленного объема, а также повышение медико-экономической и социальной эффективности медицинского обслуживания населения. В ТФОМС ВО уже более 20 лет функционирует отдел защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС. Одним из ведущих направлений его работы является анализ результатов оказания медицинской помощи застрахованным гражданам и контроль за деятельностью СМО [2, 4]. В последние годы большое значение в деятельности фонда уделяется анализу экспертной работы экспертов качества медицинской помощи, оценке ситуации и поиску решения проблем, выявляемых при осуществлении контроля качества оказанной медицинской помощи, прежде всего, по тем приоритетным направлениям, которые определены целевыми значениями критериев доступности и качества медицинской помощи в Постановлении правительства Воронежской области от 28.12.2017 № 1090 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов на территории Воронежской области». Контроль в сфере ОМС при оказании медицинской помощи жителям ВО осуществляют СМО; при оказании медицинской помощи жителям нашего региона вне территории страхования - ТФОМС ВО (рис.1). В целях защиты прав граждан в сфере ОМС в 2017 году ТФОМС ВО и СМО был проведен контроль соблюдения условий, объемов и качества медицинской помощи посредством медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). При проведении МЭК было отклонено от оплаты 0,02% счетов, что соответствует 0,01% от суммы предъявленных к оплате счетов (или 1,2% от суммы, не подлежавшей оплате МО в результате предъявления санкций за нарушения по всем видам контроля). Рис.1. Экспертная деятельность в сфере ОМС По структуре все нарушения по отклоненным от оплаты счетам связаны с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи - 96% от общего количества отклоненных от оплаты счетов (увеличение в 1,1 раза в сравнении с 2016 годом) и с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС - 4% (увеличение в 1,5 раза в сравнении с 2016 годом). В 2017 году проведено 2,4% МЭЭ (в 2016г. - 2,7%) от числа законченных случаев лечения или 58,1% от общего количества проведенных экспертных мероприятий. В структуре основных нарушений по результатам МЭЭ лидируют дефекты, связанные с оформлением первичной медицинской документации (ПМД) - 46,4%, что на 5,7% больше, чем в 2016году. В их структуре преобладает непредставление ПМД - 48,3%. Доля таких нарушений снизилась в 1,5 раза по сравнению с 2016 годом. Дефекты, связанные с нарушениями при оказании медицинской помощи, составили 37,5%. Среди указанных дефектов преобладают нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и стандартами - 97,6% (рост в 1,2 раза в сравнении с 2016 годом). Доля нарушений, касающихся ограничения доступности, а именно, взимания платы с застрахованных лиц, увеличилась на 0,03% (рис.2). Рис. 2. Выявленные нарушения (структура) и санкции по результатам МЭЭ. Доля ЭКМП составила 1,7% от числа предъявленных к оплате счетов или 41,9% от общего количества экспертных мероприятий. Удельный вес плановых ЭКМП к общему числу экспертиз составил 84,4%, целевых ЭКМП - 15,6% (в 2016 году - 85,1% и 14,9% соответственно). В 2017 году проведено в 1,3 раза экспертиз больше, чем в 2016 году. При этом, удельный вес выявленных нарушений вырос на 6,7%. Важно отметить, что в структуре дефектов преобладают нарушения, связанные с оказанием медицинской помощи. Их доля составила 57,6%. Среди указанных нарушений 95,7% приходится на нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи. На дефекты оформления ПМД приходится - 32,8%. В структуре данного нарушения «лидируют» дефекты оформления и ведения ПМД - 55,8% (рис.3). Рис. 3. Выявленные нарушения (структура) и санкции по результатам ЭКМП. Среди критериев, подлежащих оценке КМП, выделяют дефекты ПМД. Проведенный анализ показал, что ведение ПМД зачастую не соответствует установленным требованиям. Об этом свидетельствуют высокий процент и широкий спектр выявленных дефектов. Когда дефекты ПМД носят несущественный характер (отсутствие подписи, неразборчивый почерк), не возникает препятствий к объективной оценке КМП. В случае, когда дефекты существенны (отсутствует часть сведений в анамнезе, нарушена хронология проведения операции, нет записей врачей-консультантов и др.), проведение полноценной экспертизы КМП становится затруднительной, т.к. утрачивается доказательная база возможного правонарушения, и это влечет за собой сложности в принятии решения о нарушении права пациента. Непредставление ПМД в период проведения экспертных мероприятий равносильно сокрытию официальных документов, совершенному из корыстной или иной заинтересованности. Такие факты обусловлены попыткой МО избежать наказания в виде применения штрафных санкций из-за утраты доказательной базы, а именно, подтверждения факта оказания медицинской помощи. Анализ экспертной деятельности за последние пять лет на территории ВО показал, что в среднем ежегодно в сфере ОМС проводятся экспертные мероприятия по 500 тысячам случаев оказания медицинской помощи. В поле зрения врачей попадает каждый двадцать четвертый случай. При этом доля финансовых санкций (от общей суммы принятых к оплате счетов), примененных к МО по итогам осуществления контроля качества оказанной медицинской помощи, достаточно стабильна и сохраняется в регионе на уровне 0,6-0,8%, что в десятки раз меньше, чем в других субъектах РФ. Считаем, что главная цель всех проводимых экспертных мероприятий в рамках контроля - это выявление и профилактика системных ошибок в деятельности МО, а не карательная мера. Важной и перспективной практикой экспертной деятельности в сфере ОМС на территории ВО становится проведение тематических экспертиз медицинской помощи. В экспертную работу вводятся два новых важнейших аспекта: адресность экспертных действий и профилактика серьезных дефектов медицинской помощи на этапе её оказания и в период подготовки к её оказанию. Важно отметить, что если предыдущие пять-шесть лет работы в условиях нового законодательства об ОМС мы констатировали нарушения прав граждан в сфере здравоохранения, то в предстоящем периоде следует сосредоточиться на создании системы экстренных мероприятий по восстановлению нарушенных прав граждан. С целью выявления, установления характера причин типичных ошибок в лечебно-диагностическом процессе с оценкой их негативного влияния на состояние пациента на территории ВО на постоянной основе проводятся тематические ЭКМП по следующим основным темам: «Выполнение комплекса консервативных мероприятий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата», «Выполнение порядка проведения диспансеризации взрослого населения», «Выполнение профилактики тромбоэмболических осложнений у оперированных больных», «Качество медицинской помощи и соблюдение преемственности у больных пульмонологического профиля», «Качество дородового ведения беременных в условиях круглосуточного стационара», «Обоснованность назначения и проведения гемодиализа», «Оказание медицинской помощи на этапах, предшествующих летальному исходу» и др. В 2017 г. в структуре всех тематических экспертиз почти 16% экспертных мероприятий было проведено в отношении нозологических форм, влияющих на демографические показатели. Дефектными признаны 26,6% случаев. В структуре выявленных дефектов более 93% приходится на нарушения в оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья (рис.4). Рис. 4. Выявленные нарушения (структура) по результатам тематических ЭКМП. Подводя итоги, можно однозначно сделать вывод, что для повышения эффективности деятельности территориальной системы контроля и управления качеством медицинской помощи, достижения целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи представляется целесообразным: - продолжить осуществление тематических экспертиз, прежде всего, в отношении тех нозологических форм, которые оказывают влияние на демографические показатели; - в максимальной степени объединять усилия всех экспертов КМП, в первую очередь экспертов, являющихся главными внештатными специалистами департамента здравоохранения ВО по соответствующей специальности (так называемых главных профильных специалистов) для решения системных задач в области улучшения качества медицинской помощи; - усилить планомерность и целенаправленность деятельности экспертного корпуса на решение не только локальных задач, но и на мероприятиях, направленных на минимизацию системных ошибок и пути достижения стратегических целей; - работа экспертов должна иметь реальный и оперативный «выход» - предлагаемые ими организационные мероприятия должны внедряться в практику деятельности МО.

About the authors

A V Danilov

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region; Voronezh State Medical University

Email: vrn@omsvrn.ru

T B Katashina

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region; Voronezh State Medical University

Email: zpz-ktb@omsvrn.ru

E A Isaenkova

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region

Email: zpz-iea@omsvrn.ru

E S Katashina

The Territorial Foundation of Obligatory Medical Insurance of the Voronezh region; Voronezh State Medical University

Email: zpz-ktb@omsvrn.ru

References